INTRODUÇÃO

A teoria ambientalista desenvolvida por Florence Nightingale¹ na segunda metade do século XIX, na Inglaterra, apresenta como foco principal o meio ambiente, interpretado como todas as condições e influências externas que afetam a vida e o desenvolvimento de um organismo, capazes de prevenir, suprimir ou contribuir para a doença e a morte¹.

A doença é considerada, nessa teoria, um processo restaurador da saúde, e a função da enfermeira é equilibrar o meio ambiente, com o intuito de conservar a energia vital do paciente a fim de recuperar-se da doença, priorizando o fornecimento de um ambiente estimulador do desenvolvimento da saúde para o paciente^1,2. Tem-se, então, a concepção do ser humano como um ser integrante da natureza, sendo visto como um indivíduo, cujas defesas naturais são influenciadas por um ambiente saudável ou não¹.

Nightingale acreditava que fornecer um ambiente adequado era o diferencial na recuperação dos doentes, e é este preceito que fundamenta a Teoria Ambientalista. Assim, a teórica tornou-se conhecida pelos seus atos que trouxeram resultados inovadores ao tratamento de doentes².

Em seus escritos, Nightingale aborda o provimento de fatores para a manutenção de um ambiente favorável no sentido de facilitar o processo de cura e o viver saudável, tais como: ventilação, limpeza, iluminação, calor, ruídos, odores e a alimentação, de modo que o processo de reparação, instituído pela natureza, não seja impedido¹.

No âmbito da enfermagem, tal preocupação com o meio ambiente existe desde a fundação da enfermagem profissional na segunda metade do século XIX, o que reflete, nos dias de hoje, em uma assistência humanizada, fundamentada no controle do ambiente ao redor do paciente, o qual é visto como um ser de relações e interações com o meio em que está inserido³.

Salienta-se, ainda, que a ambiência é apenas um dos dispositivos para o desenvolvimento de uma assistência humanizada, mas acresce-se dentre tais dispositivos: acolhimento, com classificação de risco; colegiados gestores; programa de formação em saúde e trabalho; equipes de referência e de apoio matricial; projetos cogeridos de ambiência, direito de acompanhante e visita aberta e construção de processos coletivos de monitoramento e avaliação das atividades de humanização⁴.

Sendo assim, a meta da enfermagem é o auxílio dos pacientes na manutenção de suas capacidades vitais, satisfazendo suas necessidades. Diante disso, Nightingale evidencia que a enfermagem é uma prática não curativa, em que o paciente é colocado na melhor condição para a ação da natureza¹.

Nessa perspectiva, o foco do cuidado de enfermagem é a higiene ambiental, conceito básico mais característico de seus trabalhos. Nestes, Nightingale enumera as tarefas que o enfermeiro deve realizar para assistir os indivíduos enfermos, e muitas delas são relevantes até hoje⁵.

A utilização de teorias de enfermagem é de grande relevância no que diz respeito à fundamentação da prática, pois proporciona a valorização do corpo de conhecimento da profissão e a relação deste com a atuação do enfermeiro. Por isso, torna-se importante fazer uma análise crítica da teoria em questão, tendo em vista que a realização de um estudo de análise crítica de uma teoria auxilia na garantia da validade desta e de seu uso correto, proporcionando informações relevantes para o seu desenvolvimento.

Análise ou avaliação de teoria trata-se do processo de examinar de forma sistemática uma teoria por meio de critérios que variam a depender dos autores que propõem os métodos de análise, sendo eles: exame das origens da teoria, significado, adequação lógica, utilidade e possibilidade de generalização e teste⁵.

O intuito principal de uma análise de teoria é permitir determinar a sua contribuição potencial para o conhecimento científico. Contribui, ainda, no acréscimo de conhecimento, no âmbito da prática, proporcionando uma maior solidificação da mesma, permitindo identificar as inconsistências e falhas da utilização da teoria na prática^5,6.

Com a finalidade de analisar criticamente uma teoria, vários são os autores que propõem métodos de realização desse processo, tais como: Walker e Avant⁶, Meleis⁷ e Johnson e Webber⁸. Os critérios de análise crítica, destes últimos, foram utilizados neste estudo para analisar a teoria ambientalista de Florence Nightingale¹.

Tendo como alicerce o modelo da crítica baseada em critérios de Johnson e Webber⁸, serão discutidos no presente artigo os seguintes critérios: significado, limites, linguagem, conceitos, proposições, variáveis, hipóteses e influência da teoria na prática da enfermagem. Destarte, objetivou-se neste estudo analisar a teoria ambientalista de Florence Nightingale à luz do modelo proposto por Johnson e Webber.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo teórico e reflexivo, realizado nos meses de novembro e dezembro de 2012, cuja análise da Teoria Ambientalista proposta por Florence Nightingale foi baseada no modelo de Johnson e Webber⁸.

Utilizou-se como fonte primária para a análise crítica da Teoria Ambientalista de Florence Nightingale, a sua obra mais difundida, o livro "Notas sobre Enfermagem - o que é e o que não é", escrito em 1859, traduzido para o português em 1989¹. Fontes secundárias sobre a teoria ambientalista^2-4,9-11 também foram utilizadas, as quais contribuíram bastante na elaboração desta reflexão.

As fontes secundárias foram utilizadas como subsídio à discussão da análise crítica feita a partir da fonte primária. Tais fontes abarcavam livros e artigos científicos captados em bases de dados on line e na biblioteca setorial onde o estudo foi desenvolvido com base na aderência ao tema da reflexão.

No intuito de analisar tal teoria, fez-se uso do Modelo de crítica baseada em critérios de Johnson e Webber⁸, no exame da intenção, conceitos e proposições da teoria, além da construção de julgamentos sobre a utilidade desta na prática, demonstrando como o conhecimento teórico é incorporado na prática da enfermagem.

Este modelo tem a finalidade de auxiliar a fazer julgamentos teóricos sobre o valor e o uso da teoria, de modo a identificar conexões entre a prática da enfermagem e a teoria, contribuindo para a realização de um exame apropriado da mesma⁸.

Os critérios apontados pelos autores⁸ para analisar criticamente uma teoria são: significado da teoria; consistência dos limites; compreensão da linguagem; presença de conceitos importantes e suas definições; formulação de proposições; variáveis e hipóteses; conhecimento teórico para explanar e predizer o fenômeno; influência do conhecimento teórico na prática de enfermagem.

Os julgamentos possíveis de serem realizados com esse tipo de análise crítica demonstram como um conhecimento teórico é incorporado na prática da enfermagem e concede conhecimento sobre a teoria em que a sua prática está consolidada⁸.

No intuito de facilitar a apresentação de alguns dos critérios, foram utilizadas escalas de cinco pontos, propostas pelos autores⁸, para a mensuração dos mesmos e a contribuição da literatura pertinente ao tema.

Os critérios mencionados estão organizados e analisados em três fases: a primeira fase - Intenção de uma teoria - compreende os três primeiros critérios apresentados: significado, limites e linguagem; a segunda - Conceitos e proposições - faz referência aos critérios conceitos, proposições e variáveis e hipóteses; a terceira fase - Utilidade da teoria na prática da enfermagem - evidencia os dois últimos critérios: conhecimento teórico ajudando a explanar e predizer o fenômeno e, influenciando na prática de enfermagem⁸.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados estão apresentados e discutidos conforme os critérios explanados por Johnson e Webber⁸. Salienta-se que a análise crítica de teoria proposta por esses autores baseia-se em um processo de julgamento, o qual determina a utilidade da teoria para a prática da enfermagem.

Critério 1 - O significado da teoria é claro e compreensível

O critério 1 enfoca o significado da teoria e a classificação quanto a sua clareza e compreensão⁸. Nightingale apresenta como significado da teoria ambientalista o fato de a causa da doença e/ou da não reabilitação do doente estar intimamente relacionada ao ambiente em que o doente está inserido, na maioria das vezes insalubre. Para tanto, a teórica preconizava fatores essenciais que assegurassem as condições sanitárias das moradias tais como: ar puro, água pura, drenagem eficiente, limpeza, iluminação, prevenção de infecção, dentre outros¹.

O cuidado no processo de reabilitação dos soldados feridos em combate ou vindos de cirurgias, durante a Guerra da Criméia, foi o fato crucial que levou Nightingale a desenvolver pensamentos inovadores para o contexto do cuidado oferecido a um indivíduo. Sua experiência possibilitou a compreensão do que era eficaz e o que prejudicava esse processo. Esses ideais fazem parte do contexto da prática de enfermagem vivenciado pelos profissionais nos diferentes espaços².

Em seu trabalho, a teórica declarou sucintamente o que acreditava ser importante no cuidado aos enfermos⁵. A teoria ambientalista, com sua mensagem de valorização do ambiente como indispensável para o processo de cura das pessoas, evidencia a importância do arejamento, do aquecimento, das condições sanitárias das moradias, no que tange a higiene das habitações^1,9.

Outros fatores para o cuidado do doente também são apresentados pela teórica, como é o caso dos ruídos, a variedade e a alimentação nutritiva e pontual. Em acréscimo, a teoria analisada inclui informações sobre as construções apropriadas nas quais os doentes devem ser tratados e a respeito da administração dos hospitais⁵.

Johnson e Webber⁸ apresentam uma forma de mensuração para este critério com uma escala de cinco pontos, ao qual foi atribuído valor 5, evidenciando que a teoria apresenta clareza de ideias em seu significado, tendo em vista que o leitor não precisa dispor de um vocabulário muito rebuscado para a completa compreensão da obra em foco.

Critério 2 - Limites são coerentes com a prática da enfermagem

O segundo critério leva ao julgamento quanto aos limites da teoria, se os mesmos são consistentes para a prática da enfermagem. Dentre os limites estão inclusos: para quem o cuidado de enfermagem se direciona, cenário do cuidado, o papel do enfermeiro na administração desse cuidado e as responsabilidades dos demais profissionais de saúde⁸.

A obra de Nightingale foi escrita para uso dos cuidadores no domicílio, com métodos e orientações para melhorar a saúde dos pacientes, tendo como meta apoiar o trabalho desses profissionais. A teórica direcionou seus ensinamentos para mulheres, por serem essas as principais responsáveis pelo cuidado familiar¹⁰.

O cenário principal apontado por Nightingale em sua teoria foi o ambiente domiciliar. A teórica ensinava como criar ambientes favoráveis à recuperação da saúde do paciente em seu domicílio e, mais tarde, propôs modificações na forma de construir hospitais e gerenciá-los¹⁰.

Nightingale provocou uma revolução no conceito de enfermeira da época, tendo em vista a fundação da enfermagem enquanto profissão, propondo a formação profissional para as enfermeiras, as quais passaram a ser vistas como as responsáveis por colocar o indivíduo na melhor condição à ação da natureza que se dá, basicamente, por meio do impacto sobre o ambiente². Para Nightingale, cuidar era o mínimo, entre as funções para as quais ela fora impelida¹.

As demais profissões de saúde eram responsáveis por analisar as situações e fazer julgamentos sobre a saúde do paciente. Por isso, o cuidador, sujeito principal depois do paciente, nesta teoria, tem de saber se comunicar efetivamente com esses profissionais, pois disso dependiam a eficácia do cuidado e o bem-estar do paciente¹⁰.

Diante do que foi apresentado e com base na caracterização proposta por Johnson e Webber⁷, pode-se identificar que para o critério em questão, a teoria apresenta alta coerência, sendo identificados claramente os seus limites.

Critério 3 - Linguagem compreensível e inclui mínimos jargões

Ao longo de sua obra, a teórica narra histórias verídicas e por ela vivenciadas, frequentemente demonstrando sua opinião sobre as mesmas¹¹. Este formato dado ao seu texto facilita substancialmente a compreensão das informações que a autora pretende passar para seus leitores.

Respondendo ao terceiro critério, uma linguagem compreensível foi verificada na totalidade da obra de Nightingale, em especial, aos capítulos acrescidos ao final dela, que tecem, comentários sobre o significado do ser enfermeira e os comportamentos que a mesma deve apresentar na assistência aos diversos tipos de pacientes.

Quando direcionava suas palavras às enfermeiras que trabalhavam nos domicílios cuidando de crianças, fazia uso de uma linguagem coloquial e afetuosa, mais branda do que a utilizada para traçar o perfil do que seria uma boa enfermeira. Nesta, Nightingale mostra seu humor ferino, evidenciando uma linguagem clara, porém dura¹². "Logo desilude as que, embora dedicadas e obedientes, tratam seus pacientes com eficiência igual a que cuidam da mobília, da porcelana ou até de um animal"^11:5.

Os jargões - enunciação de palavras ininteligíveis, gíria profissional¹³ - não foram identificados no ínterim dos escritos de Nightingale, assim como não foram visualizadas palavras novas que pudessem ser acrescidas ao nosso vocabulário.

A mensuração para este critério também se baseou em uma escala de cinco pontos, conferindo valor 5, o qual é representativo de compreensão da teoria acima de 90%.

Critério 4 - Conceitos importantes são identificados e definidos

De acordo com Johnson e Webber⁸, existem duas categorias de conceitos: aqueles comumente compreensíveis e utilizados na maioria das teorias, podendo ser chamados de conceitos comuns; e aqueles mais específicos, que são utilizados na teoria que se está estudando, conceitos não comuns.

Na teoria ambientalista, os conceitos são apresentados e explanados detalhadamente. Nightingale aborda os conceitos de saúde, doença, enfermagem e ambiente, como os conceitos enquadrados na primeira categoria.

Para a teórica, saúde vai além da ausência de doença, é estar bem, sendo capaz de usar bem todos os poderes que se tem. Doença é um esforço da natureza para restaurar a saúde. Enfermagem é a maneira de colocar a estrutura do indivíduo em um estado tal que não tenha doença ou que possa recuperar-se da doença, ou seja, o indivíduo deve ser mantido nas melhores condições possíveis, para que a natureza restaure ou preserve a saúde, a fim de prevenir ou curar a doença ou lesão^1,5.

O conceito de ambiente, no caso da teoria em questão, se insere nas duas categorias de conceito, já que se trata da teoria ambientalista. Portanto, Nightingale conceitua ambiente como sendo o local no qual se encontra o doente e/ou os familiares, compreendendo as instituições de saúde e o domicílio, e considerando seus componentes físico, social e psicológico, os quais precisam ser entendidos como inter-relacionados¹.

Além do ambiente, são apresentados como conceitos não comuns: o arejamento, no que diz respeito a conservar o ambiente tão puro quanto o ar exterior; o aquecimento, ao proporcionar uma temperatura moderada no quarto do doente evitando o seu resfriamento; as condições sanitárias das moradias, no que se refere a assegurar a higiene das habitações, enfatizando a utilização de água pura, rede de esgoto eficiente, limpeza, fazendo referência já à prevenção de infecções, e iluminação, envolvendo a claridade e a luz solar direta^1,9.

Ainda dentre os conceitos, são apresentados: os ruídos, barulhos desnecessários que fazem mal ao doente e provocam uma expectativa em sua mente, os quais prejudicam e perturbam a necessidade de repouso do doente, como as conversas do cuidador, audíveis pelo indivíduo, o farfalhar das saias amplas, a agitação, perguntas desnecessárias e as passadas fortes ao andar¹.

A variedade também se insere dentro desses conceitos, especificamente no âmbito da mudança da localização da mobília, colocação de quadros ou telas diferentes e flores que possam ser apreciadas pelo doente, levando-o a diversificar seus pensamentos. Alimentação nutritiva e pontual, leitos e roupas de cama apropriadas e higiene pessoal do indivíduo também foram conceitos apresentados por Nightingale¹.

Nightingale traz, em sua obra, o conceito de enfermeira:

Para analisar o critério em questão, uma escala de avaliação da consistência do conceito é proposta por Johnson e Webber⁷. Caracterizou-se, portanto, os conceitos apresentados para a prática corrente e futura como de "consistência moderara" (valor 2 para a escala), diante da presença de algumas definições que têm sido modificadas ao longo do tempo, como as apresentadas adiante.

A teoria ambientalista foi apresentada por Nightingale no ano de 1859. O fato de ter sido escrita há mais de 150 anos pode ser considerado como uma limitação na consistência dos conceitos da mesma, pois mesmo respaldando diversas ações dos dias atuais, alguns fatores podem ser identificados como ultrapassados. Dentre eles pode-se citar o fato de apenas as mulheres realizarem os cuidados de enfermagem e a enfermagem ser vista como arte e não como ciência.

A prática da enfermagem era de domínio feminino, mas uma prática independente de seu próprio direito, já que as enfermeiras atuavam de acordo com os médicos, cujas prescrições elas deveriam seguir fielmente, porém sem serem subservientes aos mesmos. A enfermagem era, portanto, tida como arte, enquanto a medicina era vista como ciência¹.

A enfermagem apresenta traços femininos, na medida em que este gênero tem íntima relação com a dádiva e o sacrifício, representados pela virtuosa abnegação da era Nightingale, e pela prestação de cuidados, em todas as épocas¹⁴. Entretanto, mesmo que, ao longo dos anos, o número de mulheres na enfermagem venha mantendo-se bem maior em relação ao de homens, estes estão presentes nesta profissão e têm aumentado gradativamente seu ingresso nos cursos de graduação em enfermagem e, consequentemente, há formação de novos enfermeiros, os quais procuram a profissão devido ao amplo campo de atuação¹⁴.

Outro conceito pouco consistente diz respeito à enfermagem vista como arte e não como ciência. Para tanto, deve ser considerada a trajetória histórica desta ao longo dos seus mais de 150 anos, desde sua fundação como profissão voltada à arte de cuidar, por Nightingale no século XIX, até os investimentos que vêm sendo empreendidos, paulatina e sistematicamente, na construção de uma prática científica¹⁵.

A ciência consiste em conjunto de informações descritivas, explicativas e preditivas da realidade, resultante de observação e experiência em torno dos fenômenos, e na tentativa de renovação ou ampliação do conhecimento da enfermagem, há o surgimento das teorias, nas quais se evidenciam os propósitos, limites e possibilidades no cuidado e proporcionam reflexão acerca da assistência de enfermagem⁵.

Critério 5 - Conceitos estimulam a formulação de proposições

Como já mencionado, o legado deixado por Nightingale tem o ambiente como princípio fundamental para a prática da profissão. Os ideais referentes a esse princípio foram alicerçados nos conceitos referidos na Teoria Ambientalista e foram considerados essenciais para o sucesso do trabalho da teórica, conseguindo reduzir as mortes de soldados feridos por infecção e promovendo a recuperação de pacientes².

Os conceitos mencionados anteriormente levam ao desenvolvimento de várias proposições identificadas ao longo da obra estudada¹. Adiante algumas delas são apontadas:

Frente à escala para a avaliação das proposições, proposta pelos autores⁸, identificou-se que a formulação de proposições para os conceitos e suas definições foram "muito fáceis" (valor 7 para a escala), como se pôde apresentar nos pontos anteriores.

Critério 6 - Variáveis e hipóteses ajudam a entender e interpretar proposições

São apresentadas como variáveis da teoria em questão, o ar puro, a claridade, o aquecimento, o silêncio, a limpeza, a pontualidade e assistência na administração da dieta. Para Nightingale, o retardo na recuperação do doente baseia-se na falta de conhecimento ou atenção a uma ou todas essas variáveis, ocasionando a interrupção do processo restaurador¹.

Foi identificado como hipótese da teoria ambientalista o fato de que se o doente sente frio, apresenta-se febril, sofre desfalecimentos, sente-se mal após as refeições ou se apresenta úlceras de decúbito, geralmente não é devido à doença, mas à enfermagem¹. Sendo assim, Nightingale responsabiliza o processo de doença do indivíduo à negligência das ações de enfermagem.

Entretanto, é imprescindível ressaltar que a responsabilidade de tal interrupção não é direcionada em sua totalidade à enfermagem, já que as deficiências nas condições sanitárias e de arquitetura, além da falha na organização administrativa, também, podem ser consideradas como variáveis, por influenciar na prática de enfermagem¹.

As variáveis e hipótese apresentadas contribuem para a compreensão e interpretação das proposições apontadas no critério anterior.

Critério 7 - Conhecimento teórico ajuda a explanar e predizer o fenômeno

Este critério diz respeito à utilidade da teoria para predizer os resultados. É neste critério que é feita a relação entre teoria, conhecimento teórico e prática da enfermagem. Tenta-se identificar como a prática reflete no conhecimento teórico e que explanações se conseguem fazer sobre a prática com base na teoria em estudo⁸.

O conhecimento de Nightingale se construiu por meio das suas experiências e vivências, para tanto, o fenômeno do ambiente influenciando o processo saúde-doença está respaldado muito mais no seu conhecimento prático do que mesmo em seu conhecimento teórico.

Não apenas o conhecimento prático, mas também o fato de conhecer o paciente e promover uma relação de empatia entre este e a enfermeira são discutidos por Nightingale, ressaltando, que o mesmo se faz necessário, no intuito de saber identificar os seus possíveis problemas¹⁶.

Diante do exposto e sabendo-se que a teoria apresentada tem total relação com a prática efetiva da teórica, caracteriza-se este critério - Conhecimento teórico ajuda a explanar e predizer o fenômeno - com o valor 5 da escala, que equivale a "A teoria realmente faz a diferença" na prática da enfermagem.

Critério 8 - Conhecimento teórico influencia a prática de enfermagem

Os métodos utilizados nos trabalhos de Nightingale serviram como base para o ensino de enfermagem por mais de um século, na verdade, perduram nos programas de enfermagem até hoje. Percebe-se, portanto, uma influência duradoura de seus escritos sobre a prática da profissão e o ensino da enfermagem⁵.

O pensamento de Nightingale, mesmo após um século de sua morte, tem influência primordial na atuação profissional da enfermagem moderna, levando a uma reflexão sobre o agir profissional, em especial no que tange a atual problemática ecológica relativa ao binômio: saúde e meio ambiente⁹.

A representatividade da teórica é tamanha que muitas de suas obras continuam a apresentar diretrizes para os enfermeiros nos dias atuais. O pensamento crítico, mencionado por ela como obrigação da enfermeira na realidade do cuidado, caracteriza o que foi feito no estudo em questão⁵.

Frente ao apresentado e com base na escala que representa o quanto a teoria influencia na prática da enfermagem, identificou-se o valor 5 da escala proposta para este critério, caracterizando que a teoria contribui para uma diferença bastante surpreendente na prática da enfermagem.

Conforme visualizado, oito foram os critérios utilizados na análise de teoria proposta por Johnson e Webber⁸. É possível verificar que a maioria dos critérios apresenta escala de pontuação conferida para cada critério, entretanto, os critérios 2 - Limites são coerentes com a prática da enfermagem - e 6 - Variáveis e hipóteses ajudam a entender e interpretar proposições- não fazem uso de escalas para a sua análise.

O estudo apresentou como limitação o fato de a análise ter sido feita na obra traduzida e não na obra original. Por esse motivo, alguns elementos podem ter perdido o sentido ressaltado pela autora na obra original, o que pode ter influenciado na análise.

CONCLUSÃO

O estudo permitiu analisar criticamente a teoria ambientalista de Florence Nightingale, por meio de uma leitura atenta e reflexiva da obra "Notas sobre Enfermagem - o que é e o que não é". É perceptível que os preceitos da teórica foram estabelecidos e servem de parâmetro na atualidade, sendo a sua relevância considerada um marco na história da enfermagem.

Conclui-se, portanto, com a análise crítica feita, que a teoria em foco apresenta significados, linguagem e conceitos claros e compreensíveis, os quais induzem a formulação de proposições e são explicitados e compreendidos por variáveis citadas por Nightingale na construção da teoria ambientalista e que há influência desta na prática da enfermagem.

Novos estudos na mesma perspectiva deste são imprescindíveis, pois fornecerão subsídios para o desenvolvimento teórico da prática da enfermagem, contribuindo sobremaneira para o seu desenvolvimento enquanto ciência.