INTRODUÇÃO

Qualidade é a melhoria contínua das condições dos serviços procurando atender as necessidades, desejos e expectativas dos indivíduos e populações.¹ Para promover melhor qualidade no atendimento e segurança do paciente, os serviços de saúde devem procurar adotar políticas, prevenindo consequências indesejadas decorrentes do tratamento.²

Em 2004, a Organização Mundial de Saúde criou a Aliança Mundial para Segurança do Paciente com o intuito de combater práticas inadequadas e reunir estratégias para a segurança na prestação do cuidado, através de ações que têm como objetivo evitar, prevenir e diminuir as consequências de condutas adversas na prestação do cuidado à saúde dos indivíduos.^1,3,4 No atendimento à saúde a segurança do paciente pode ser entendida como a redução ao mínimo aceitável de riscos e eventos adversos. Eventos adversos são injúrias, resultantes do cuidado, não relacionadas à doença de base do paciente, que interferem de forma negativa no seu tratamento.¹

Um dos cuidados na área da saúde, em que qualidade e segurança do paciente são de particular relevância, é a prática de enfermagem nas eliminações urinárias, especificamente para pacientes com bexiga neurogênica usuários de cateteres urinários intermitentes. O tratamento desses indivíduos envolve diferentes níveis de complexidade e realiza-se em serviços de saúde especializados. No entanto, embora o direito à saúde seja um direito civil estabelecido pela Constituição Federal, o número de serviços, recursos humanos e materiais disponíveis para atender a todos os pacientes usuários de cateterismo urinário de forma adequada são limitados, provocando atrasos no seu processo de reabilitação. As pressões oriundas de tais fatos influenciam diretamente o ambiente de trabalho, principalmente quando a relação paciente/enfermeiro não permite que o trabalho de enfermagem possa alcançar um nível de satisfação profissional e segurança do paciente, o que provoca riscos e coloca em perigo a segurança e a qualidade dos cuidados.⁵

Bexiga neurogênica é um termo utilizado para descrever disfunções vesico-esfincterianas de origem neurológica, caracterizadas por alterações do padrão miccional nas fases de enchimento, reservatório e esvaziamento vesical. O diagnóstico médico da bexiga neurogênica baseia-se na anamnese, exame clínico, exames laboratoriais e de imagem e o prognóstico e tratamento do paciente com bexiga neurogênica somente podem ser definidos após a avaliação por exame urodinâmico, radiológico, ultrassonográfico e comportamento clínico do cliente.⁶

Na prestação de cuidados aos pacientes com bexiga neurogênica, o foco central do objetivo de trabalho do enfermeiro deve ser a readaptação social do paciente e/ou cuidador. O processo de reabilitação é árduo, longínquo e envolve elementos psicossociais, culturais, econômicos e políticos, o que o torna um desafio, tanto para o paciente, quanto para o enfermeiro.^7-9

Entre os principais métodos utilizados para o tratamento do paciente com bexiga neurogênica destaca-se a realização do cateterismo urinário intermitente técnica limpa. Trata-se de um recurso seguro que melhora a autoestima do paciente, causa a reeducação vesical e favorece estímulos para a micção espontânea. No cateterismo urinário intermitente o cateter é removido logo após o esvaziamento da bexiga, o qual resulta em baixas taxas de infecção do trato urinário.¹⁰

É função do enfermeiro prover o paciente e os cuidadores com as orientações necessárias para a realização do cateterismo urinário intermitente através da capacitação para realização do procedimento, para a prevenção de infecção urinária, assim como para o gerenciamento dos recursos materiais para sua realização. Além disso, cabe aos profissionais buscar melhorias para o desenvolvimento da técnica tornando essa mais precisa e segura, com menor riscos de trauma de uretra e de infecção do trato urinário.^11-15

No Centro de Reabilitação, onde o estudo foi realizado, não havia padronização nas orientações realizadas aos pacientes usuários do cateterismo urinário intermitente pelos profissionais do serviço. Nesse contexto, este estudo tem o objetivo de descrever os riscos e a vulnerabilidade dos pacientes e as intervenções oriundas do trabalho do enfermeiro junto ao paciente com bexiga neurogênica usuário do cateterismo urinário intermitente.

MÉTODO

Estudo descritivo realizado no Centro de Reabilitação de um hospital universitário do interior de São Paulo, mediante autorização do serviço e autorização do Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP, Centro Colaborador para o desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem (Parecer 146/2012).

Para que o objetivo desse estudo fosse atingido, ele foi realizado em duas fases. Fase 1: Estudo descritivo realizado através de entrevista. A coleta de dados dessa fase foi realizada durante a consulta de enfermagem pelos pesquisadores no período de novembro de 2011 a fevereiro de 2013. Foram inclusos no estudo todos os pacientes maiores de 18 anos, atendidos no serviço, que fazem uso do cateterismo urinário intermitente. Durante a consulta de enfermagem, os pacientes foram convidados a participarem da pesquisa e os que consentiram manifestaram o seu aceite através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para a entrevista foi utilizado um instrumento semi estruturado, já validado em aparência e conteúdo.¹⁵ Este instrumento constitui 37 questões, abertas e fechadas, para caracterizar os participantes e para coletar dados relacionados ao status socioeconômico e suporte familiar, diagnóstico médico, teste clínico, uso de medicação, uso do cateterismo urinário e cuidado intestinal, com duração de cerca de vinte minutos.

Os dados foram agrupados e analisados com estatística descritiva. Foram destacadas falas dos participantes prestadas nas respostas discursivas. A discussão dos resultados foi realizada com fundamentação na revisão da literatura pertinente aos objetivos propostos e os dados apresentados na forma de relatório discursivo.

Fase 2: Motivados por melhorias no processo de cuidado, num esforço conjunto entre profissionais do serviço e os pesquisadores, foi implantado junto ao Centro de Reabilitação de um Hospital Universitário do interior do estado de São Paulo um serviço multidisciplinar de atendimento ao paciente com bexiga neurogênica usuário do cateterismo urinário intermitente.

Para análise das ações implantadas foi realizado um estudo de caso. Estudos de caso são aplicados em situações nas quais questões exploratórias são formuladas. Neste método, o pesquisador tem pouco controle sobre os eventos e um fenômeno contemporâneo está focado em um contexto da vida real.¹⁶

Para realização do estudo de caso (implantação do Ambulatório de Cateterismo Urinário) foram utilizados relatórios de produtividade e atividades realizadas, os protocolos estabelecidos, as investigações propostas e em andamento e as já divulgadas além dos profissionais envolvidos. Foi desenvolvido e seguido um roteiro que registrava a atividade, percurso, principais resultados e conclusões e que orientaram as buscas e organização das informações coletadas.

Os dados foram agrupados e apresentados na forma de quadro e relatório discursivo.

RESULTADOS

A fase 1 compreendeu a entrevista de 168 pacientes usuários do cateterismo urinário intermitente com bexiga neurogênica que foram atendidos e entrevistados no período de realização do estudo. Segundo as características sociodemográficas 109 (64,9%) eram do gênero masculino e 59 (35,1%) do gênero feminino. Quanto ao estado civil 90 (53,6%) se intitularam solteiro, 57 (34,0%) casado e/ou união estável, 12 (7,1%) divorciado e 9 (5,3%) viúvo. Com relação à escolaridade, 13 (7,7%) se caracterizaram como analfabetos, 83 (49,4%) possuíam ensino fundamental incompleto ou completo, 54 (32,1%) tinham ensino médio incompleto ou completo, 18 (10,8%) haviam ensino superior incompleto ou completo.

No que se refere ao tempo de utilização do cateterismo urinário intermitente limpo, 1 (0,6%) paciente utiliza o procedimento há 32 anos, 2 (1,2%) há 30 anos, 6 (3,6%) há 25 anos, 11 (6,6%) há 20 anos, 10 (6,0%) há 15 anos, 24 (14,3%) há 10 anos, 74 (43,7%) há 5 anos, 34 (20,1%) há um ano e 6 (3,6%) não souberam informar.

Os diagnósticos primários que levaram a bexiga neurogênica foram na maioria trauma raquimedular, mielomeningocele, compressão medular por hérnia de disco e ou neoplasia, esclerose múltipla, paralisia cerebral, tumor de próstata, paraparesia espástica tropical, entre outros. Muitos pacientes justificaram que a demora do diagnóstico primário e o tempo de tratamento foram fatores desencadeantes para a bexiga neurogênica:

A maior parte dos pacientes 102 (60,7%) não possui ocupação e vivem de pensão governamental. Dentre esses a renda familiar de 56 (33,4%) é de um salário mínimo do Brasil (SM) ou menos, 111 (66,0%) de dois a quatro SM, e um (0,6%) tem renda familiar maior que 10 SM.

Quanto ao número demembros da família, 81(48,1%)residem com três e/ou quatro pessoas, 52(31,0%) umae/ou duas pessoas, 35 (20,9%) seis e/ounovepessoas. Entre os pacientes,54(32,1%)possuem crianças residentes no mesmo domicílio.

Entre os 168 (100,0%) entrevistados, 152 (90,5%) relataram uso atual e diário de medicação. As medicações informadas foram 75 (49,4%) antiespasmódico urinário, 61 (40,1%) outras medicações (anti-hipertensivos e/ou antiglicemiantes) e 16 (10,5%) antibióticos. Alguns pacientes relataram uso de antibioticoterapia de forma contínua (há mais de 3 anos) e 59 (35,1%) informaram ter feito uso de antibioticoterapia em período recente.

Quanto ao procedimento, a maioria dos pacientes informa ter recebido treinamento na instituição hospitalar onde o diagnóstico primário foi identificado. Entre eles, 100 (59,5%) realizam o procedimento sozinho, 59 (35,1%) necessitam do auxílio do cuidador e 9 (5,4%) realizam sozinho e/ou com auxílio do cuidador.

Quanto ao material utilizado 142 (84,5%) relatam receber parte do material utilizado de forma gratuita de órgãos governamentais municipais.

Para a realização do procedimento 146 (86,9%) utilizam cateter urinário de polietileno e 22 (13,1%) utilizam cateter urinário de vidro. Entre os que utilizam cateter de polietileno 11 (7,5%) reutilizam o cateter descartável e apenas 1 (0,7%) utiliza cateter lubrificado. Entre os que reutilizam o cateter descartável seis (3,6%) substituem o cateter semanalmente, um (0,6%) quinzenalmente e quatro (2,4%) mensalmente. Os pacientes (todas mulheres) que utilizam cateter urinário de vidro, o fazem até sua quebra.

Entre os entrevistados seis (3,6%) já utilizaram diário miccional. Nos intervalos de realização do cateterismo 108 (64,3%) relatam perda de urina. Para conter as perdas de urina 39 (36,1%) fazem uso de fralda descartável, 5 (4,6%) de absorvente íntimo e 97 (89,8%) percebem as perdas na roupa íntima (houve mais de uma resposta por participante). Durante a entrevista, quando questionados quanto aos aspectos relevantes do procedimento, foram ainda identificadas práticas inadequadas, sendo 77 (45,7%) no cuidado da higienização das mãos e 30 (17,9) nos cuidados de higiene íntima.

Na fase 2, descreve-se que após seis meses de planejamento, o ambulatório foi implantado em 28 de novembro de 2011. As atividades ocorrem semanalmente com atendimentos individuais e grupais aos pacientes, encontros da equipe que contam com alunos de graduação, pós-graduação, docentes da área de enfermagem, equipe de enfermagem do serviço. Participam ainda da equipe multidisciplinar docentes e médicos das especialidades de urologia adulto e nefrologia infantil. Todas as ações e as atividades de integração de equipe são coordenadas por docente da área de enfermagem.

As intervençõesrealizadas são centradas no paciente. Foram propostas com base nos dados de diagnósticos anteriormente apresentados e estão descritas no Quadro 1.

Quadro 1. Descrição das intervenções realizadas pelo enfermeiro, mediante diagnóstico anterior. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2013.

DISCUSSÃO

O uso do cateterismo urinário intermitente modifica a independência, saúde e normalidade. Dificulta os hábitos sociais, atividades de trabalho e lazer do paciente, criando extensas barreiras de adaptação à nova realidade.^8,9,17

Para que o tratamento seja efetivo é necessário um planejamento contínuo, que envolva elementos psicossociais, culturais, políticos e econômicos do ser humano o que é um desafio aos pacientes/cuidadores e principalmente aos profissionais da área de saúde. No intuito de que a realização do cateterismo urinário intermitente não fique prejudicada e nem interfira nas atividades diárias dos indivíduos, principalmente de trabalho e lazer, é necessário ajustar o procedimento a rotina individual dos pacientes, o que implica na necessidade do planejamento em conjunto com um enfermeiro capacitado.

Nesse estudo, a maior parte dos pacientes da amostra apresenta grande nível de vulnerabilidade, uma vez que possuem baixo nível de escolaridade, situação conjugal instável ou inexistente, ausência de atividade laboral e residem em ambientes populosos. Além disso, muitos foram acometidos por trauma raquimedular, tiveram diagnóstico tardio e como relatam alguns, foram vítimas do descaso e descompromisso de serviços e profissionais.

Ao serem capacitados para a realização do procedimento de cateterismo urinário intermitente, muitos foram treinados com técnicas inseguras e/ou atualmente utilizam materiais inadequados, que não levam em conta as particularidades do paciente e não dão ênfase aos procedimentos de antissepsia atualmente respeitados. Alguns reutilizam materiais descartáveis e recursos inadequados, como o cateter urinário de vidro, material proscrito, introduzido na instituição na década de 90, sem a comprovação da literatura¹⁸ e que atualmente ainda é distribuído na instituição para pacientes incapazes de se adaptar ao uso de cateteres descartáveis.

Entre os participantes a técnica apresentada para o procedimento foi descrita de forma imprecisa, insegura, rotineira, sem atualização, o que provoca risco a sua segurança e ao sistema imunológico.^19-21 Relatam processos de tratamentos sem embasamento científico (três anos consecutivos de antibioticoterapia), que não levam em consideração as suas atividades diárias (perda de urina na roupa íntima) e que por isso podem tornar-se fatores estressantes para suas rotinas, afligem e/ou diminuem os seus níveis de qualidade de vida e minimizam a compreensão do seu processo de reabilitação e direitos políticos de cidadão.^22,23

Nesse universo, num processo intrínseco de metas de excelência e segurança para a prática do cuidar, pautadas em autonomia, construção de relacionamentos em equipe e valores profissionais,²⁴ para assegurar práticas seguras e de qualidade, foi de fundamental importância o planejamento de estratégias eficazes, que valorizassem os problemas identificados e os recursos disponíveis. Para tanto, foram traçadas ações simples de capacitação de profissionais e pacientes, busca de recursos e de documentação no sentido de proporcionar conforto e bem-estar, além do melhor tratamento possível para cada indivíduo, almejando sempre a qualidade e segurança do cuidado prestado, descritas no Quadro 1.

Com relação à capacitação do paciente destacam-se as consultas de enfermagem, o trabalho em grupo, o uso da simulação e da telenfermagem. A consulta de enfermagem proporciona um momento único de estabelecimento de confiança mútua e trabalho em conjunto entre profissional e paciente.¹⁵ Dá visibilidade ao trabalho do enfermeiro, oportuniza a coleta de dados, a realização de intervenções clínicas e educativas.^5,7,10

O trabalho com grupos é um recurso de grande potencial que compreende a melhor adaptação do paciente no processo saúde-doença. O grupo tem a finalidade de auxiliar o paciente a compreender os problemas do cotidiano e as intercorrências da doença para que possa viver melhor, adaptando-se ao meio e interagindo com as pessoas. Na amostra estudada ele ocorre semanalmente, em sala de espera e surte efeito positivo, uma vez, que são compartilhadas inquietações e experiências entre seus participantes.¹⁵ Na realidade descrita a atividade de grupo surgiu pela necessidade de suprir os problemas identificados nas entrevistas individuais, como por exemplo, a falta de informação para os pacientes quanto ao uso de cateterismo urinário intermitente, a dificuldade em adquirir os materiais do cateterismo urinário, a realização do procedimento de forma inadequada e infecção urinária recorrente. No desenvolvimento do grupo, para pacientes e cuidadores há possibilidade de aprendizagem por meio de intercâmbio de experiências positivas entre eles e para os profissionais há a otimização dos recursos e possibilidade de ações de promoção da saúde e de formação dos profissionais envolvidos com a qualidade e segurança do tratamento.

No que diz respeito ao uso de tecnologias podemos destacar a telenfermagem e o uso da simulação. O serviço de atendimento através da telenfermagem, em fase de implantação, via telefone, chat, e-mail e vídeo-chamadas é uma estratégia que amplia as possibilidades da enfermagem, como orientação e acompanhamento de pacientes, familiares e comunidade, viabilizando o tempo, espaço e utilização de recurso e estimulando o cuidado e o auto cuidado.²⁵ Já a simulação é um processo de educação cognitiva e comportamental, que conduz a altos níveis de autoestima e autoconfiança, ampliando a interiorização da informação e a satisfação com o processo de aprendizagem.²⁶ No cateterismo urinário intermitente, o uso do simulador no binômio paciente/profissional e ou cuidador/profissional concretiza o ensino verbalizado, traz ao acesso do paciente/cuidador os procedimentos e a realidade vivida, o que possibilita a correção de erros e proporciona o auto cuidado.²⁷

O diário miccional consiste em uma ferramenta de baixo custo, de suma importância na identificação dos hábitos miccionais do paciente com bexiga neurogênica.²⁸ Pode ser considerado como um método de estudo urodinâmico não invasivo que subsidia o correto diagnóstico do problema urinário, possibilita a avaliação da gravidade dos sintomas, bem como proporciona a avaliação dos métodos terapêuticos utilizados no tratamento da incontinência urinária.²⁹ Nessa população foi introduzido para o planejamento do cuidado do paciente, uma vez que não era utilizado pela amostra estudada.

No que diz respeito as atividades relacionadas à equipe e orientação e apoio ao uso de recursos garantido por políticas públicas cumpre destacar o uso de protocolos, do trabalho em equipe, da capacitação profissional e da busca de recursos. Nessa perspectiva, foram propostas e desenvolvidas atividades, em ambientes seguros, de treinamento interno e externo, controlados, que facilitaram o julgamento e raciocínio clínico, o desenvolvimento científico pautados no ensino e assistência, preservando o paciente e promovendo melhores resultados no cuidado.^5,30 Tais atividades fomentaram ainda o trabalho em equipe de saúde e entre equipe de enfermagem, com ênfase nos alunos de graduação, pós-graduação, docentes de enfermagem e enfermeiros assistenciais, veiculando e aprofundando conhecimentos e intervenções para uma prática de maior qualidade e segurança.³¹

Para tanto a padronização dos procedimentos foi uma importante ferramenta dentro de um modelo de sistema gerencial e qualitativo, contribuindo para a implementação de novas tecnologias, satisfação da equipe, melhoria da assistência e garantia dos direitos do paciente.³² Nesse contexto, ações externas, que envolvem o enfermeiro em discussão e protocolos governamentais, têm sido realizadas e estão sendo ampliadas para que possam sustentar as atividades propostas garantindo um atendimento de excelência ao paciente com bexiga neurogênica usuário do cateterismo urinário intermitente.

CONCLUSÃO

No Brasil, embora a saúde seja de direito do cidadão e de dever do estado, na amostra estudada, encontramos um alto grau de vulnerabilidade dos pacientes com bexiga neurogênica usuários do cateterismo urinário intermitente, relacionada à escassos recursos, inexperiência e atitudes de alguns profissionais, demora no diagnóstico médico, falta de estrutura e acompanhamento do tratamento que colocam em risco a segurança e a qualidade do cuidado.

Nesse sentido, na instituição estudada, as principais ações de enfermagem propostas e implementadas para reduzir os riscos e vulnerabilidades do paciente estão em desenvolvimento e objetivando a melhoria do cuidado de enfermagem aos usuários de cateteres urinários intermitentes. Novos estudos são necessários e estão sendo desenvolvidos para corroborar os resultados desta pesquisa. Embora ainda nenhuma evidência científica esteja disponível sobre a sua eficácia, a satisfação do paciente e adesão a essas estratégias revelam que estas são atividades promissoras para alcançar um impacto positivo sobre a realidade do tratamento desses pacientes.