INTRODUÇÃO

A atenção à saúde da criança compreende o desenvolvimento de ações de prevenção e assistência a agravos com objetivos que, além da redução da mortalidade infantil (MI), apontem para o compromisso de prover qualidade de vida para a criança, por meio de uma assistência integral e de qualidade¹.

Nesse sentido, o Ministério da Saúde (MS) definiu os princípios norteadores do cuidado à saúde da criança, em consonância com as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Estratégia Saúde da Família (ESF), dentre eles, destacanse: o acesso universal, a equidade, o acolhimento, a responsabilização, a assistência integral e resolutiva, a atuação em equipe, as ações de promoção da saúde e a avaliação permanente e sistematizada da assistência prestada².

A Atenção Básica (AB), segundo o MS, deve estabelecer articulação com os diferentes níveis de atenção à saúde que assistam à criança, proporcionando o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD), continuidade da assistência em saúde, garantia da referência e contrarreferência e a participação da família no cuidado².

Apesar dos investimentos em políticas assistenciais voltadas à saúde infantil ao longo das últimas décadas e dos avanços com a implementação do Programa de Saúde da Família, os índices de MI, especialmente o neonatal, no município de Cuiabá-MT, continuam elevados.

Preocupados com a saúde infantil e em busca de melhoria na qualidade da assistência prestada à criança em Cuiabá-MT, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) propôs como metas para o ano de 2009 a redução da MI de 16,5 para menos de 12,3/1.000 nascidos vivos, do componente neonatal de 10,3 para 8,6/1.000 nascidos vivos e a elevação do grau de satisfação do usuário do SUS de 59,4% para 70%³.

Perante essa situação, considera-se que a satisfação do usuário é uma das formas de avaliar a qualidade dos serviços ofertados, uma vez que a partir da percepção do usuário é possível obter informações relacionadas ao atendimento recebido que, potencialmente, podem direcionar as ações de saúde futuras^4-5.

A avaliação dos serviços de saúde, subsidiada pela percepção dos usuários, vem sendo considerada um instrumento significativo do trabalho gerencial, na medida em que possibilita aos gerentes dos serviços repensarem o atendimento oferecido a determinada população e, desse modo, procurar satisfazer as expectativas desses usuários, além de conhecer quais metas e objetivos institucionais estão sendo ou não alcançados e de que maneira esse processo técnico-administrativo pode fornecer subsídios para uma tomada de decisão⁵. A satisfação do usuário e os indicadores de saúde, sejam positivos ou negativos, fornecem informações necessárias para acompanhar os progressos e redimensionar as atividades dos serviços⁴.

Diante do exposto, a satisfação dos usuários do SUS, especialmente de mães e/ou responsáveis por crianças menores de um ano, atendidos pela rede básica de saúde, fornece o escopo a ser desenvolvido neste artigo.

Considerando que a assistência de qualidade contribui, decisivamente, para o CD saudáveis no primeiro ano de vida e que os estudos avaliativos são escassos em nossa realidade, este trabalho tem um papel importante ao propor uma avaliação da atenção à saúde prestada à criança nesse município, e poderá oferecer subsídios para a melhoria desta atenção, contribuindo com as transformações necessárias para o melhor andamento do SUS em nosso Estado.

Este estudo teve como objetivo avaliar a satisfação das mães e/ou responsáveis de crianças menores de um ano quanto à atenção prestada pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS) de Cuiabá - MT.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo, voltado para a satisfação de usuárias quanto à atenção prestada pelos serviços de saúde da rede básica. O estudo faz parte do projeto matricial: "Avaliação da atenção à criança na rede básica de saúde de Cuiabá - MT, com ênfase em sua organização e assistência nas práticas de enfermagem".

Dentre os vários referenciais de avaliação em saúde, optamos por utilizar o modelo donabediano por entender que é o que melhor se adapta à nossa realidade e abrange todas as dimensões que pretendemos avaliar (estrutura, processo e resultado). A análise de estrutura está relacionada aos materiais, recursos humanos, físicos e financeiros existentes para proporcionar a atenção em saúde⁶.

O processo corresponde à avaliação das atividades desenvolvidas pelos profissionais de saúde, considerando as questões técnicas e as relações interpessoais. A dimensão resultado retrata os efeitos da assistência à saúde do usuário, bem como as mudanças relacionadas com o conhecimento e comportamento das pessoas e a satisfação do paciente⁶.

O estudo foi realizado na cidade de Cuiabá, capital do Estado de Mato Grosso. A Rede Básica de Saúde em Cuiabá é formada por duas modalidades de serviços: as unidades básicas de saúde tradicionais (UBS tradicionais) ou centros de saúde e as Unidades de Saúde da Família (USF). Segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde, na Capital existem 85 Unidades Básicas de Saúde, sendo 22 Centros de Saúde e 63 Equipes de Saúde da Família³.

Participaram do estudo 127 mães ou responsáveis das crianças menores de um ano inscritas em UBS tradicionais (18 crianças cadastradas) e em USF (109 crianças cadastradas) do município de Cuiabá-MT. O tamanho da amostra foi determinado considerando a população total de crianças menores de um ano cadastradas na AB (UBS tradicionais e USF) até julho de 2010, correspondendo a 104 crianças nas USF e 14 nas UBS tradicionais. Foi considerada uma proporção esperada igual a 0,5 ou 50% (foi utilizado p=0,5 pois não temos informações sobre as características destas crianças), intervalo de confiança de 95% (z = 1,96 da distribuição normal), erro de amostragem permitido de 5%, e correção para possíveis perdas na coleta de 20%.

A população pesquisada foi de 127 crianças, sendo maior que o valor do cálculo amostral inicial (118), devido ao intervalo de tempo entre o cálculo amostral (julho de 2010) e a coleta de dados (outubro a dezembro de 2010), sendo considerado, para tal, a atualização do número de crianças que nasceram nesse período e foram cadastradas nas unidades de saúde após a amostra inicial.

Devido à proximidade do tamanho da amostra com o tamanho da população, e como algumas USF e UBS tradicionais não possuíam nenhuma criança menor de um ano cadastrada ou tinham um número reduzido, bem como à flexibilização e modificação da população do estudo (ganhos para a coleta de dados por causa do nascimento de crianças e perdas para a coleta de dados em decorrência de crianças completarem um ano de idade), foi estabelecido como critério de inclusão para participar da pesquisa a unidade que tivesse cadastrada pelo menos duas crianças menores de um ano, na época da coleta dos dados, o que totalizou 14 USF e 1 UBS tradicional.

Após a identificação das unidades que fariam parte do estudo, foi realizado contato com todas elas para levantar quais mães e/ou responsáveis atenderiam aos seguintes critérios de inclusão para participar da pesquisa: ser usuário da unidade de saúde selecionada; ser mãe e/ou responsável por criança menor de um ano de idade cadastrada na unidade de saúde; ter em mãos o cartão da criança/caderneta de saúde da criança (CSC) no momento da entrevista e a criança ter recebido pelo menos dois atendimentos na unidade selecionada. Foram excluídas as mães e/ou responsáveis com dificuldades cognitivas e de entendimento para responderem ao questionário.

Para a coleta de dados foi utilizado um instrumento com questões fechadas, construído e testado pelas pesquisadoras, com base no referencial donabediano, contemplando os componentes de processo e resultado⁶, tomando ainda como referência a Agenda de Compromisso para a Saúde Integral da Criança e Redução de Mortalidade Infantil (Agenda)² e o Manual para Utilização da Caderneta de Saúde da Criança⁷. Durante as entrevistas com as mães e/ou responsáveis, a CSC era observada para avaliar o registro de dado antropométrico ao nascer e a situação vacinal da criança.

Para responder ao objetivo proposto, o instrumento contava com questões para identificação das mães das crianças, informações concernentes ao processo (atividades desenvolvidas na relação entre profissional e usuários, tais como: avaliação clínica, análise do cartão da criança, atividades educativas, intersetorialidade, referência e contrarreferência) e a dimensão do resultado (relacionada à satisfação do usuário, baseada nos atributos de acolhimento em sala de espera e recepção, acessibilidade e resolubilidade).

A coleta de dados ocorreu entre outubro e dezembro de 2010, por meio da aplicação do questionário às mães e/ou responsáveis durante as visitas às UBS tradicionais e USF ou em seus domicílios. O estudo seguiu rigorosamente as diretrizes da Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, sendo solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos usuários participantes da pesquisa, garantindo-se o seu anonimato e a confidencialidade das informações. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller, protocolo nº 882/CEP-HUJM/2010.

Os dados foram armazenados em planilha eletrônica e analisados por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS^(r)). A análise de dados foi composta pelas etapas descritiva e univariada. A análise descritiva foi realizada por meio de frequências absolutas e relativas, já a análise univariada, pelos testes Qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher, nos casos em que as caselas apresentassem um número esperado menor do que cinco. A variável dependente foi o grau de satisfação categorizado de forma dicotômica (excelente/bom e regular/péssimo). O nível de significância foi de 5%.

RESULTADOS

Participaram do estudo 127 mães e/ou responsáveis por crianças menores de um ano, cadastradas na Rede Básica de Saúde do município de Cuiabá-MT. Destas, 18 (14,17%) eram usuárias de UBS tradicionais e 109 (85,83%), de USF.

Dimensão Processo

A satisfação das mães e/ou responsáveis quanto à qualidade da atenção prestada pela rede básica à criança menor de um ano foi avaliada a partir da análise das ações oferecidas pelas unidades e das práticas de saúde direcionadas a esse grupo.

Conforme 115 (90,6%) usuárias, seus filhos têm realizado consulta de acompanhamento de crescimento e desenvolvimento (CD), cujo controle é realizado tanto pelo profissional médico como pelo enfermeiro.

Em relação aos parâmetros de avaliação do crescimento, a maioria das entrevistadas informou que são mensurados o peso (97,6%) e a estatura (96,8%) das crianças. No entanto, 46 (37,4%) mães referiram que o perímetro cefálico não é aferido. A avaliação completa dos sinais vitais antes da consulta, segundo informações das usuárias, é pouco realizada, sendo que a temperatura é o parâmetro mais verificado, correspondendo a 48% das consultas, ou seja, para 61 mães e/ou responsáveis, seguida pela frequência respiratória (58/45,7%) e frequência cardíaca (56/44,9%). A pressão arterial é o parâmetro menos verificado (5/3,94%).

Referente ao registro nas CSC, para 54 (42,5%) mães e/ou responsáveis, o profissional que mais o preenche é o enfermeiro, seguido pelo técnico de enfermagem 44 (34,6%), e 13 (10,2%) referiram ser o médico. Ao avaliar os dados de nascimento contidos nas CSC, observou-se que 51 (40,15%) carteirinhas não possuíam registro do Apgar, 25 (19,7%) não tinham dados referentes ao perímetro cefálico e 11 (8,7%) não continham anotação da estatura. Entretanto, o peso ao nascer encontrava-se registrado em todas as CSC (100%). A observação das CSC mostrou ainda que 44 (34,6%) crianças estavam com a situação vacinal incompleta para a idade, conforme o calendário básico do município.

No que diz respeito às orientações recebidas durante a consulta médica e de enfermagem, os assuntos mais referidos pelas mães e/ou responsáveis foram: vacinação (104/81,9%); alimentação infantil (101/ 79,5%); crescimento e desenvolvimento (96/75,5%); diarreia (66/52,0%); problemas respiratórios (61/ 48,0%); prevenção de acidentes e violência infantil (43/33,9%); cuidados com a criança em domicílio (24/ 18,9%); problemas familiares (13/10,2%) e condição socioeconômica da família (12/9,4%). Ainda sobre as consultas, 96 (75,6%) mães e/ou responsáveis informaram que conseguem entender todos os assuntos discutidos e 79 (62,2%) relataram que têm espaço para verbalizarem suas dúvidas e preocupações com o cuidado à criança.

Para 68 (53,5%) usuárias, os profissionais de saúde, especialmente o médico e o enfermeiro, além de não conhecerem as crianças que atendem, também desconhecem os problemas enfrentados pelas famílias. Quanto às práticas educativas e de promoção da saúde oferecidas pelas unidades, segundo 77 (60,6%) usuárias, os profissionais de saúde não têm desenvolvido palestras e atividades educativas extraconsultas.

Em relação à disponibilidade de vacinas infantis na unidade frequentada pela criança, 49 (38,6%) mães e/ou responsáveis referiram que em algum momento já tiveram que levar seus filhos para receber vacina em outra unidade de saúde.

Considerando que a resolução de alguns problemas de saúde muitas vezes necessita de funcionamento do sistema de referência e contrarreferência, segundo informações das usuárias observou-se que 36 (28,3%) crianças foram encaminhadas a outros serviços de saúde, destas 25 (69,4%) mães e/ou responsáveis receberam orientações prévias sobre quais serviços deveriam procurar; 21 (58,3%) usuárias relataram que, ao retornarem à unidade de origem, os profissionais informaram sobre os resultados do encaminhamento. Quanto aos serviços acessados, 14 (38,9%) mães e/ou responsáveis referiram que não receberam informações sobre a situação de saúde da criança ao serem atendidas. E ainda 23 (63,9%) usuárias afirmaram que não tiveram acesso ao relatório ou outro documento com informações sobre o tratamento realizado para complementar a contrarreferência.

Dimensão Resultado

Uma forma para avaliar o acesso aos serviços é conhecer o tempo que as usuárias gastam para chegar ao seu destino, assim 55 (43,3%) mães e/ou responsáveis referiram gastar até 10 minutos de suas casas até a unidade de saúde que o filho frequenta e 34 (26,8%) informaram gastar mais de 20 minutos, sendo que 101 (79,5%) vão a pé até a unidade. Esses dados evidenciam que as unidades de saúde são próximas dos domicílios, o que é esperado, já que a maioria das usuárias estava cadastrada em USF, conforme apresenta a Tabela 1.

No que se refere ao acesso para atendimento à criança nas UBS, 114 (89,8%) usuárias informaram que, para receber consulta de rotina nas unidades, é preciso agendar antecipadamente e 78 (61,4%) referiram que no dia da consulta já é marcado o próximo retorno. Entretanto, 65 (51,2%) usuárias informaram que, quando a criança se encontra doente, não é preciso agendar a consulta. Segundo 114 (89,8%) mães e/ou responsáveis, no dia da consulta, o atendimento é realizado por ordem de chegada, de acordo com o que mostra a Tabela 1.

O tempo de espera para o atendimento da criança na unidade, segundo 68 (53,5%) mães e/ou responsáveis, é demorado; para 41 (32,3%), o tempo é suficiente para esperar e 17 (13,4%) acham que é rápido, como demonstra a Tabela 1.

Quanto ao acesso aos medicamentos prescritos para seus filhos na unidade, 74 (58,3%) usuárias referiram receber gratuitamente os remédios e apenas 46 (36,2%) informaram a falta eventual desses medicamentos.

No que diz respeito à satisfação das usuárias quanto ao atendimento prestado pelas unidades, 62 (48,8%) mães e/ou responsáveis consideraram o atendimento regular, 49 (38,6%) atribuíram o conceito bom, 9 (7,1%) péssimo e 7 (5,5%) excelente, conforme demonstra a Tabela 2.

Quanto à avaliação dos profissionais, a Tabela 2 indica que 66 (51,9%) mães e/ou responsáveis avaliaram como bom o atendimento prestado pelo médico; 79 (62,2%) usuárias consideram a assistência prestada pela enfermeira também como boa, assim como 66 (52,0%) classificaram como bom o trabalho do agente comunitário de saúde (ACS) e 75 (59,0%) fizeram a mesma avaliação da equipe de enfermagem. Por outro lado, 39 (30,7%) relataram que o atendimento prestado pela recepcionista é regular e 17 (13,4%) avaliam como péssimo.

Associações entre Processo e Resultado com a satisfação das mães e/ou responsáveis

Após a análise descritiva das variáveis sobre as dimensões de processo e resultado, verificou-se a associação destas com a satisfação das mães e/ou responsáveis, a fim de se identificar elementos da assistência à criança que tiveram maior participação na satisfação da mãe e/ou responsável.

A Tabela 3 apresenta a associação da satisfação das mães e/ou responsáveis com as variáveis relativas à dimensão de processo, que incluiu o uso do cartão da criança, atividades educativas, avaliação do crescimento e desenvolvimento, orientações recebidas, referência e contrarreferência. Verificou-se que o grau de satisfação excelente/bom foi mais frequente entre as mães e/ou responsáveis que receberam as orientações sobre a prevenção de acidentes e violência (p=0,004) e problemas respiratórios (p=0,001), assim como quando havia espaço para tirar dúvidas sobre seus problemas e preocupações com a criança durante as consultas (p=0,025).

Em relação à dimensão de resultados, investigou-se a associação entre a satisfação das mães e/ou acompanhantes e os atributos de acolhimento em sala de espera e recepção, acessibilidade e resolubilidade. O recebimento gratuito de todos os medicamentos receitados nas consultas associou-se a maior frequência de mães e/ou responsáveis que referiram atendimento excelente/bom (p=0,020) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

A atenção à criança menor de um ano na rede básica está centralizada no acompanhamento do CD, que é realizado tanto pelo profissional médico como pelo enfermeiro, em consultas de rotina. O seguimento do calendário de consultas, bem como o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento são indicadores da qualidade da atenção prestada à criança nos serviços de saúde⁸. Os resultados mostraram que a avaliação do peso e de outros parâmetros é um procedimento realizado sistematicamente na grande maioria dos atendimentos.

Dados semelhantes em relação à avaliação antropométrica foram encontrados em estudo realizado em uma Unidade Básica de Saúde, composta por sete Equipes de Saúde da Família na cidade de Maringá-PR, com crianças menores de um ano de idade, onde se observou que 100% dos prontuários tinham registros de peso e altura durante o atendimento primário, havendo uma diminuição nos registros de perímetro cefálico, torácico e circunferência abdominal⁹.

O contato da criança com o serviço de saúde, independentemente do fato ou queixa que o motivou, deve ser entendido como uma oportunidade para a análise integrada e preditiva de sua saúde e de promoção de hábitos de vida saudáveis, vacinação, prevenção de problemas e agravos⁷.

No processo de acompanhamento do CD, o preenchimento da CSC é fundamental. As informações das usuárias mostraram que a CSC vem sendo utilizada e preenchida pelos profissionais, sendo que o enfermeiro é quem mais a preenche e os médicos são os que menos completam a caderneta.

Os registros na CSC devem ser efetuados por todos os profissionais de saúde que assistem à criança, independentemente do nível de atenção oferecido pela unidade de saúde onde a mesma recebe o atendimento.

A CSC é um instrumento importante no acompanhamento da saúde de cada criança, pois contém informações sobre as condições de saúde no nascimento; gravidez, parto e puerpério; alimentação saudável; gráficos de perímetro cefálico por idade; espaço para anotações de peso e de estatura; orientações sobre a saúde auditiva, visual e bucal; prevenção de acidentes; o caminho esperado para o desenvolvimento global; espaço para anotações de intercorrências clínicas e tratamentos efetuados; suplementação profilática de ferro e de vitamina A, além do calendário básico de vacinação⁷.

Embora os profissionais dos diferentes cenários devam se responsabilizar pela verificação e preenchimento da CSC, é particularmente nas maternidades e nos serviços de atenção primária que o adequado manejo deste instrumento constitui-se em permanente desafio, por serem estes os locais onde grande parte das informações é gerada¹⁰.

A observação das CSC evidenciou que, em nossa realidade, os serviços ainda não registram informações básicas sobre o nascimento como Apgar, perímetro cefálico e estatura, que são fundamentais para o acompanhamento da criança nos primeiros anos de vida.

Um estudo realizado no município de Belo Horizonte - MG sobre a qualidade do preenchimento das CSC mostrou que apenas 17% delas não tinham informações sobre a idade gestacional, e o perímetro cefálico ao nascer estava registrado em 85,6% das CSC. Apenas 18,9% das CSC tinham pelo menos três anotações sobre o desenvolvimento neuropsicomotor da criança¹⁰.

A CSC, além de ser um direito da criança, quando efetivamente incorporada na rotina das UBS, pode se constituir em um instrumento de avaliação da qualidade da atenção prestada pela equipe de saúde.

Na atenção às crianças, especialmente as menores de um ano, a preservação da saúde está também na dependência de ações e cuidados que antecipem à manifestação de doenças, evidenciando, assim, a importância do controle do peso, estatura, vacinas, bem como da qualidade da alimentação¹¹.

O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento é considerado o eixo norteador da atenção integral à saúde da criança e perpassa todas as linhas de cuidados definidas pela Agenda de Compromissos para a saúde integral e redução da mortalidade infantil, constituindo-se um método simples, de baixo custo e de grande eficácia, em que todas as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde da população infantil culminam efetivamente em crescimento e desenvolvimento saudável e redução da mortalidade infantil ².

Estudo realizado no município de Montes Claros - MG sobre a qualidade do atendimento materno-infantil em diferentes modelos da atenção primária identificou que 75,8% das mães entrevistadas realizavam regularmente a puericultura nas USF, enquanto que, nas UBS tradicionais, apenas 59,1% faziam esse acompanhamento. Sobre a situação vacinal, 93,7% das crianças inscritas nas USF se encontravam com o calendário em dia e no Centro de Saúde, 95,3%. Sobre as orientações de prevenção de acidentes na infância, apenas 29,7% das entrevistadas das USF relataram ter recebido informações sobre a temática¹².

Na avaliação da qualidade dos cuidados recebidos, os usuários levam em consideração, além do desempenho técnico, atitudes como a compreensão, o acolhimento e a comunicação com os profissionais que os assistem¹³.

O atendimento e o relacionamento interpessoal entre usuários e profissionais no município de Cuiabá-MT foram considerados pelas entrevistadas, de forma geral, como bons. Quanto à comunicação entre profissionais e usuários, o estudo apontou que as mães e/ou responsáveis conseguem entender todos os assuntos discutidos durante as consultas, e que, além disso, elas têm oportunidade e se sentem à vontade para verbalizarem suas dúvidas e preocupações relativas ao cuidado à criança.

A comunicação é um aspecto importante na satisfação dos usuários com relação à qualidade do serviço, pois quando eles recebem informações insuficientes sobre seu estado de saúde, isso gera insatisfação. Ao contrário, quando a natureza do tratamento é claramente explicada, a conscientização dos pacientes é elevada e eles são mais sensibilizados para os resultados esperados. Em particular, os pacientes esperam que médicos e enfermeiros os informem, claramente e de forma amigável, a respeito dos resultados laboratoriais, diagnósticos, prescrições, regimes de saúde, dentre outros¹⁴.

Esse aspecto foi reafirmado neste estudo, ao mostrar que a satisfação das mães e/ou responsáveis foi maior entre aquelas que receberam orientações sobre aspectos importantes da atenção à saúde da criança, bem como quando os profissionais - médicos ou enfermeiros - propiciavam espaço para sanar dúvidas sobre seus problemas e preocupações com a criança.

Ainda no que se refere às relações entre profissionais e usuários, os resultados apontam que a criança e a família ainda não são assistidas integralmente, pois alguns aspectos como: contexto socioeconômico, problemas familiares, quem realiza o cuidado da criança no domicílio, prevenção de acidentes e violência infantil, entre outros, são pouco abordados no atendimento individual à criança.

É preciso que a equipe de saúde considere as vulnerabilidades no contexto social em que a criança e sua família estão inseridas, podendo, desta forma, planejar e executar um cuidado integral à saúde, favorecendo a identificação e a construção de redes de apoio, o que pode até alterar as atitudes familiares em relação ao cuidado à saúde da criança, propiciando o alcance de resultados muito além do esperado pela equipe¹⁵.

A dimensão de resultado foi avaliada a partir dos indicadores de acessibilidade, acolhimento, resolutividade e o grau de satisfação das usuárias. Mesmo sabendo que os usuários têm dificuldades em avaliar os resultados do atendimento recebido, é fundamental conhecer a opinião das mães e/ou responsáveis sobre a assistência prestada aos seus filhos pelos profissionais, para que se possam oferecer subsídios para os serviços melhorarem a qualidade da atenção prestada.

Considerando que um número significativo de mães e/ou responsáveis referiram que já tiveram que procurar outra unidade de saúde para vacinar as crianças, que o MS recomenda que a UBS deve garantir o funcionamento contínuo da sala de vacina, sem restrição de horários, para não perder oportunidades de vacinar toda a população, e que a vacinação é uma atividade prioritária no acompanhamento do CD infantil assegurada na Agenda², pôde-se supor que nem todas as crianças menores de um ano têm garantido seu direito à atenção à saúde no município.

A partir da percepção das usuárias, pôde-se perceber a falta de integralidade entre as ações e os serviços, no que diz respeito ao sistema de referência e contrarreferência. Observouse que os serviços de saúde acessados não realizam a contrarreferência de forma efetiva, pois não entram em contato com a unidade e não enviam nenhum tipo de informação sobre o atendimento oferecido.

Para que se possa assegurar o acesso e o atendimento dos indivíduos aos equipamentos e a certos especialistas, nos vários níveis de assistência, é imprescindível que sejam estabelecidos mecanismos de referência e contrarreferência, por meio dos quais os usuários são encaminhados (referência) de uma unidade de saúde para outra, em geral, de níveis de atenção diferentes. Esse encaminhamento também pode ocorrer no mesmo nível de atenção. Uma vez realizado o atendimento, o usuário é encaminhado de volta (contrarreferência) para a unidade de saúde de origem¹⁶.

Em estudo realizado nos serviços de AB, em capitais do Nordeste, os usuários relataram dificuldades no acesso a alguns serviços como a realização de exames especializados, marcação e recebimento de resultados, referência de consultas especializadas e encaminhamento para hospitais¹⁷.

A ausência de informações a respeito do tratamento recebido em outros serviços de saúde quando as crianças retornam às suas unidades de origem, mostra a falta de integração entre a AB e os serviços, favorecendo a descontinuidade de assistência à saúde da criança e dificultando a integralidade, que são princípios básicos do SUS.

O acesso deve ser considerado quando se discute a satisfação dos usuários com os serviços de saúde. Os usuários sentem-se satisfeitos com os serviços quando encontram médicos e enfermeiros disponíveis para o atendimento e quando conseguem ter acesso aos cuidados de saúde que necessitam¹⁴.

O acesso universal deve ser entendido como um direito de toda criança em receber assistência de saúde, e é responsabilidade das unidades acolher todos os que as procuram, propiciando escuta de suas demandas ou problemas de saúde e avaliação qualificada de cada situação².

O acesso à saúde envolve múltiplos aspectos, tais como: a acessibilidade geográfica, que inclui o adequado planejamento da localização dos serviços de saúde, considerando a distância, o tempo necessário para acessar e os meios de transporte; a acessibilidade econômica abrange a remoção de barreiras derivadas do sistema ou contribuição pelo usuário, devendo estar ao seu alcance; a acessibilidade cultural refere-se à adequação de normas e técnicas aos hábitos e costumes da população; e a acessibilidade funcional compreende a oferta de serviços oportunos e adequados às necessidades da população⁴.

As unidades de saúde estudadas têm boa acessibilidade geográfica, pois parte das usuárias consegue chegar a elas em até 10 minutos. Entretanto, uma parcela significativa leva mais de 20 minutos, o que pode interferir em sua satisfação com o serviço de saúde. A acessibilidade geográfica mostrou-se como um indicador de qualidade do serviço de saúde no estudo realizado no Estado de São Paulo, quando a população aponta que estar geograficamente próximo à unidade é um fator positivo para sua satisfação¹⁸.

Quanto à acessibilidade funcional, que diz respeito ao tempo de espera para o atendimento, este estudo identificou que as usuárias aguardam um longo período, superando mais de duas horas, na opinião delas. O tempo de espera prolongado também foi identificado em estudo realizado em uma unidade básica de saúde de um município a noroeste do Estado de São Paulo, onde os usuários chegavam a esperar até 5 horas para receber atendimento¹⁸.

Em algumas UBS tradicionais de municípios do Nordeste brasileiro, o agendamento para atendimento é realizado, por vezes, durante a madrugada e nas USF o agendamento é de responsabilidade do ACS, sem a necessidade de filas. No entanto, nos dois casos, a consulta é realizada por ordem de chegada, sem priorização de risco, ocasionando limitações do acesso e insatisfação por parte dos usuários¹⁷.

A associação entre a satisfação das mães e/ou acompanhantes e o recebimento gratuito de todos os medicamentos receitados nas consultas encontradas nesse estudo pode ser considerada como tendo um resultado esperado, já que este é um problema estrutural do sistema público de saúde do país. Dados semelhantes foram identificados em um estudo que avaliou o desempenho de módulos de saúde da família na atenção à criança, em relação à organização da porta de entrada ao sistema de agendamento de consultas, a qualidade e o acesso a serviços de laboratório e outros meios diagnósticos. O estudo foi realizado em uma USF do município de Teresópolis -RJ por meio da percepção e das informações prestadas pelos responsáveis por crianças de 0 a 5 anos que utilizavam o serviço, sendo que 44,3% dos entrevistados relataram receber gratuitamente os medicamentos prescritos na consulta à criança¹⁹.

As usuárias deste estudo informaram que a atenção oferecida pelas unidades é regular. Por outro lado, o grau de satisfação com o atendimento dos profissionais foi bom. Estudo que avaliou a qualidade da atenção à saúde de crianças de 0 a 5 anos, no Programa de Saúde da Família em Teresópolis (RJ), na perspectiva dos usuários, evidenciou um nível de satisfação elevado com o atendimento prestado pelos profissionais¹⁹.

Sendo este um estudo de avaliação, as possibilidades de abordagem são inúmeras, e a depender da escolha que se faça, os resultados podem mostrar somente um ângulo da questão. O uso somente do questionário para apreender a satisfação das usuárias com a atenção prestada à criança na AB, apesar de possibilitar uma avaliação rápida, pode ser considerado uma limitação, já que as dimensões de processo e resultado poderiam ser mais bem aprofundadas com a associação de outras técnicas, como a observação direta e a consulta aos prontuários. Entretanto, este estudo possibilitou um diagnóstico de como se encontra conformada a atenção voltada para a saúde da criança menor de um ano no município de Cuiabá-MT, e poderá subsidiar a proposição de ações que visem à melhoria da qualidade da assistência para esta população, elevando, assim, o grau de satisfação de mães/responsáveis.

CONCLUSÃO

O grau de satisfação das mães e/ou responsáveis com a atenção prestada pela rede básica de saúde à criança menor de um ano foi considerado satisfatório e, associou-se às orientações recebidas sobre prevenção de acidentes e violência e problemas respiratórios, à existência de um espaço para discutir preocupações sobre a criança durante a consulta e ao recebimento gratuito de medicamentos.

No que se refere ao acompanhamento do CD, as usuárias apontaram a não realização de cuidados básicos como a verificação de alguns parâmetros antropométricos, o que pode prejudicar a avaliação da criança. A CSC, como instrumento de vigilância à saúde infantil, ainda não é utilizada por todos os profissionais da AB.

Os dados apresentados apontam que atributos como referência e contrarreferência merecem uma maior atenção e prioridade por parte dos gestores locais, garantindo o direito que a criança tem a um atendimento integral, resolutivo e de qualidade.

Para garantir a satisfação do usuário com a atenção prestada à criança pelos serviços de saúde, é preciso melhorar a acessibilidade ao atendimento geral oferecido pelas unidades, com atenção especial à recepção, que é responsável também pelo acolhimento do usuário na unidade. Esses elementos podem gerar descontinuidade na atenção e insatisfação por parte dos usuários.

Acredita-se que os resultados deste estudo poderão ser aplicados na prática e subsidiar a melhoria da qualidade da assistência prestada à criança menor de um ano nas unidades básicas de saúde, tendo como suporte uma nova concepção de avaliação que toma a opinião dos usuários como elemento primordial para a avaliação dos serviços.