INTRODUÇÃO

O cuidado centrado na família (CCF) é uma abordagem que reconhece a importância da família como cliente do cuidado, assegurando sua participação no planejamento das ações. Isso revela uma nova forma de cuidar, que oferece oportunidade para que ela própria defina os problemas e decorrentes soluções¹. Na enfermagem neonatal, de acordo com essa filosofia, os profissionais devem, além de cuidar do recém-nascido, reconhecer a sua família como unidade do cuidado. Nessa perspectiva, a família é considerada como indissociável da vida da criança^2,3.

O cuidado ao recém-nascido hospitalizado tem avançado nas últimas décadas, com relevantes suportes tecnológicos, em se tratando de diagnósticos e tratamento. No entanto, isso não é suficiente para responder as demandas que vão além da manutenção da vida do paciente. O cuidado deve estar orientado para o fortalecimento da família envolvida, e para que esta seja percebida como parceira na assistência. Em contrapartida, a família apesar de inserida no contexto de cuidado das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), é pouco contemplada como sujeito de cuidado, conforme a abordagem do CCF^2-4.

A inserção da família no cuidado à criança hospitalizada, considerando seus direitos e deveres, tem sido tema de investigação da enfermagem no que se refere à dimensão e a forma como essa participação ocorre na prática assistencial. Desde 1990, com a regulamentação do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), que garante a permanência do acompanhante em período integral ao longo da hospitalização infantil, as unidades neonatais passam por um processo de reorganização de suas práticas cotidianas. Além do cuidado integral ao recém-nascido, torna-se imprescindível, também, que a equipe de saúde direcione a atenção às necessidades da família, ampliando o objeto de cuidado da enfermagem para a díade neonato e família^4,5.

Estabelecer um relacionamento com a família possibilita ao profissional de saúde adquirir uma visão ampla dos problemas, compreender as necessidades e prioridades da família, contribuindo e facilitando o desenvolvimento de um plano de cuidado efetivo para a criança e seus familiares⁶.

Os enfermeiros têm papel fundamental durante a hospitalização, cuidam do recém-nascido e família e ainda conduzem a equipe de enfermagem, que desenvolve a maior parcela desse cuidado. Com essa atuação, esses profissionais minimizam os danos causados pela internação e informam a equipe e a família acerca dos princípios do CCF e de como o cuidado pode ser reorientado.

A filosofia do cuidado centrado na família requer dos enfermeiros o atendimento das necessidades não apenas clínicas, mas também emocionais, afetivas e sociais, possibilitando um cuidado mais abrangente, o que exige mudança nos modos de cuidar da criança e adolescente hospitalizado⁷. Dessa forma, ouvir o acompanhante, estabelecer uma relação de interação e atentar-se às necessidades que o mesmo apresenta, diariamente, é necessário e fundamental para a equipe de enfermagem⁸.

Apesar da existência da abordagem do CCF e do Estatuto da Criança e Adolescente deliberando o direito legal de acompanhamento da família, que propicia aos pais ou responsáveis, participação ativa do processo de tratamento, ainda assim, esses instrumentos normativos não são traduzidos integralmente e efetivamente na prática da enfermagem neonatal.

Ressalta-se que embora a incorporação do CCF seja desejável no contexto do cuidado em recém-nascidos, os profissionais demonstram pouco preparo para isso, seja por não terem tido oportunidade desse aprendizado durante a sua formação ou a mesma não ter sido objeto de educação permanente quando da sua inserção nos serviços de saúde. O que se observa é uma compreensão restrita por parte da equipe acerca da participação da família, contribuindo para o tensionamento durante a internação ou a sua exclusão do processo de cuidar.

Não obstante, a deliberação do Estatuto da Criança e Adolescente e a recomendação do modelo de cuidado centrado na família, é possível observar que a equipe de enfermagem, particularmente, os enfermeiros parecem não ter conseguido apreender, em sua grande parte, a importância e o significado do cuidado à família, às mudanças geradas pela inserção dela no cuidado e na hospitalização, tampouco conseguiram reorganizar seu processo de trabalho frente à ampliação de seu objeto de trabalho. Ao mesmo tempo, nota-se uma prática que corrobora com modelo biomédico, centrada em procedimentos, pautada no controle e poder, o que leva os profissionais a terem uma prática tecnicista e fragmentada do cuidado.

Vários estudos mostram a importância e os benefícios do cuidado centrado na família em unidades de neonatologia e pediatria^3,6,9. No entanto, são escassas as referências a respeito da vivência do enfermeiro diante da inserção da família no cuidado, havendo uma lacuna cientifica entre a exposição teórica e a prática profissional. Dessa forma, surge a seguinte indagação: os enfermeiros têm incorporado práticas do CCF no cuidado ao recém-nascido hospitalizado?

Ressalta-se que discussões, dessa natureza, se fazem necessárias na atual conjuntura da hospitalização pediátrica, pois, embora o alojamento conjunto pediátrico seja um direito legal, sua implementação desencadeou diferentes modos de organização da prática de enfermagem que precisam ser debatidos, a fim de gerar-se uma atenção integral ao neonato hospitalizado e sua família.

A partir deste estudo poderão surgir reflexões aplicáveis ao ensino e prática da enfermagem, visando mudanças de paradigmas relativos ao modo de cuidar do enfermeiro frente ao recém-nascido hospitalizado e sua família, além de contribuir para a consolidação do CCF nas unidades neonatais.

Assim, este estudo tem como objetivo apreender as práticas do CCF no cuidado do recém-nascido hospitalizado, que têm sido incorporadas pelos enfermeiros.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo de abordagem qualitativa, desenvolvido na Unidade de Cuidados Intermediários e Unidade de Cuidados Intensivos neonatais de uma maternidade pública de Belo Horizonte, referência em neonatologia no estado de Minas Gerais.

A pesquisa foi realizada com 14 enfermeiros que prestam assistência aos recém-nascidos, nas respectivas unidades e que estão no serviço há mais de um ano. Foi usado critério de saturação para definir a amostra, o que significa a suspensão de inclusão de novos participantes, quando os dados apresentam redundância ou repetição^10,11. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas semiestruturadas, individuais e conduzida por dois dos autores do estudo, no período de abril a junho de 2014, nos locais de trabalho, durante os respectivos turnos de cada participante.

Os preceitos bioéticos descritos na Resolução Nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde foram respeitados e, portanto, os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, previamente. A pesquisa foi submetida para avaliação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação Hospitalar de Minas Gerais (CEP/FHEMIG), e foi aprovada sob o parecer de número 580.437, previamente, ao início da coleta de dados.

Os participantes da pesquisa aceitaram a fazer parte do estudo de forma voluntária e, os mesmos foram orientados em relação à possibilidade de desistência de sua inclusão a qualquer momento, sem qualquer ônus gerado a si mesmo ou à instituição de trabalho. Ressalta-se que não houve recusas dos profissionais em participar da pesquisa ou a solicitação de interrupção da participação.

O roteiro da entrevista foi composto por quatro perguntas que referiram o cuidado da equipe de enfermagem em relação ao recém-nascido e sua família, e a participação da família no cuidado ao recém-nascido hospitalizado, a saber: O que você pensa sobre a maneira que têm desenvolvido seu trabalho na assistência à criança e o adolescente hospitalizado e sua família? Como você percebe o familiar no contexto da criança e adolescente hospitalizado? Quais os cuidados que você tem realizado na assistência e quais cuidados a família tem realizado? Quais as implicações do seu cuidado para a família e para a criança ou adolescente hospitalizado?

As entrevistas foram gravadas, mediante autorização prévia e, posteriormente, foram transcritas na íntegra pelos pesquisadores e submetidas aos entrevistados para validação dos respectivos depoimentos, antecipadamente à realização da análise do material coletado. Para manter o anonimato, os fragmentos de cada enfermeiro entrevistado apareceram codificados pela letra E, seguida de um algarismo numérico para representar a ordem de participação, de 1 a 14, por exemplo, E1 (Enfermeiro 1).

A análise de dados foi fundamentada na análise de conteúdo, que consta de três fases distintas: pré-análise; exploração do material e tratamento dos resultados¹⁰. A pré-análise remete à ordenação dos dados após transcrição na íntegra das entrevistas e organização do material, para determinar as unidades de registros e a forma de categorização. A segunda etapa consiste de exploração do material para o procedimento de codificação, classificação e agregação dos achados e, por último, a terceira etapa, que é o tratamento dos resultados, de acordo com o referencial teórico encontrado¹¹.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A amostra incluiu 14 enfermeiros, todos do sexo feminino e com idades entre 25 e 45 anos. Eles tinham em média 2 a 6 anos de experiência em unidades de terapia intensiva neonatal.

Ao estabelecer o cuidado centrado na família, enquanto contexto investigativo na perspectiva dos enfermeiros foi possível apreender unidades de sentido que originaram os seguintes eixos temáticos: Compreensão do enfermeiro acerca das práticas que contribuem para um cuidado orientado pelo CCF; Práticas do CCF: benefícios para equipe de enfermeiros e família indicam o bem-estar da criança e o cuidado mãe canguru; Dificuldades na compreensão acerca das práticas do cuidado orientado pelo CCF.

Compreensão do enfermeiro acerca das práticas que contribuem para um cuidado orientado pelo CCF

Os enfermeiros que atuam nas Unidades de Cuidado Intermediário e Intensivo Neonatais relataram que realizam o acolhimento da família no momento da admissão do recém-nascido, nessas unidades, como prática que contribui para uma assistência orientada pelo CCF. Nesse momento, as famílias são informadas sobre o estado geral da criança e sobre os direitos e deveres da família nesse contexto.

Para o início de uma boa relação, o acolhimento torna-se relevante, já que uma boa comunicação é a sua base estrutural. Portanto, a comunicação deve ser feita de maneira clara e objetiva, favorecendo a qualidade do cuidado e contribuindo para o estabelecimento de confiança e respeito⁷. A participante, a seguir, contextualiza o processo do acolhimento.

Nesse momento, é função do enfermeiro oferecer informações claras à família sobre o estado de saúde do filho, diagnóstico, tratamento e prognóstico, não se esquecendo de analisar o nível de compreensão da família a respeito do processo de internação do filho. Informar sobre as normas e rotinas do setor pode ser uma oportunidade para criação de um primeiro vínculo entre a criança e sua família, podendo significar o início de uma relação de coparticipação no cuidado⁷. Acresce-se ainda a importância de que na prática o enfermeiro reconheça as forças e a individualidade da família e respeite os métodos de enfrentamentos, sem julgar ou censurar seus comportamentos⁴.

No fragmento do discurso a seguir, o entrevistado destaca a importância da utilização da linguagem adotada pelo enfermeiro no momento do acolhimento.

Além disso, a equipe de enfermagem reconhece a importância e necessidade de uma interação efetiva, entre a equipe e a família da criança internada, entretanto, esse reconhecimento não é acompanhado de um esforço satisfatório para a melhoria dessa realidade. Os participantes permitem evidenciar a compreensão do enfermeiro sobre a importância dessa relação como prática que contribui para o CCF, porém ressaltam a necessidade de se preparar a equipe para acolher e aceitar esses pais dentro da unidade.

Uma significativa mudança estrutural de organização do processo do trabalho foi percebida com a inserção do familiar em tempo integral no ambiente hospitalar, o que exige do profissional de saúde uma clareza na compreensão na dinâmica das relações interpessoais. Assim, a equipe de enfermagem não deve desvincular o cuidado prestado às crianças de suas famílias⁹. Em contribuição a essa situação, um estudo internacional indica que a maior permanência dos pais e familiares nas unidades assistenciais junto a seus filhos e equipe de saúde, facilitará a interação entre os mesmos e a efetividade do CCF nas unidades neonatais⁴.

Atuar na área da pediatria e neonatologia requer do profissional de saúde que ele paute suas ações no fortalecimento e na proteção do relacionamento construído entre ele e/ou a equipe e o familiar. Nesse sentido, manter uma interação dialógica é de fundamental importância para a construção e manutenção de um vínculo entre família e equipe de enfermagem^7,12.

Nesse contexto, um estudo internacional e multicêntrico demonstra que programas educacionais para enfermeiros são essenciais para a garantia da implementação efetiva do CCF, uma vez que fornece base processual e suporte, imprescindíveis para reflexão da prática, bem como, modificação de comportamentos e melhora da interação, profissionais e família¹³. O mesmo estudo aponta que quanto maior a experiência do profissional, maior facilidade e expertise ele terá para desempenhar o CCF. Esse argumento pode ajudar a explicar a dificuldade dessa equipe em executar a prática do CCF, visto que os entrevistados possuíam moderada experiência na área neonatal¹³.

Práticas do CCF: benefícios para equipe de enfermeiros e família indicam o bem-estar da criança e o cuidado mãe canguru

A assistência de enfermagem ao neonato hospitalizado e sua família tem apresentado características peculiares diante da presença constante dos pais nas unidades. Os enfermeiros reconhecem a importância da família durante a hospitalização dos filhos e acreditam que essa interação não é ganho apenas para a família e para a criança, como também para a equipe.

Estudo internacional demonstrou que quando os familiares contribuem no cuidado de seus filhos, eles se sentem agradecidos, menos estressados e valorizados, melhorando inclusive a relação dos mesmos, com a equipe de saúde¹³. Os entrevistados ainda abordam o cuidado da família como algo que implica no bem-estar da criança e família, favorecendo vínculo e atenuando os danos da hospitalização.

A equipe de saúde deve compreender que reconhecer a família como fundamental para a recuperação da criança é importante na medida em que a sua presença em tempo integral junto à criança traz benefícios para ambos, quando proporciona interações que minimizam os fatores estressantes, favorecendo o reequilíbrio do processo saúde-doença o valor e o significado do cuidar à família¹².

Foi observado também, que alguns profissionais estabeleceram uma forte relação entre a realização do Cuidado Canguru, compreendido como uma prática que contribui para o cuidado centrado na família, e suas implicações para o recém-nascido e seus familiares.

O método do cuidado canguru traz inúmeros benefícios ao recém-nascido, principalmente, se este for de baixo peso. As evidências científicas apontam a redução do tempo de internação hospitalar, a humanização da assistência. Dentre todos os benefícios, um dos mais expressivos é a afirmação do vínculo mãe-filho, uma vez que esse método dá a mãe, a função essencial do cuidado do recém-nascido¹².

Dificuldades na compreensão acerca das práticas do cuidado orientado pelo CCF

Foi possível perceber nos depoimentos a seguir, uma distorção diante da compreensão da participação da família no contexto da internação. A equipe de enfermeiros parece não apreender, na sua totalidade, a filosofia do cuidado centrado na família.

O fragmento do discurso apresentado permite evidenciar uma percepção da equipe em relação à família como um agente de fiscalização dos cuidados prestados, e não como coparticipantes no cuidado à criança. Um estudo americano aponta que estratégias efetivas de engajamento dos pais/familiares podem ser muito úteis na segurança do paciente com domínios de segurança física, emocional, comportamental e no tratamento clinico¹⁴. Dessa forma, é importante que os enfermeiros repensem a maneira como veem essa família, a fim de buscar a efetividade de CCF, além de gerar melhorias de segurança.

Os entrevistados ainda abordam o cuidado da família como algo oportuno, que vai de acordo com a necessidade de auxílio por parte da equipe, associada com o desejo da família em contribuir.

Outro entrevistado ainda refere que as ações do CCF deveriam acontecer apenas no período que antecede a alta hospitalar.

As concepções desses enfermeiros retratam um despreparo dos profissionais para a inclusão dos familiares no cuidado como coparticipantes e evidencia uma abordagem superficial do CCF nas unidades neonatais.

Devido à falta de conhecimento teórico e prático durante sua formação profissional, o enfermeiro ainda não está preparado para acolher as famílias nas unidades hospitalares¹⁵.

Inserir e envolver um acompanhante no processo terapêutico não é simples e implica na reorganização do processo de trabalho, além da compreensão da dinâmica das relações interpessoais entre os sujeitos envolvidos no processo de cuidar¹⁶.

Na prática assistencial, o entrevistado assume que a família não é contemplada nos cuidados com o neonato, ficando a cargo da equipe, executá-los.

Os discursos, a seguir, sugerem que os procedimentos considerados especializados ou complexos devem ser feitos pela equipe de enfermagem, pois exigem formação técnica para sua realização. Por sua vez, na visão deles, a família assumiria os cuidados mais simples.

O cuidado que era específico da equipe de enfermagem vem sendo compartilhado com a família, ou delegado à mesma, o que sugere um processo de desresponsabilização da equipe com cuidados, muitas vezes, desvalorizados pela enfermagem, como a troca de fraldas, banho e dieta. Esse processo caracteriza uma clara divisão de tarefas, entre o saber científico, realizado pela enfermagem, e o saber popular, a cargo da família^7,17. O cuidado à criança deveria ocorrer conjuntamente, equipe multiprofissional e os pais, integrando o conhecimento da equipe com o dos pais. Entretanto, a oportunidade de um cuidado colaborativo não se concretiza, pois a própria equipe percebe que a família não é incluída nas decisões sobre o cuidado da criança.

Em alguns momentos, o profissional apresenta uma expectativa equivocada do familiar, entendendo que esse representa mão de obra para o cuidado, sendo este o único benefício que sua presença oferece para a equipe¹⁸.

A fim de que a família não seja compreendida apenas como executora de cuidados, torna-se fundamental envolvê-la na assistência e na participação do processo terapêutico como um todo, na medida em que seus limites emocionais e habilidades em realizar os cuidados de seus filhos durante a internação sejam respeitados⁷. Ademais, estudos sugerem que os enfermeiros enalteçam e valorizem as competências e empenho da família no planejamento e prestação de cuidados, fazendo com que ela deixe ser expectadora e passe a ser coadjuvante na assistência^12,13.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

É importante ressaltar que apesar da informação e do acolhimento à família se constituírem como elementos fundamentais para a relação de compartilhamento e corresponsabilização do cuidado entre a equipe de enfermagem e a família, tais elementos não podem ser compreendidos pelos enfermeiros como única concepção acercadas práticas que contribuem para um cuidado orientado pelo CCF.

Os benefícios do cuidado centrado na família, tanto para a criança e sua família, quanto para a equipe de enfermagem, são reconhecidos pelos enfermeiros que participaram deste estudo, contudo eles demonstram uma compreensão pouco consistente do cuidado centrado na família, que ainda se distancia do seu conceito real. É possível perceber que a presença da família ainda é vista pela equipe como uma forma de fiscalização do cuidado prestado à criança, ou ainda como "mão de obra" de funções julgadas como menos importantes. Dessa forma, a aplicabilidade do CCF é erroneamente compreendida, e retrata o despreparo dos profissionais em lidar com a família como corresponsável no processo de saúde doença da criança hospitalizada.

No que se refere ao presente estudo, é importante destacar como limitação a não utilização de outras fontes de informação visando à confiabilidade interna do estudo, como a triangulação de dados.

Acreditamos que a abordagem do CCF, se bem compreendida, pode ser incorporada na realidade do cuidado à criança hospitalizada na perspectiva de orientar a prática dos profissionais, podendo ter implicações na identificação de ações a serem realizadas e inclusive na prioridade que as mesmas podem passar a ocupar no contexto do cuidado.

Dessa forma, novos estudos são necessários a fim de sustentar a importância do CCF na prática do cuidado com crianças hospitalizadas, e de subsidiar o conhecimento e a compreensão dos enfermeiros envolvidos nesse cuidado.