ISSN (impressa): 1414-8145
Volume 9, Número 2, Abr/Jun - 2005
E-mailREVISÃO CRÍTICA
O cuidado de higiene da cabeça e pescoço no cotidiano do cliente com fístula faringocutânea
The hygiene care of the head and neck in the daily of the client with pharyngeal-cutaneous fistula
El cuidado de higiene de la cabeza y cuello en el cotidiano del cliente con fístula faríngeo-cutánea
Elza Maria Santos LimaI; Maria José CoelhoII
IProfessor Adjunto do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto/ UNIRIO. Mestre em Educação/UFRJ. Doutoranda da Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ
Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (DEMC/EEAN/UFRJ). Membro do Núcleo de Pesquisa em Enfermagem Hospitalar do DEMC. Coordenadora do Grupo de Pesquisa "Cuidar/Cuidados de Enfermagem". Pesquisadora / CNPq
RESUMO
Neste trabalho buscou-se fazer uma reflexão sobre a questão da higiene da cabeça e do pescoço do cliente com fístula faringocutânea, sendo esta a comunicação existente entre as estruturas remanescentes da orofaringe e a pele do pescoço, devido à deiscência da sutura da faringe e oferece subsidios para a promoção desses cuidados, estando o cliente hospitalizado ou não. Estabelece comparação entre a finalidade da prática higiênica numa cultura pré-científica e as exigências da higiene corporal nos dias atuais em nosso meio cultural. Descreve as alterações anatomo-fisiopatológicas geradas pela fístula faringocutânea, suas múltiplas implicações no atendimento das necessidades básicas. As condições clinicas desse cliente impõe a necessidade de cuidar/cuidados de enfermagem com tecnologia apropriada, em especial na higiene da cabeça e pescoço, por serem as partes corporais mais envolvidas com a área cirúrgica e socialmente visível. Conclui enfatizando os cuidados sintonizados numa relação transpessoal enfermeira/cliente, desenvolvendo a habilidade psicomotora com adaptações para o autocuidado.
Palavras-chave: Enfermagem. Laringectomia. Cuidado de Enfermagem.
ABSTRACT
In this work we seek to do a reflection about the question the hygiene of the head and of the neck of the client with pharyngeal-cutaneous fistula, where this one is the comunication between the remainning structures of the oropharynx and the skin of the neck, because of the dehiscence of the suture of the pharynx and offers subsidies to the promotion of this kind of care, with or not a hospitalized patient. It is established comparations between the purpose of the hygienics pratical in a culture pre-scientific and the exigencies of the corporeal hygiene nowadays in our culture. It describes the alterations physics-pthology of the anatomy generated by the pharyngeal-cutaneous fistula its many implications in the attedance of the basics needs. The clinical conditions of this client imposes the necessity of the nursing care/take care with the proper technology, specially, in the head and neck hygiene because these ones are parts of the that are more envolved with the surgical area and socialy visible. Conclued emphasizes the syntonize cares in a interpersonal nurse/client relationship, developing the psychomotor hability with adaptations in the self.
Keywords: Nursing. Laringectomy. Nursing care.
RESUMEN
En este trabajo se buscó hacer una reflexión sobre la cuestión de la higiene de la cabeza y del cuello del cliente con fístula faríngeo-cutánea, siendo esta, la comunicación que existe entre las estructuras remanentes de la orofaringe y la piel del cuello, debido a la dehiscencia de la sutura de la faringe y ofrece subsidios para la promoción de esos procedimientos para el cuidado del cliente hospitalizado o en su domicilio. Establece comparación entre la finalidad de la práctica en una cultura precientífica y las exigencias de la higiene corporal en la actualidad, en nuestro medio cultural. Describe las alteraciones anatomo-fisiopatológicas generadas por la fístula faringeo-cutánea, sus múltiples implicancias en la atención de las necesidades básicas. Las condiciones clínicas de ese cliente exige la necesidad de cuidar/cuidados de enfermería con tecnología apropiada, en especial en la higiene de la cabeza y del cuello, por ser las partes corporales más comprometidas con el área quirúrgica y ser una zona socialmente visible. Se concluye enfatizando los cuidados sintonizados en una relación transpersonal enfermera/cliente, desarrollando la habilidad psicomotora con adaptaciones para el autocuidado.
Palabras clave: Enfermería. Laringotomia. Cuidado de Enfermería.
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Na história da higiene corporal desde a Idade Média, Vigarello1 afirma ser inegável a existência de práticas de higiene numa cultura pré-científica. A higiene descrita na sua forma mais antiga considerava apenas as partes visíveis do corpo, ou seja, o rosto e as mãos. Nesse contexto, ser asseado era cuidar das únicas zonas expostas do corpo sujeitas aos olhares de terceiros. Não havia preocupação com as roupas íntimas, sensações vindas da pele ou sentimentos íntimos. As superfícies aparentes do corpo e o olhar do outro determinavam o código quanto à posição social do individuo.
A evolução do conceito de higiene corporal tem visibilidade na história descrita por Vigarello1, passando dos imaginários sobre a água, sobre a pele, a valorização no cotidiano apenas do que é visível; tipos de banhos (ablução, aspersão e imersão) e finalidades; mudanças na utilização da roupa, como, por exemplo, a valorização de rendas, dos tecidos finos, do tecido branco, este passando a significar asseio, sobretudo no século XVII com a valorização das partes ocultas do corpo. A verdadeira mudança ocorre com a introdução do argumento da higiene para a saúde, valorizando o vigor, com o entendimento de que a limpeza liberta e reforça, sendo necessário o emprego da água que revigora e endurece as fibras. Já não basta a mudança de roupas, os testemunhos externos, mas a pele deve ser atingida pela água, incluindo também a caça ao micróbio, traduzindo a importância da higiene invisível. Por fim, descreve no reordenamento urbano do século XIX, a água como um dos fatores mais importante para a concretização do conceito de higiene, sua utilidade concreta e a sua funcionalidade.
A questão da higiene está muito arraigada ao saber e ao fazer da Enfermagem, em especial a hospitalar, que faz da sua promoção um ato de cuidado indispensável ao atendimento das necessidades básicas do ser humano.
A higiene concebida como um tipo de conhecimento ou o exercício de uma prática relativa à manutenção da saúde deve ser entendida como uma necessidade a ser atendida de forma a promover conforto e prevenir doenças2.
A higiene como parte dos cuidados de saúde constitui um dos meios de conservar a saúde, envolvendo regime alimentar, asseio ou limpeza 3, porém, como historicamente descrita, a mesma está diretamente relacionada às condições socioeconômicas e culturais.
Em nossos dias, numa concepção mais abrangente, a higiene constitui o cuidado da mente, do corpo e do ambiente, sendo importante a identificação das necessidades de higiene do cliente em relação aos aspectos citados, de modo a lhe garantir conforto, bem-estar e evitar doenças.
O povo indígena brasileiro já possuía o hábito de banhar se no mar e nos rios, hábito este adotado, no século XIX, por famílias de posses como conduta terapêutica. Também foram incorporados os banhos nas estâncias hidrominerais e termais 4.
Na atualidade, percebemos esta prática de banhar-se bem incorporada no dia-a-dia do povo brasileiro em geral.
O cuidado com o corpo essá relacionado à preocupação com odores corporais, sendo que a eliminação daqueles que são desagradáveis, um dos objetivos a que se propõe ao se efetuar a higiene corporal, além dos já citados, como o de remover sujidades é propiciar bem-estar 2.
Diante disso, é importante saber quais são as práticas higiênicas rotineiras adotadas pelos clientes que estão sob nossos cuidados, para que sejam respeitados os hábitos culturais dos mesmos 5, porém, que seja garantido e realizado o atendimento da necessidade de manutenção da saúde implementando o cuidar/cuidados dinâmicos e contínuos, através da higienização 6.
Uma vez ressaltada a importância da higiene corporal para os indivíduos, de um modo geral, nesta reflexão me proponho a analisar a questão da higiene da cabeça e pescoço no cliente laringectomizado com fístula faringocutânea e oferecer subsidios para a promoção deste procedimento, estando o mesmo hospitalizado ou no seu domicilio.
Conhecer as necessidades do cliente laringectomizado total é situação pouco comum entre as enfermeiras e suas equipes, uma vez que esses clientes são tratados em instituições de oncologia com a especialidade em cirurgia de cabeça e pescoço.
Cuidar de clientes com fístula faringocutânea é experiência vivenciada por enfermeiras e suas equipes que realizam a prática cotidiana do cuidar 7 desses clientes, que sabem prever as conseqüências e possíveis complicações da laringectomia total8, principalmente para os que ministram cuidados quando os mesmos estão no pós-operatório, ainda hospitalizados ou sob acompanhamento ambulatorial. Vale ressaltar que é indispensável que os cuidados precisam ser explicados e ensinados aos familiares dos clientes ou ao seu cuidador 7 por serem eles os que estarão com o cliente no domicilio a partir da alta hospitalar. Também, estarão descobrindo as dificuldades nos cuidados diários com os clientes e deparando-se com intercorrências que causarão impasses, angústias e temores, mas que poderão ser solucionados se forem preparados para tais enfrentamentos.
Por serem detentoras do saber das condições pré e pós-operatórias desse cliente, as enfermeiras especializadas precisam estar aptas para desenvolver o cuidado solidário e relacional, conforme preconiza Watson5 sobre a relação transpessoal do cuidado, influenciada pela consciência de cuidado e intencionalidade do cuidado, para promover a reconstituição do cliente, identificando as necessidades de aprendizagens à nova condição de vida do cliente com fístula faringocutânea, tal como a de higienização da cabeça e pescoço, sendo este um momento de adaptação à nova situação. É, portanto, o momento do cuidado centrado no cliente, a partir da interação com o mesmo, identificando as necessidades observadas e inclusive aquelas percebidas transpondo a barreira do silêncio7 que lhe é imposta por não falar devido à laringectomia e fístula faringocutânea.
Isso implica numa unicidade5 entre o enfermeiro e o cliente, para a superação das dificuldades na higienização, estando o enfermeiro autenticamente presente para as orientações de forma a promover a transcendência desse momento, abrindo para o cuidado, espaço para inúmeras novas possibilidades.
OBSTÁCULOS PARA A HIGIENIZAÇÃO DA CABEÇA E PESCOÇO DO CLIENTE COM FÍSTULA FARINGOCUTÂNEA
Ao ser realizada a laringectomia total, que é indicada em clientes com câncer de laringe, tem que ser considerada a possibilidade do surgimento de complicações8,9, entre estas, a deiscência de sutura acompanhada de fístula.
A fístula faringocutânea é a comunicação existente entre as estruturas remanescentes da orofaringe e a pele do pescoço, ocorrendo esta formação pela deiscência da sutura da faringe remanescente à base da língua (pexia) realizada no ato da cirurgia para a reconstrução do trato alimentar8,9.
Uma vez diagnosticada clinicamente a formação da fístula faringocutânea, o cliente tem a constatação de suas múltiplas limitações no atendimento de suas necessidades, bem como no desempenho de suas atividades dia-a-dia, impondo-lhe o desafio de novas aprendizagens e adaptações para a superação das mesmas10.
Leve-se em conta que o perfil de cliente laringectomizado já o faz vulnerável a uma gama de situações opressoras, tornando a sua situação mais complicada com a formação da fístula faringocutânea10.
Entre as limitações encontradas pelos não poucos clientes que se encontram nesta situação, haja vista a freqüência da formação dessas fístulas mencionadas nos estudos de Sawada et al.8, Brandão et al.11 , Santana et al.12 e Guedes9, podemos destacar: a de respirar através da traqueostomia com abundante secreção traqueo-brônquica; impossibilidade da comunicação oral; não poder se alimentar ou tomar medicamentos via oral; não poder deglutir, até mesmo a saliva; lesão aberta na área onde ocorreu a deiscência na incisão cirúrgica da laringectomia.
Há de se imaginar quão difícil torna-se para o cliente viver com tantas limitações com que se percebe, mesmo que tenha sido oferecido ao mesmo no pré-operatório informações orais sobre a laringectomia a que seria submetido, porém não é aventada, nem deveria ser, a possibilidade dessa complicação - a fístula faringocutânea.
A adoção da conduta de precocidade da alta hospitalar, aspecto atribuído por Aguillar13 como um dos fatores de dificuldade de adaptação pós-cirúrgica no cotidiano domiciliar, propicia aos clientes um tempo de permanência nos hospitais muita das vezes mínimo, em torno de três a cinco dias, o que contribui ainda mais para a insegurança, o medo e o desânimo para realizar as atividades do cotidiano, entre elas, o autocuidado mediante a higienização corporal que, como descrito na história da mesma, é logo visualizada no que se refere à cabeça (cabelos, olhos, nariz, boca, pavilhão auricular e ouvidos) e ao pescoço.
A deiscência da ferida cirúrgica, a salivação excessiva através da fístula e a traqueostomia, também eliminando secreção, impõe a necessidade de cuidar/cuidados de enfermagem dinâmicos e continuos, conforme descritos por Coelho et al.6, que são aqueles desenvolvidos para a prevenção, manutenção e seqüência do cuidar diário, incluindo, entre outros, a higienização para o impedimento de ocorrências que possam agravar a situação do cliente. Deve ser realizada com tecnologia apropriada, para impedir ou combater infecção, evitar ou eliminar odores desagradáveis. A higienização da cabeça e pescoço também deverá ter estas finalidades por serem as partes corporais mais envolvidas com a área cirúrgica afetada e serem socialmente visíveis.
A proximidade da área afetada com a cabeça e o pescoço poderá levar o cliente a ter pânico de lavar a cabeça, a face e o pescoço, procedimentos necessários tanto para a promoção do bem-estar como para a remoção das sujidades depositadas. Sendo a cabeça e o pescoço regiões do corpo freqüentemente visíveis, a remoção de sujidades e a manutenção da aparência de limpeza nessas regiões será uma possibilidade de aceitação social, tal como na concepção da Idade Média, uma vez que existe resistência até mesmo de familiares à convivência com este cliente, devido a sua imagem corporal com mutilações e eliminando secreções7,14.
O ato de abrir um chuveiro e deixar cair a água sobre o cabelo ou o couro cabeludo, a face e o pescoço, uma atividade da vida diária, cujo aprendizado nos acompanha ao longo da vida, na atual condição de mutilação, poderá gerar temor ao cliente diante da possibilidade de penetração da água na área da deiscência e da traqueostomia. Por essa razão, o banho (ablução/aspersão) deverá ser planejado15. Nesse entendimento, vale destacar o que ressalta Watson5 sobre a importância de engajamento em experiências genuínas de ensino-aprendizagem, procurando manter-se dentro do referencial do outro. Sugerir uma melhor posição para o banho de chuveiro procurando receber o jato d'água na região posterior do tórax; se necessário, colocá-lo sentado, de modo que a água seja aspergida sobre a sua cabeça, empregando um chuveirinho que regulará o jato d'água, direcionando-a para as áreas a serem lavadas e de modo a escoar a água pela região dorsal. Para evitar o risco da penetração da água na traqueostomia, poderá ser a mesma protegida por um campo de plástico e toalha na região cervical, garantindo ao mesmo respirar sem dificuldade. Todavia a melhor proteção para evitar o risco da penetração de água é o cliente fazer a proteção da traqueostomia e área de deiscência com a mão, que sentirá de imediato a aproximação da água.
Outra atividade do cuidado diário das pessoas, mas que para este cliente deverá seguir as precauções anteriormente citadas, é o ato matinal de lavar o rosto. Também deverá realizar a proteção da traqueostomia e da região cervical para este procedimento. O cuidado de higiene com os olhos, narinas, boca, orelhas e os ouvidos, evitando o acúmulo de sujidades e a colonização por microorganismos em regiões tão próximas da área afetada, também tem que ser valorizado e sua realização deve ser incentivada para impedir a proliferação de germes e propiciar uma aparência satisfatória.
A higiene oral deverá ser realizada com muita freqüência, com soluções anti-sépticas para que seja evitada a proliferação de fungos e bactérias. Os clientes estão muitas das vezes imunodeprimidos devido à neoplasia maligna, ou pelo efeito da quimioterapia ou radioterapia, o que modifica a relação hospedeiro/parasita, favorecendo maior proliferação de germes na cavidade oral e na região da fístula faringocutânea16.
Guedes et al.7 descrevem ações de enfermagem para este cliente, destacando as específicas para a higienização da cavidade oral, troca da cânula traqueal, limpeza e proteção da traqueostomia, fluidificação das secreções pulmonares e manutenção de acolchoamento entre a cânula e o traqueostoma. Ressalta a importância dessas ações para a independência e elevação da auto-estima do cliente.
O que faz a diferença no cuidar/cuidado da enfermeira e sua equipe para com este cliente é que se estabeleça uma sintonia entre os mesmos, conforme preconiza Watson5, estando enfermeira e sua equipe genuinamente presentes e centrados no momento de cuidado numa relação transpessoal com o mesmo, de forma a captar a necessidade de ajuda, de orientação e meios criativos de higiene, até mesmo inovadores, para a superação dos obstáculos à higienização da cabeça e pescoço. Os profissionais passarão a conviver com freqüência com estes clientes, intervindo nas necessidades apresentadas, orientando e sugerindo soluções.
A aprendizagem de habilidade psicomotora pelo cliente com adaptações para o atendimento de suas necessidades no pós-operatório deveria ser alcançada até a alta hospitalar, entretanto, isso não esteja ocorrendo devido à alta precoce, tendo como conseqüência a dificuldade de adaptação pós-cirúrgica no domicílio13. Diante do exposto, não existe tempo suficiente para aprendizagens das novas condições físicas. Embora o cliente permaneça vinculado ao hospital em regime ambulatorial e compareça ao mesmo com muita freqüência, tanto ele como seus familiares ou cuidador carecem de aprendizagens sobre as reais necessidades pós-cirurgia7,10.
O cuidar/cuidados de enfermagem habilitando o cliente a adaptar-se para o atendimento de suas necessidades se não for realizado, com certeza, ou o cliente se privará da realização de uma higienização satisfatória e necessária, deixando a desejar quanto a: apresentação de odores desagradáveis, aparência descuidada, favorecimento de contaminação da lesão aberta, ou fará o procedimento de higiene de forma inadequada, podendo causar imprevistos que não consiga superar, levando-o a retornar ao hospital, no setor de Emergência com problemas que poderiam ser evitados10.
Também nesta proposta de cuidar/cuidado, deverá ser considerada a questão cultural do cliente, respeitando os seus hábitos e seus direitos, mas interagindo com o mesmo de modo a que, através da relação transpessoal do cuidado5, o faça ter confiança, dissipe os temores, as dúvidas e consiga que o mesmo venha a superar-se em suas limitações.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com esta reflexão sobre a higienização da cabeça e pescoço do cliente com fístula faringocutânea, espera-se que tenha sido comunicada a situação vivenciada por ele, e destacada a indispensável relação transpessoal da enfermeira com o cliente. Também é fundamental reconhecer a importância do conhecimento sensível17, aquele adquirido através das experiências vividas pelos participantes envolvendo as percepções sensoriais, e que é construido na relação enfermeira/cliente com fístula faringocutânea, com vistas a minimizar a dificuldade da higienização da cabeça e pescoço. Com essas disposições para o cuidar/cuidados, é possível que se entenda os fenômenos que permeiam esta situação opressora para este cliente e proceda às ações de enfermagem nas dimensões de ajuda e orientação com cunho terapêutico para o mesmo.
Entendendo este cliente como um ser total que precisa ser amado5, e não rejeitado, valorizado e incentivado diante de suas limitações, ele poderá potencializar5 meios que o ajudarão a desenvolver habilidades psicomotoras e vir a encontrar a sua melhor maneira de realizar a sua higienização da cabeça e pescoço no seu dia-a-dia. Com essa intenção e conduta, poderá o enfermeiro evitar que o cuidado venha a ser negligenciado, revertendo em prejuízos para a saúde e bem-estar do mesmo.
REFERÊNCIAS
1. Vigarello G. O limpo e o sujo: a higiene do corpo desde a idade média. Lisboa(PT): Ed Fragmentos; 1985.
2. Figueiredo NMA, Tonini T, Ferreira MA, Viana LM, Polônio. Cuidados com o corpo: necessidades de higiene, hidratação e nutrição. In: Figueiredo NMA, organizadora. Práticas de enfermagem: fundamentos, conceitos, situações e exercícios. São Caetano do Sul (SP): Difusão Paulista Enfermagem; 2003.
3. Dicionário Brasileiro da Lingua Portuguesa. Rio de Janeiro (RJ): Ed Globo; 1996.
4. Santos Filho LC. História geral da medicina brasileira. São Paulo (SP): EDUSP; 1991.
5. Watson J. Teoria do cuidado humano. Resumo elaborado pela Prof. Dra. Eloíta Neves em 20 de junho de 2003. Disponivel em: http://www2.uchsc.cdu/son/caring/content/wct.asp
6. Coelho MJ. Cuidar/cuidados em enfermagem de emergência: especificidade e aspectos distintivos no cotidiano assistencial [tese de doutorado] Rio de Janeiro (RJ): Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ; 1996.
7. Guedes MTS, Figueiredo NMA, Nascimento MAL, Ghidini Junior R. Transpondo a barreira do silêncio do cliente laringectomizado através das ações de enfermagem. Esc Anna Nery Rev Enferm 2004 dez;8(3):464-69.
8. Sawada NO, Zago MMF, Galvão CM, Ferreira E, Barichello E. Complicações pós-operatórias nas laringectomias totais: um estudo retrospectivo. Rev Bras Cancerol 1998;44(1):35-41.
9. Guedes MTS. Tecnologia de cuidado: intervenção resolutiva de enfermagem ao portador de fístula faringocutânea [dissertação de mestrado] Rio de Janeiro (RJ): Escola de Enfermagem Alfredo Pinto/UNIRIO; 2004.
10. Zago MMF, Casagrande LDR. As necessidades de aprendizagem dos pacientes laringectomizados. Rev Gaúcha Enferm 1992 jul;13(2):17-21.
11. Brandão LG, Pinto FR. Câncer da laringe. In: Araújo Filho VJF, Brandão LG, Ferraz AF. Manual do residente de cirurgia de cabeça e pescoço. São Paulo (SP): Ed Keila &Rosenfeld; 1999.
12. Santana ME, Sawada NO, Sanabe HM, Zago MMF. A complicação da fístula faringocutânea após laringectomia total: uma análise preliminar. Rev Bras Cancerol 2003; 49(4): 239-44.
13. Aguillar OM. A alta do paciente cirúrgico no contexto do sistema de saúde [tese de doutorado]. Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem/USP; 1990.
14. Pedrolo FT, Zago MMF. O enfrentamento dos familiares à imagem corporal alterada do laringectomizado. Rev Bras Cancerol 2002;48(1):49-56.
15. Atkinsons LD, Murray ME. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara; 1989.
16. Otto SE.Oncologia.Rio de Janeiro (RJ): Reichmann & Affonso Ed; 2002.
17. Araújo STC, Sória DAC, Moura VLF, Lima EMS. A semiologia da expressão dos pacientes com feridas cirúrgicas no pós-operatório imediato. Esc Anna Nery Rev Enferm 2004 abr;8(1):53-61.
Recebido em 02/02/2005
Reapresentado em 30/06/2005
Aprovado em 08/07/2005