INTRODUÇÃO

A doença e a hospitalização afetam toda a família, gerando momentos difíceis, com avanços e retrocessos. Para a criança e para o adolescente esse momento pode tornar-se uma experiência traumatizante, visto que sofrem diversas mudanças no seu cotidiano, como do ambiente familiar, da escola e dos amigos, sofrem restrições, são alvos de diversos procedimentos invasivos, desconfortáveis e dolorosos; e, são confrontados a vivenciar experiências novas e desconhecidas que geram sentimentos de diferentes ordens, como medo, raiva, insegurança e incertezas^1,2.

As mudanças na vida da criança e/ou adolescente doente e de sua família exigem uma readaptação diante da nova situação e as reações dependem das características e complexidade da doença, pois ela faz com que a família reestruture o seu cotidiano e reaprenda a cuidar do filho (a) e de si mesma. Quando essa experiência é em decorrência da existência de um câncer, estas questões envolvem uma amplitude ainda maior no cenário do cuidado à criança, ao adolescente e sua família, pois a doença e o tratamento envolvem alguns aspectos específicos, que por vezes, são constantes e intensos³.

Tendo isso em vista, a utilização do lúdico é uma ferramenta importante para que os profissionais de saúde envolvidos no cuidado minimizem os efeitos da hospitalização, esse é essencial para a superação dos aspectos negativos que o câncer traz consigo. O lúdico no ambiente hospitalar é um potencializador no processo de adaptação, pois busca alcançar a alegria, a descontração e a formação de um ambiente mais agradável, favorecendo a interação entre o profissional, a criança, o adolescente e sua família, bem como, mesmo que momentaneamente, tirando o foco da doença, auxiliando na adaptação e enfrentamento do processo de saúde-doença e hospitalização^4,3.

Assim, ficam evidenciados os benefícios do lúdico no âmbito da pediatria, e especificamente na oncologia, no sentido de melhorar o enfrentamento da doença e hospitalização e o favorecimento do vínculo entre a criança, adolescente, família e equipe de enfermagem. Porém, observamos que a enfermagem na prática cotidiana de cuidado à criança e ao adolescente com câncer hospitalizado, muitas vezes, não está utilizando esse recurso.

Este estudo se justifica pela possibilidade de identificar no cotidiano da enfermagem os aspectos que envolvem o lúdico no cuidado à criança e ao adolescente com câncer hospitalizada. Observa-se que há uma lacuna entre a teoria e a prática, pois os profissionais, por vezes, sabem e reconhecem a importância desse recurso, porém, muitas vezes, não o utilizam. Espera-se contribuir com o cuidado de enfermagem, no intuito de ampliar a utilização do lúdico, tendo em vista que seus efeitos positivos já estão descritos nas evidências científicas. Portanto, o estudo tem como objetivo descrever a perspectiva da equipe de enfermagem sobre a utilização do lúdico no cuidado à criança e ao adolescente com câncer ao longo da hospitalização.

MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa do tipo descritiva exploratória de abordagem qualitativa, em uma unidade de Internação de Onco-hematologia de um Hospital Pediátrico do Sul do Brasil, que dentre outras especialidades, é referência estadual para o atendimento às crianças e aos adolescentes com distúrbios onco-hematológicos⁵.

A seleção dos participantes foi intencional, constituída por profissionais de enfermagem lotados na referida unidade e que estavam envolvidos diretamente no cuidado da criança, do adolescente e de sua família. Os critérios de inclusão utilizados foram: ter vínculo empregatício com a instituição e estar atuando na unidade de Internação de Onco-hematologia no momento da coleta dos dados.

Os participantes que atendiam aos critérios de inclusão totalizaram 31 profissionais de enfermagem do plantão diurno e do noturno. Assim, participaram do estudo 29 profissionais de enfermagem, sendo seis enfermeiras, 18 técnicas de enfermagem e cinco auxiliares de enfermagem. Vale ressaltar que um profissional de enfermagem estava de licença de saúde e outro recusou participar do estudo.

A coleta dos dados foi realizada no período de agosto de 2013 e julho de 2015, utilizando-se como fonte de coleta, a entrevista semiestruturada, sendo o áudio gravado após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos participantes, realizada em local reservado na instituição e, em média, com duração de 40 minutos. Seguiu-se um roteiro constando de duas partes: a primeira, da caracterização dos participantes, com questões relacionadas à idade, ao sexo, à escolaridade, à categoria profissional, ao tempo que atua na instituição e ao número de vínculos empregatícios; e, a segunda parte com questões norteadoras, relativas ao lúdico como estratégia para o cuidado de enfermagem à criança e/ou adolescente com câncer hospitalizado.

Quanto à análise dos dados, utilizamos a Análise Temática, que tem por sequência a pré-análise, que organiza os dados coletados nas entrevistas, seguida da exploração do material, que permitiu codificar os dados e agrupar categorias e subcategorias por meio da assimilação de conceitos vinculados aos elementos e às ideias do estudo proposto. Por fim, foi realizado o tratamento e interpretação dos resultados⁶.

O Projeto de Pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital, em questão, sob o nº 031/2013 e da Plataforma Brasil, sob parecer de nº 396.589. O anonimato dos profissionais foi mantido com a substituição de seus nomes verdadeiros por nomes de brinquedos, brincadeiras e personagens por eles escolhidos, seguidos da categoria profissional.

RESULTADOS

Participaram do estudo 29 profissionais de enfermagem, como já referido, sendo seis enfermeiras e 23 técnicas de enfermagem. Todos os entrevistados eram do sexo feminino. A média de tempo de trabalho na unidade variava entre 3 meses a 23 anos; sendo que 11 possuíam dois vínculos empregatícios e uma possuía três ou mais. No que se refere à idade, a média era de 34,5 anos, variando entre 22 e 50 anos de idade.

A partir das entrevistas com os profissionais de enfermagem foi possível a apreensão de duas categorias, porém, neste estudo, será apresentada a categoria: "no cuidar eu aproveito para brincar: tornando o hospital mais agradável", desdobrado a vivência do lúdico no cotidiano da enfermagem, enfocando os benefícios, as dificuldades e as possibilidades no cuidado à criança e ao adolescente com câncer.

Os profissionais de enfermagem mostraram a sua realidade na utilização do lúdico, oscilando entre ser muito utilizado, ser utilizado casualmente e não ser utilizado, como pode ser observado, respectivamente, nas falas:

A partir das falas dos participantes do estudo, identificamos que o lúdico é uma ferramenta capaz de tornar o processo de cuidar, mesmo diante de todas as suas rotinas, menos traumático; melhorar a resposta ao tratamento; gerar vínculo entre criança, adolescente, família e profissional; diminuir o medo que a criança e adolescente possui do profissional; envolver a família; e tornar o ambiente de trabalho mais agradável. Vejamos algumas falas que evidenciam essas questões:

Na percepção dos profissionais de enfermagem, ao inserir o lúdico na rotina do cuidado há uma mudança de humor gerado pelo sorriso estampado no rosto, a satisfação recorrente, a alegria vivida, trazendo respostas positivas ao tratamento, bem como diminuem as sensações negativas geradas pelo quadro clínico, pelo ambiente "estranho" e pela dor, aspecto apontado na fala de Bob Esponja:

Os profissionais de enfermagem também citaram que o lúdico gera vínculo entre o profissional, a criança, o adolescente e sua família. Como pode ser verificado a seguir:

Também por meio do brincar a criança e o adolescente conseguem mudar a forma de ver o profissional, deixando de ser alguém desconhecido, que invade a sua privacidade, passando a ser alguém que cuida brincando, que ajuda a enfrentar o processo de saúde e doença.

Uma vez que o lúdico facilita a hospitalização da criança e do adolescente com câncer, seus efeitos positivos são sentidos também pela família, que se sente incluída, aceita e fortalecida, visto que esta acaba sofrendo inúmeras mudanças devido ao processo de saúde-doença em que encontra-se o filho.

Os dados evidenciaram, também, que os benefícios são vividos pelos profissionais de enfermagem, pois ao cuidar brincando se sentem gratificadas e felizes, uma vez que às crianças e os adolescentes reconhecem um cuidado diferenciado, que suaviza o ambiente hospitalar, que por vezes é um lugar de conflitos interiores, por ter no dia a dia insucesso e a perspectiva da morte. Algumas demonstram:

Mesmo compreendendo os benefícios que o lúdico traz não somente para a criança e adolescente, mas também para sua família e até mesmo para o próprio profissional, as entrevistadas reconheceram que existem inúmeras barreiras que dificultam e até mesmo impedem o uso dessa ferramenta no cotidiano.

O principal problema apontado que dificulta o uso do lúdico é o tempo, ou melhor, a falta dele:

Esse obstáculo vem acompanhado de inúmeros aliados que somados interferem negativamente na execução do cuidar brincando, entre eles destacamos a grande demanda de cuidados na Unidade de Oncologia. Essa realidade interfere no cotidiano do cuidado, distanciando os profissionais de enfermagem para vivenciar o cuidar lúdico, pois roubando-lhes a criatividade, trazendo tensões, medos, que, somados ao ambiente onco-hematológico, interferem no planejamento dos cuidados de enfermagem quanto ao acrescentar algo novo, algo lúdico no cenário diário.

Somado a esses aspectos, também há a falta de materiais e de recursos para utilização do lúdico.

Outro aspecto identificado que dificulta a utilização do lúdico, foi o número reduzido de profissionais da equipe de enfermagem. Os participantes apontaram que há uma carência de pessoal frente a complexidade e especificidade da Unidade de Onco-hematologia.

A questão do horário de turno noturno também foi considerada como uma dificuldade, visto que as crianças e adolescentes estão dormindo na maior parte do tempo, diminuindo a possibilidade de interação e utilização do lúdico.

Outro desafio para a utilização do lúdico está no momento em que a criança e o adolescente está vivenciando, ou seja, a fase da doença em si, a hospitalização, a personalidade, a cultura, ou seja, os fatores intrínsecos de cada criança e adolescente. Para melhor ilustração e compreensão dessa percepção dos profissionais de enfermagem, destacamos esses momentos separadamente, vejamos:

Algumas crianças e adolescentes não entram no mundo da imaginação:

Em alguns momentos, os adolescentes têm uma menor interação com o meio social e possuem interesses específicos, principalmente devido a era tecnológica e individualista do momento atual:

A condição clínica da criança e do adolescente também pode dificultar a interação com o lúdico:

Somado a isso, outro obstáculo também fragiliza a estratégia do lúdico, ou seja, o déficit na formação e, consequentemente, na falta de conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre o tema.

Outra dificuldade apontada como fator limitante para a utilização do lúdico está relacionado a personalidade dos profissionais e a afinidade com a área de pediatria. Exemplificamos algumas falas:

Após os profissionais de enfermagem terem mostrado as dificuldades para a utilização do lúdico no seu cuidado, ilustraram meios que possam favorecer o cuidar brincando. Um dos principais pontos elencados por eles, independente do nível de formação, foi a necessidade de realizarem um processo de capacitação, em que poderiam apreender não apenas algo teórico, mas também um esclarecimento sobre as questões do desenvolvimento psicobiológico da criança e do adolescente frente ao seu estado de saúde e doença para poderem desenvolver um cuidado lúdico efetivo:

Diante da amplitude que reveste o cuidado à criança e ao adolescente com câncer os profissionais elegem, frequentemente, não possuírem tempo suficiente para se desenvolver qualquer atividade lúdica, gerando, muitas vezes, um trabalho "robotizado". Ressaltaram, assim, a importância de haver um número adequado de profissionais frente a demanda de trabalho e considerando a complexidade da criança e do adolescente em tratamento oncológico, que varia entre uma assistência intermediária e semi-intensiva. Se essa proposta fosse alcançada, teriam, segundo eles, mais tempo para desenvolverem o cuidar brincando com tranquilidade:

Outra estratégia identificada para possibilitar o cuidar brincando foi a instrumentalização, no quesito de se possuir materiais de trabalho adequado para a criança e adolescente, como um estetoscópio com temas infantis, equipo de quimioterapia com personagens da mídia, bonecos para explicar os procedimentos e as doenças, ajudaria os profissionais, pois seria um material pronto e disponível:

Considerando que o lúdico não encontra-se na categoria dos cuidados diários e não está prescrito, foi levantado como proposta ter o lúdico como "um cuidado que deve-se fazer", pois assim, os profissionais teriam a responsabilidade de desenvolver como algo intrínseco, o cuidar brincando.

DISCUSSÃO

Um dos principais benefícios do lúdico é gerar um cuidado atraumático, que consiste em uma forma de minimizar os sofrimentos interiores e exteriores vivenciados ao longo da hospitalização, contribuindo para a manutenção do equilíbrio físico e emocional^7-9.

O brincar em si é algo prazeroso que traz alegria e também resgata a condição de ser criança e adolescente, que no contexto da hospitalização, diminui os receios, reorganiza os sentimentos e tranquiliza^2,6,7,10-12. Nesse sentido, o lúdico é considerado como um meio de restaurar todo o desequilíbrio nervoso, endócrino e imunológico gerado pelos agressores que permeia a hospitalização, melhorando a capacidade de resposta ao tratamento e, em consequência, de superar a doença^2,13.

A literatura corrobora com as falas dos profissionais acerca da importância do lúdico para a criança. O estudo traz a importância da compreensão do brincar como um aspecto indispensável no cuidado à criança. Destaca ainda que, brincar é o trabalho desta, sendo fundamental para o bem-estar mental, emocional e social. E, assim como para outras necessidades do desenvolvimento que não param, o brincar deve permanecer quando a criança adoece ou é hospitalizada¹⁴.

Há ainda de considerar-se a especificidade da criança com câncer que, devido ao próprio tratamento reduz a imunidade, sendo assim, muitas vezes, as crianças ficam em quartos isolados ou interagem minimamente entre elas. Isso acarreta no sentimento de solidão, em um ambiente que não é familiar para a criança e onde há apenas adultos, que, por sua vez, nem sempre estão dispostos ou com tempo livre para brincar ou interagir com a criança. Visto isso, e entendendo a importância do componente relacional na internação, o brincar auxilia nesse processo, promovendo uma oportunidade de interação e aproximação entre as crianças hospitalizadas com câncer¹⁵.

Contudo, esses benefícios relatados vão além da criança. Semelhante ao que os profissionais trouxeram em suas falas, a família também necessita ser vista e incluída no cuidado de enfermagem. Estudo realizado com crianças e pais de dois serviços oncológicos de Portugal apresentou como resultado o fato dos pais apontarem uma qualidade de vida relacionada à saúde menor que aquela relatada pela criança. Esse fato relaciona-se ao desgaste, preocupação e estresse que os pais de crianças com diagnóstico de câncer estão submetidos¹⁶.

Ao utilizar o lúdico, o profissional de enfermagem aproxima-se além da criança e do adolescente, da sua família, formando um vínculo e quebrando as barreiras existentes entre ambos. Dessa forma, o profissional pode conhecer a realidade de cada indivíduo, suas necessidades e anseios momentâneos, fazendo com que o cuidado seja completo, integral, físico e emocional^2,10,17.

Sendo assim, os próprios profissionais reconhecem que o cuidar brincando torna-se um instrumento auxiliador nesse processo, pois faz a ponte entre o profissional e os acompanhantes, tornam as rotinas das unidades mais leves e mostram o valor que ela tem. Logo, o cuidado de enfermagem tem maior aceitação pela família, que reconhece o empenho dos profissionais para cuidar de forma integral. Isso mostra a visão que a família tem do lúdico, ou seja, um importante componente do cuidado de enfermagem, identificando que seus filhos estão sendo cuidados de forma adequada e sentem-se mais segura com a equipe de enfermagem^12,18,19.

Para o profissional de enfermagem a utilização do lúdico fortalece a satisfação profissional, por tornar o ambiente de trabalho mais agradável e por ter o reconhecimento daquele de quem se cuida, ou seja, do paciente e sua família⁷.

Por outro lado, mesmo diante dos benefícios decorrentes da utilização do lúdico, na prática como visto nas entrevistas, há barreiras que dificultam a execução do cuidar brincando. No dia a dia da enfermagem, a justificativa pela falta de tempo é e sempre foi um grande problema para os diferentes cenários da prática. Diversos autores citam a falta de tempo e associada a ela, a falta de capacitação, número inadequado de profissionais e escassez de recursos, como o principal empecilho de prestar um cuidado cada vez melhor que leve em consideração todas as necessidades da criança e do adolescente^3,7,20.

Destaca-se, assim, a necessidade de melhor preparo técnico-científico dos profissionais de enfermagem para o atendimento à família da criança em tratamento, em conjunto a um maior esforço por parte das instituições em reestruturarem unidades de internação, a fim de melhorar a infraestrutura e capacitando os profissionais para um cuidado mais humano. Porém, é importante ressaltar que as dificuldades encontradas não devem justificar a privação da criança do seu direito de brincar e receber um cuidado mais humano e afetivo²¹.

Dessa forma, considerando que o lúdico não encontra-se na categoria dos cuidados diários e não está prescrito, foi levantado como proposta ter o lúdico como "um cuidado que se deve fazer", pois, assim, os profissionais de enfermagem teriam a responsabilidade de desenvolver como algo intrínseco o cuidar brincando.

Como uma forma de modificar a realidade atual vem a importância de expor as soluções trazidas pelos profissionais de enfermagem, dessa forma, ampliar a visão sobre o tema e levar os profissionais que atuam na área da pediatria a pensar em estratégias que permitem modificar a realidade de seus locais de trabalho. Entende-se que as mudanças não dependem somente dos profissionais, mas também das instituições, no sentindo de contratação de número de profissionais adequado e compra de material adequado. Além de promover capacitações e ter o entendimento que o uso do lúdico é importante para a criança e adolescente tanto quanto outros cuidados de enfermagem²².

Mesmo diante das dificuldades apontadas, as experiências que obtiveram sucesso com a utilização do lúdico retratam a importância de sua implementação pela enfermagem pediátrica no espaço hospitalar. Nessa perspectiva, o cuidar brincando propicia uma mudança do ambiente hospitalar, na medida em que há uma aproximação com o contexto infantil, possibilitando uma estratégia positiva de enfrentamento das situações decorrentes do processo que envolve a experiência com o câncer, transpondo as barreiras do adoecimento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo reforça que o lúdico é uma ferramenta essencial para o cuidado de enfermagem à criança e ao adolescente com câncer. Os dados evidenciaram que ele pode ser usado, basicamente, de duas formas, para facilitar a criança e o adolescente a vivenciar as diferentes situações frente à doença e à hospitalização e como um cuidado específico, considerando a importância do brincar para a criança e do adolescente, sendo considerado, assim, tão essencial quanto todos os demais cuidados de enfermagem.

No entanto, cabe ressaltar que o cuidar brincando é uma estratégia que valoriza o processo de desenvolvimento da criança/adolescente com câncer e do seu bem-estar. Ainda ao ser utilizado na prática diária vem ao encontro de uma abordagem integral no cuidado da criança/adolescente, com ênfase na humanização da assistência. Ponderamos, também, que o lúdico pode ser vivenciado nas diferentes áreas de atuação da enfermagem pediátrica, explorando a criatividade dos profissionais e proporcionando os benefícios do cuidar brincando.

Ficou evidenciado que há dificuldades na utilização do lúdico na prática da enfermagem. Contudo, este estudo trouxe algumas possibilidades que podem contribuir para transformar essa realidade. Um desafio para prática de enfermagem está em superar a dicotomia entre o cuidar e o lúdico, pois, embora os profissionais entendam e afirmem que o lúdico é uma estratégia de cuidado, muitas vezes, ainda apresentam uma visão limitada sobre como incorporar essa estratégia no cuidado de enfermagem.