INTRODUÇÃO

As Doenças Cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de morbimortalidade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Em 2008, mais de 17 milhões de óbitos foram atribuídos às DCV, o equivalente a 30% de todos os óbitos registrados no mesmo período¹.

Com o avanço das tecnologias em saúde, muitos pacientes realizam o tratamento das DCV por meio de abordagens minimamente invasivas. No entanto, vários pacientes ainda se beneficiam da cirurgia cardíaca, considerada em muitos casos a única opção de tratamento disponível.

Apesar do seu potencial desfecho favorável, os pacientes que aguardam a cirurgia cardíaca podem vivenciar importante aflição psicológica², muitas vezes, decorrente de medos e incertezas relacionados à indicação cirúrgica³.

Desse modo, além dos estressores de ordem física, como o procedimento anestésico cirúrgico em si, os pacientes também são expostos a estressores de ordem psicológica e podem apresentar sintomas de ansiedade e depressão.

Vários estudos têm destacado a importância da avaliação dos estressores psicoemocionais em pacientes que aguardam cirurgia cardíaca. Alguns destes evidenciaram forte relação dos sintomas de ansiedade e depressão com a recuperação pós-operatória de cirurgias cardíacas^3-5.

Tanto os sintomas de ansiedade como de depressão podem acarretar alterações hemodinâmicas para o paciente, no pré e no pós-operatório de cirurgia cardíaca, afetando negativamente os parâmetros fisiológicos e influenciando a recuperação do paciente³.

Estudos demonstraram que há diferença na incidência dos sintomas de ansiedade e depressão em relação ao sexo^4,6 e à idade⁷. O sexo foi apontado como um preditor significativo para sintomas de ansiedade e depressão, independente dos fatores de confusão, como idade, estado civil, escolaridade e tipo de cirurgia⁶.

Algumas pesquisas foram realizadas com o objetivo de descrever e correlacionar os sintomas de ansiedade e depressão perioperatórios de cirurgias cardíacas, com variáveis sociodemográficas e clínicas^2,6,7. Entretanto, esses estudos abordaram apenas pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM)^4,5.

Poucos trabalhos foram encontrados na literatura nacional e internacional, com o objetivo de investigar e correlacionar os sintomas de ansiedade e depressão com características sociodemográficas e clínicas, em pacientes submetidos a outros tipos de cirurgias cardíacas, como, por exemplo, correções de valvopatias⁷.

Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo verificar a relação dos sintomas de ansiedade e depressão com o sexo e a idade de pacientes em pré-operatório de primeira cirurgia de CRVM e correção de valvopatias.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo correlacional e transversal, desenvolvido em um hospital universitário do interior de São Paulo.

Uma amostra consecutiva e não probabilística foi constituída por sujeitos de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos, que foram submetidos à primeira cirurgia cardíaca de CRVM e/ou cirurgia para correção de valvopatias (plastia ou troca), e que tiveram o agendamento eletivo de suas cirurgias, entre agosto de 2013 e agosto de 2014.

Foram excluídos os pacientes que não apresentaram condições cognitivas para responder os questionários, avaliadas pelo "Mini Exame do Estado Mental - MEEM"⁸, na versão adaptada para o português⁹; os pacientes que apresentaram descompensação clínica da doença cardíaca no dia da coleta de dados (presença de dispneia, precordialgia e intubação orotraqueal); e que tiveram o agendamento eletivo das cirurgias com menos de 12 horas de antecedência.

Para a caracterização dos participantes, foi elaborado um instrumento de coleta de dados. Foi realizada a validação de face e conteúdo desse instrumento por um comitê de quatro juízes, com vasta experiência na área de cardiologia e cirurgia cardiovascular.

Para cada um dos juízes foi solicitada a avaliação de todos os itens do instrumento quanto à pertinência (se os itens expressavam verdadeira relação com a proposta do estudo) e clareza (se os itens estavam descritos de forma compreensível). Caso o juiz avaliasse um item como não claro ou não pertinente, havia espaço para sugestões, bem como espaço para o acréscimo de novos itens.

Como resultado da validação, foram recomendadas as inclusões das variáveis "Renda mensal familiar (em reais)" e "campo para descrever todos os medicamentos prescritos no dia da coleta, para posterior análise do uso de psicotrópicos".

O instrumento validado constou de variáveis sociodemográficas (data de nascimento, sexo, escolaridade em anos completos, estado civil, desempenho de atividades remuneradas e renda mensal familiar) e clínicas (data de internação, comorbidades pré-operatórias, cirurgia realizada e uso de psicotrópicos na internação).

As variáveis data de nascimento, sexo, data de internação, comorbidades pré-operatórias, cirurgia realizada e uso de psicotrópicos na internação foram coletadas do prontuário médico, já as variáveis escolaridade em anos completos, estado civil, desempenho de atividades remuneradas e renda mensal familiar foram coletadas por meio de entrevistas individuais com os participantes.

A idade dos participantes foi calculada por meio da subtração da data de nascimento da data da entrevista. Posteriormente, a idade foi categorizada em cinco faixas-etárias: de 18 a 44,9 anos; de 45 a 54,9 anos; de 55 a 64,9 anos; de 65 a 74,9 anos e acima de 75 anos¹⁰.

O uso de psicotrópicos, ao longo da internação, foi investigado pela possibilidade de comprometer a avaliação dos participantes no que se refere à própria percepção sobre os sintomas de ansiedade e depressão.

Para a avaliação dos sintomas de ansiedade e depressão no pré-operatório, foi utilizado o instrumento Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)¹¹, em sua versão adaptada para o português¹². A escolha do instrumento HADS se justifica por ser uma ferramenta confiável, válida e prática para avaliar sintomas de ansiedade e depressão, e por ter sido utilizada em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca^6,7,13-15.

O instrumento HADS possui 14 questões, sendo sete para avaliação de sintomas de ansiedade (HADS-Ansiedade) e sete para avaliação de sintomas de depressão (HADS-Depressão). Os valores das respostas em cada item variam de zero a três e a soma em cada subescala pode variar de zero a 21 pontos, com maiores valores indicando maior presença de sintomas de ansiedade e de depressão. Esses dados foram coletados por meio de entrevistas individuais com os participantes, durante a internação, no dia que antecedeu a cirurgia cardíaca.

Todos os dados foram analisados usando o Programa Statistical Package Social Science (SPSS) versão 17.0 para Windows. Análise descritiva foi usada para todas as variáveis.

Para a comparação das características sociodemográficas e clínicas dos pacientes, quando separados por sexo, foram realizados o teste t de Student para amostras independentes (idade, renda familiar e anos de estudo) e o teste de qui-quadrado (estado civil, situação empregatícia e comorbidades). Foi utilizado o Teste Exato de Fisher nos resultados que apresentaram frequência menor que cinco, obtidos nas Tabelas de Contingência 2x2 (ativos profissionalmente e uso de psicotrópico pré-operatório).

Para a comparação das médias dos sintomas de ansiedade e depressão, avaliados pelo HADS, foram utilizados teste t de Student para amostras independentes (sexo) e ANOVA (idade agrupada).

Utilizando a técnica de regressão linear múltipla, duas análises foram realizadas para investigar a relação da ansiedade (variável dependente) com o sexo (variável independente, nominal dicotômica) e idade (variável independente, numérica) dos pacientes, bem como da depressão (variável dependente) com o sexo (variável independente, nominal dicotômica) e idade (variável independente, numérica) dos pacientes. Antes de realizarmos essas análises, testamos a existência de possível multicolinearidade entre as variáveis que seriam inseridas no ajuste dos modelos. Embora, a análise bivariada entre sexo e idade não tenha identificado diferença estatisticamente significante entre os grupos (masculino e feminino), vários estudos têm apontado que independentemente da idade, mulheres e homens relatam suas emoções de forma diferente. Assim, optamos por manter a variável sexo, independentemente dos resultados encontrados nas análises bivariadas. Optamos por construir o modelo usando o método "forward", em que as variáveis entram no modelo uma a uma de acordo com sua significância, ou seja, primeiro a variável sexo e depois a variável idade. O nível de significância adotado foi de 5%.

O desenvolvimento do estudo atendeu às normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos. O projeto de pesquisa foi elaborado sob os preceitos éticos da Resolução do CNS 466/12, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP/USP), em 29 de julho de 2013, sob Ofício nº 191/2013.

RESULTADOS

Foram realizadas 137 cirurgias cardíacas no período de coleta de dados. Desse total, 84 pacientes atenderam aos critérios de inclusão e participaram do estudo. A caracterização sociodemográfica e clínica da amostra, separada por sexo, encontra-se na Tabela 1.

Ao comparar os participantes, segundo o sexo, observou-se que não havia diferenças estatisticamente significantes entre homens e mulheres quando avaliadas, respectivamente, as médias da idade (60 versus 56,4 anos, p = 0,199), da escolaridade (5,3 versus 4,9 anos, p = 0,669), e da renda mensal (2296 versus 1797 reais, p = 0,400).

A maioria dos participantes, de ambos os grupos, era casada. Houve maior número de homens ativos antes da internação para a realização da cirurgia, quando comparados com as mulheres, e essa diferença foi estatisticamente significante (p = 0,006). Outra diferença estatisticamente significante encontrada entre os grupos foi o uso de psicotrópicos no pré-operatório, sendo que as mulheres usavam com maior frequência do que os homens (p = 0,028). As mulheres também apresentaram, com maior frequência, a hipertensão arterial, a dislipidemia, o sobrepeso/obesidade e o diabetes mellitus, entretanto, essas diferenças não foram estatisticamente significantes (Tabela 1).

A Tabela 2 apresenta as médias e desvios-padrão dos sintomas de ansiedade e depressão, segundo o sexo e a idade categorizada.

As mulheres apresentaram maiores médias que os homens tanto para os sintomas de ansiedade como de depressão, e essas diferenças foram estatisticamente significantes. Com relação à idade categorizada, o grupo de participantes com idade entre 55 e 64,9 anos foi o que apresentou maiores médias para sintomas de ansiedade, seguido pelo grupo com 18 a 44,9 anos, enquanto o grupo com 65 a 74,9 anos apresentou maiores médias para sintomas de depressão, também seguido pelo grupo com 18 a 44,9 anos, entretanto, essas diferenças não foram estatisticamente significantes.

Nas Tabelas 3 e 4, respectivamente, apresentamos os resultados obtidos nas análises de regressão linear múltipla tendo como variáveis respostas as medidas de sintomas de ansiedade e de depressão. No que se refere às relações entre as variáveis sexo e sintomas de ansiedade (p = 0,007) e sexo e sintomas de depressão (p = 0,001), os resultados foram estatisticamente significantes para ambos. O modelo da regressão linear múltipla, investigando a relação dos sintomas de ansiedade com o sexo e idade, foi estatisticamente significante (p = 0,017). As duas variáveis explicaram apenas 0,073 (7,3%) da variância da medida de sintomas de ansiedade, sendo apenas a variável sexo estatisticamente significante no modelo (p = 0,011) (Tabela 3). A interpretação desse resultado é que um participante do sexo masculino teria, em média, 2,487 pontos a menos do que uma mulher da mesma idade, na medida de sintomas de ansiedade. Como na medida de sintomas de ansiedade utilizada, maiores valores, no intervalo de zero a 21, indicam maior presença deste sintoma, podemos inferir que no grupo estudado, os homens tinham, em média, 2,5 sintomas a menos do que as mulheres.

O modelo da regressão linear múltipla, investigando a relação dos sintomas de depressão com as mesmas variáveis teve resultado semelhante ao do sintoma de ansiedade. Sexo e idade explicaram 0,098 (9,8%) da variância da medida de sintomas de depressão. A variável sexo continuou a ser estatisticamente significante (p = 0,002) (Tabela 4). Semelhante à interpretação anterior, um participante do sexo masculino teria, em média, 2,933 pontos a menos do que uma mulher da mesma idade, na medida de sintomas de depressão. Como na medida de sintomas de depressão utilizada, maiores valores no intervalo de zero a 21, indicam maior presença desse sintoma, podemos inferir que no grupo estudado, os homens tinham, em média, 2,9 sintomas a menos do que as mulheres.

DISCUSSÃO

Neste estudo, as mulheres apresentaram mais sintomas de ansiedade e de depressão no pré-operatório de cirurgias cardíacas do que os homens, com diferenças estatisticamente significantes. Esses resultados corroboram com outros estudos da literatura^2,16,17.

Em um estudo realizado no Irã, as mulheres apresentaram com maior frequência do que os homens, os sintomas de ansiedade no pré-operatório de cirurgias cardíacas (168 mulheres e 132 homens)².

Estudo desenvolvido no Brasil, evidenciou que as mulheres apresentaram com maior frequência os sintomas de depressão no pré-operatório de CRVM do que os homens (24 mulheres e 34 homens)¹⁶.

Outro estudo realizado com pacientes no pré-operatório de CRVM, também, evidenciou que as mulheres apresentaram mais sintomas depressivos do que os homens (65 mulheres e 72 homens)¹⁷.

Os motivos que podem explicar a maior prevalência dos sintomas de ansiedade e de depressão referidos pelas mulheres ainda são desconhecidos e precisam ser investigados com maior profundidade. Entretanto, algumas possíveis justificativas para esse cenário têm sido levantadas.

Alguns autores apresentaram evidências de que entre os fatores que poderiam contribuir para as diferenças observadas entre homens e mulheres estão os fatores biológicos, tais como a influência exercida pelos hormônios sexuais femininos, e os fatores psicossociais, como a sobrecarga de papéis das mulheres com as recentes transformações na sociedade¹⁸.

Outro estudo demonstrou que as mulheres apresentavam mais convicção de suas doenças, enquanto os homens mais, frequentemente, negavam o estresse associado com a cirurgia⁶. Assim, outra possível razão para a maior prevalência desses sintomas entre as mulheres seria uma maior facilidade que elas apresentam para expressar seus sentimentos.

As mulheres receberam, com maior frequência, medicamentos psicotrópicos no pré-operatório quando comparadas com os homens, 25,8% e 7,5%, respectivamente, e essa diferença foi estatisticamente significante. Esses resultados corroboram um estudo desenvolvido com 3692 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, em que a proporção de mulheres foi significativamente mais elevada no grupo de pacientes que recebia medicamentos antidepressivos¹⁹. Evidenciaram ainda que 10,5% das mulheres receberam antidepressivos no pré-operatório, ao passo que apenas 5,1% dos homens foram medicados¹⁹.

Considerando que as mulheres apresentaram mais sintomas de ansiedade e depressão que os homens, a despeito do maior consumo de psicotrópicos entre elas, vale ressaltar que alguns estudiosos discutem prováveis diferenças na absorção, biodisponibilidade e distribuição de medicações psicotrópicas em relação ao sexo¹⁵. Esses autores afirmam, inclusive, que essas diferenças podem ter um papel importante no desenvolvimento de possíveis métodos de tratamento para mulheres com transtornos de ansiedade, no futuro¹⁵.

Com relação à presença de sintomas de ansiedade segundo as diferentes faixas etárias, pacientes com idades entre 55 e 64,9 anos apresentaram mais sintomas, ao passo que os pacientes entre 65 e 74,9 anos relataram menos sintomas. No que concerne aos sintomas de depressão, pacientes na faixa etária de 65 a 74,9 anos apresentaram mais sintomas, enquanto que os pacientes na faixa de 55 a 64,9 anos relataram menos sintomas, entretanto, essas diferenças não foram estatisticamente significantes. Embora, essas diferenças não tenham sido estatisticamente significantes, considera-se importante a discussão, uma vez que se trata da resposta do objetivo do estudo.

Resultado similar foi encontrado por outras duas pesquisas, que demostraram que os pacientes mais jovens, com idades entre 36 e 60 anos²⁰ e idades abaixo de 65 anos¹³, apresentaram maiores níveis de ansiedade no pré-operatório. Em contrapartida, outros estudos encontraram que existe um maior risco no desenvolvimento de depressão entre os pacientes mais jovens²¹, e com idade inferior a 65 anos¹⁷, o que não foi demonstrado por nossos resultados.

Não foram encontrados na literatura trabalhos que investigaram a relação dos sintomas de ansiedade e de depressão no pré-operatório, com o sexo e a idade, concomitantemente, impossibilitando a comparação dos resultados encontrados nas regressões lineares.

Ressalta-se que no modelo de regressão dos sintomas de ansiedade, o sexo e a idade explicaram apenas 7,3% da variância da medida, ao passo que no modelo de regressão dos sintomas de depressão, essas variáveis explicaram somente 9,8% da variância da medida. Esses resultados devem ser considerados ao se investigar outros possíveis fatores relacionados com a presença desses sintomas, no pré-operatório de cirurgias cardíacas.

Sabe-se que os sintomas de ansiedade e depressão podem acentuar a evolução da doença cardíaca³. Pesquisas têm demonstrado a relação dos sintomas de ansiedade e depressão pré-operatórios com o aumento de complicações pós-operatórias²¹ reinternações frequentes²¹, longa permanência hospitalar pós-operatória⁵, aumento significativo da dor e do consumo de analgésicos no pós-operatório¹³, piores resultados na reabilitação cardíaca⁴ e aumento da mortalidade^7,21.

Assim, os resultados do presente estudo podem contribuir para o planejamento do cuidado de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

O manejo dos sintomas de ansiedade e depressão no perioperatório pode auxiliar na redução da morbidade após a cirurgia cardíaca²².

As estratégias utilizadas no enfrentamento da experiência da cirurgia cardíaca tornam essa vivência menos traumática para os pacientes. O fornecimento de informações é uma estratégia bem estabelecida onde os profissionais de saúde podem trabalhar o medo e as preocupações dos pacientes³.

Nesse contexto, o enfermeiro tem papel de destaque na elaboração e implantação de ações que minimizem a tensão psicológica pré-operatória. Assim, o uso de uma ferramenta simples, como o HADS, que realiza avaliação rápida dos sintomas de ansiedade e depressão, como parte da avaliação de enfermagem, pode permitir a identificação de pacientes de risco para os quais poderiam ser instituídas intervenções precocemente⁷.

Os dados obtidos neste trabalho reforçam a importância da avaliação pré-operatória da condição emocional do paciente a ser submetido à cirurgia cardíaca. Estudos qualitativos também podem ser realizados para explorar com maior profundidade os sintomas de ansiedade e depressão pré-operatórios e seus fatores relacionados.

Uma das limitações deste estudo está relacionada ao tipo de amostra. Como não foi possível realizar o cálculo do tamanho amostral, por não termos disponível a variância das medidas dos sintomas de ansiedade e depressão nos pacientes estudados, optamos pela amostra não probabilística.

Outro fator limitante foi a abordagem transversal, não acompanhando a evolução clínica desses pacientes no pós-operatório, quanto à recuperação fisiológica e psicoemocional.

CONCLUSÃO

No presente estudo, as mulheres apresentaram mais sintomas de ansiedade e de depressão no pré-operatório de cirurgias cardíacas, quando comparadas com os homens, e as diferenças foram estatisticamente significantes. Considerando a idade categorizada, as diferenças encontradas em relação à presença de sintomas de ansiedade e de depressão não foram estatisticamente significantes.

Os dados obtidos neste estudo fornecem subsídios para uma melhor compreensão do comportamento dos sintomas de ansiedade e depressão nos pacientes que aguardam a cirurgia cardíaca. Esses dados devem ser considerados pelos enfermeiros ao elaborarem os planos de educação do paciente cirúrgico.

A avaliação cuidadosa e o tratamento eficaz dos sintomas de ansiedade e depressão, como parte da propedêutica pré-operatória, podem permitir a identificação dos pacientes de alto risco e visam melhorar o prognóstico médico e cirúrgico em longo prazo, assim como a qualidade de vida dos pacientes.