INTRODUÇÃO

O cuidado à criança com condição crônica hospitalizada solicita do enfermeiro a articulação de múltiplos saberes e práticas para o atendimento das necessidades da criança, bem como de seu familiar. Nessa conjuntura, existe um tecido de acontecimentos, ações, relações, interações, retroações, acasos¹ que caracterizam o desenvolvimento dessa prática como fenômeno complexo.

A este respeito pensar essa prática na perspectiva da complexidade implica em reconhecer a criança e familiar como seres multidimensionais e, como tais, devem ser valorizados em sua unidade e diversidade nas relações de cuidado. Tal circunstância convoca o enfermeiro a realizar uma miríade de interações, visto que uma abordagem unidirecional centralizada na patologia não é suficiente para atender a criança e seu familiar em sua complexidade.

Acerca da interação nas relações de cuidado, compreende-se que para cuidar o enfermeiro necessita de relações que possibilitem proximidade entre os sujeitos e culminem em processos interativos mútuos, pois favorecem o estabelecimento de vínculos entre profissional, criança e família e evitam o distanciamento afetivo entre estes². Desse modo, a interação se configura como condição primeira para o enfermeiro cuidar da criança com condição crônica hospitalizada e de seu familiar.

No entanto, a Política Nacional de Humanização³ destaca o desafio de superar a fragmentação do processo de trabalho, das relações entre os diferentes profissionais e entre estes e os usuários, e de melhorar a precária interação nas equipes. São situações que dificultam o estabelecimento de vínculo, a construção de redes solidárias e interativas limitando a produção de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Diante do exposto, torna-se imperioso o estabelecimento de estratégias que visem à obtenção de avanços nas relações de cuidado, pois se entende que a complexidade atrai estratégia, sendo esta última compreendida como a arte de integrar informações e formular esquemas de ações, objetivando reunir o máximo de certeza para o enfrentamento das incertezas⁴. Nesse sentido, a elaboração de estratégias de ação/interação pela equipe de enfermagem para o cuidado à criança com condição crônica hospitalizada favorece a continuidade dessa prática, o que evita a fragmentação das relações de cuidado e potencializa a construção de vínculos e de redes de cuidado na produção de saúde.

Desse modo, questiona-se: Quais estratégias de ação/interação são adotadas pela equipe de enfermagem para o cuidado à criança com condição crônica hospitalizada? Objetivou-se, portanto, compreender as estratégias de ação/interação adotadas pela equipe de enfermagem para o cuidado à criança com condição crônica hospitalizada à luz da complexidade.

MÉTODO

Estudo de abordagem qualitativa ancorado nos referenciais teórico e metodológico, respectivamente, o Pensamento Complexo e a Grounded Theory (GT), em português, Teoria Fundamentada nos Dados (TFD).

A Grounded Theory é um método de pesquisa que tem sido muito utilizado na área da Enfermagem, em virtude da sua contribuição para a compreensão de fenômenos pouco explorados e para a produção de modelos explicativos e teorias, provendo ao investigador um marco útil no estudo das relações interpessoais no ambiente de cuidado⁵. Quanto ao Pensamento Complexo, trata-se de um modo de pensar a realidade que se opõe à visão unidimensional, uma vez que a considera pobre e insuficiente para a compreensão da multidimensionalidade dos fenômenos complexos¹.

Os dados foram coletados na Unidade de Internação Pediátrica (UIP) de um Hospital Público, localizado no Rio de Janeiro, Brasil, no período compreendido entre julho e novembro de 2012, usando a entrevista semiestruturada como técnica de coleta de dados. Trata-se de um hospital especializado em pediatria, onde mais de 50% das crianças internadas possuem doenças crônicas ou raras, ou ainda, são hospitalizadas sem um diagnóstico clínico definido⁶.

Considerando os pressupostos da GT⁷, os participantes do estudo foram organizados em três grupos amostrais seguindo o recurso da amostragem teórica que leva o pesquisador a buscar locais, pessoas ou fatos que ampliem a possibilidade de descobrir variações entre os conceitos construídos no que tange às suas propriedades e dimensões.

Nesse contexto, por compreender que o enfermeiro é o profissional responsável pela organização, execução e avaliação dos serviços da assistência de enfermagem inicialmente, foram realizadas entrevistas com estes profissionais que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: ser enfermeiro com experiência mínima de três anos no cuidado à criança com condição crônica; estar alocado na UIP; ter um ano de vinculação à instituição. Foram excluídos os enfermeiros que se encontravam de férias, em licença ou afastados do trabalho. As entrevistas foram guiadas pela seguinte questão: Quais estratégias de ação/interação você estabelece para cuidar da criança com condição crônica hospitalizada? Compuseram esse primeiro grupo amostral oito enfermeiros, sendo sete do sexo feminino e um do sexo masculino, com tempo de experiência no cuidado à criança com condição crônica variando entre 4 e 32 anos.

O tratamento analítico das entrevistas realizadas com os enfermeiros revelou que para o cuidado à criança com condição crônica hospitalizada, este profissional necessita agir e interagir com os técnicos de enfermagem. Tal circunstância direcionou a investigação para os técnicos de enfermagem, a fim de compreender seu envolvimento no desenvolvimento dessa prática. Para tanto, estes profissionais deveriam atender aos mesmos critérios de inclusão e de exclusão definidos para composição do primeiro grupo amostral. As entrevistas realizadas com os técnicos de enfermagem foram norteadas pela questão: Quais estratégias de ação/interação você estabelece com os enfermeiros para o cuidado à criança com condição crônica hospitalizada? Participaram desse segundo grupo amostral seis técnicos de enfermagem, todos do sexo feminino, com período de experiência no cuidado à criança com condição crônica variando entre 5 e 27 anos.

Ao revelarem seu envolvimento no cuidado de enfermagem à criança com condição crônica hospitalizada, os técnicos de enfermagem referiram à necessidade de interagir com os familiares devido a sua importância e influência nas relações de cuidado. Esse fato direcionou a investigação para os familiares das crianças com condição crônica hospitalizadas, a fim de conhecer sua percepção sobre a interação da equipe de enfermagem na realização dos cuidados. Para tanto, foi estabelecido como critério de inclusão ser familiar de uma criança com condição crônica hospitalizada na UIP. As entrevistas com os familiares foram guiadas pela questão: Como é a interação da equipe de enfermagem nas relações de cuidado à criança? Compuseram esse terceiro grupo amostral quatro familiares, sendo todas mães de crianças com condição crônica hospitalizadas.

Salienta-se que a finalização da coleta de dados em cada grupo amostral foi determinada pelo recurso da saturação teórica, no qual os novos dados coletados já não estavam alterando em consistência e densidade teórica os conceitos construídos⁷.

Na GT, os dados são coletados e analisados paralelamente. A análise comparativa dos dados seguiu as seguintes etapas de codificação: aberta, axial e seletiva. Na codificação aberta, os dados foram codificados linha por linha, gerando os códigos preliminares que, por sua vez, após serem agrupados por similaridades, deram origem aos códigos conceituais. O agrupamento dos códigos conceituais por similaridades originaram as categorias e subcategorias. Na codificação axial, as categorias foram relacionadas entre si e entre suas subcategorias com o propósito de determinar suas propriedades e dimensões. Nesse momento da análise, foi utilizada uma ferramenta analítica denominada de paradigma. Esta permite a integração da estrutura e processo do fenômeno investigado. Compreende-se como estrutura as condições causais, contextuais e intervenientes, e processo, as estratégias de ação/interação e consequências. Na codificação seletiva, foi determinada a categoria central do estudo. Aliado ao processo de codificação, foram realizados memorandos e diagramas que auxiliaram a análise teórica dos dados⁷.

A categoria Assinalando atitudes e práticas adotadas nas inter-retro-ações do cuidado de enfermagem emergiu da análise dos dados como estratégias de ação/interação do fenômeno "Estabelecendo relações e interações para o gerenciamento do cuidado de enfermagem à criança com condição crônica hospitalizada na Unidade de Internação Pediátrica". Dada a sua relevância em apresentar as estratégias de ação/interação estabelecidas pela equipe de enfermagem para o cuidado à criança com condição crônica hospitalizada, optou-se por apresentá-la separadamente neste artigo.

Atendendo às recomendações da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, a coleta de dados somente foi iniciada após aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery - EEAN/HESFA/UFRJ, sob parecer de número 8921, e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital onde o estudo foi realizado, sob parecer de número 07/12. Aos sujeitos do estudo, foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Para garantir o anonimato destes, as falas dos enfermeiros foram identificadas pela letra E, as dos técnicos de enfermagem pela letra T e as dos familiares pela letra F. Todas estão seguidas por um algarismo de acordo com a ordem das entrevistas de cada grupo amostral (E1, T1, F1).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A categoria "Assinalando atitudes e práticas adotadas nas inter-retro-ações do cuidado de enfermagem" aborda as diferentes estratégias de ação/interação adotadas pela equipe de enfermagem para o cuidado à criança com condição crônica hospitalizada. É constituída pelas seguintes subcategorias: Interagindo com o familiar da criança; Revelando estratégias de interação no trabalho em equipe; Delineando atitudes mediadoras nas relações de cuidado à criança com condição crônica; e Manifestando ser profissional e humano nas relações de cuidado.

A subcategoria "Interagindo com o familiar da criança" revela que o diálogo se configura como importante estratégia de interação na relação entre a equipe de enfermagem e o familiar. Por meio do diálogo, a equipe de enfermagem interage com os familiares informando e explicando os cuidados a serem realizados com a criança.

A seguir, a fala do familiar reforça a importância do diálogo nas relações de cuidado.

Compreende-se que o diálogo favorece a aproximação entre as pessoas e por meio dele é iniciado um contato mais próximo, uma relação de integração entre culturas, uma troca de experiências e de vivências⁸. Assim, ele se apresenta como um modo do profissional interagir nas relações de cuidado. No entanto, salienta-se que dialogar implica, necessariamente, em saber ouvir, escutar, estar atento ao que o outro diz, pois a partir da escuta é possível conhecer as necessidades de cuidado que irão nortear o gerenciamento dessa prática.

O saber ouvir e escutar as queixas/necessidades do outro é uma atitude desejada e citada na Política Nacional de Humanização como escuta qualificada, revelando-se como importante empreendimento na promoção do acolhimento³. A escuta qualificada não deve se direcionar apenas para as queixas ou necessidades biológicas do familiar e da criança, mas também às necessidades afetivas, sociais e espirituais destas.

Além do diálogo e da escuta, as falas a seguir expressam a empatia como estratégia de interação na relação com o familiar da criança.

Corroborando com esse resultado, estudo⁹ revela que a empatia foi valorizada por enfermeiros como ferramenta de interação nas suas relações com clientes em espaço onco-hematológico e foi empregada pelos primeiros para amenizar o sofrimento dos últimos. Estando relacionada à capacidade do indivíduo de compreender, porém, não de julgar as experiências positivas e negativas do outro¹⁰, a empatia se apresenta como importante estratégia de interação nas relações de cuidado. No âmbito da complexa relação de intersubjetividade humana, é possível partilhar e viver por empatia os sentimentos/sofrimentos do outro, entretanto, ainda que partilháveis, os sentimentos/sofrimentos são intransferíveis⁴.

Em outro ângulo, a fala do familiar abaixo apresenta a observação como primeira estratégia de interação na sua relação com a equipe de enfermagem. Em seguida, este relata se aproximar, timidamente, dos profissionais dessa equipe para, então, estabelecer com eles uma relação amigável.

A valorização do familiar pela equipe de enfermagem foi considerada, neste estudo, como estratégia de interação nas relações de cuidado. Sob essa perspectiva, as falas abaixo revelam os significados que os profissionais atribuem à presença do familiar no ambiente hospitalar.

Os significados desvelados ressaltam a importância do familiar na hospitalização infantil, ao passo que este age como mediador da relação equipe-criança, sendo a fonte primária de confiança, segurança e carinho da mesma¹¹.

"Revelando estratégias de interação no trabalho em equipe" é a subcategoria que convida a refletir sobre a complementaridade e sobre a relação de interdependência no trabalho em equipe da enfermagem. Ressalta a complexidade do trabalho em equipe e aponta para a necessária valorização da unidualidade dos seres nas relações de cuidado.

O trabalho em equipe é uma estratégia de organização do trabalho que se traduz em qualidade na atenção integral às necessidades das pessoas assistidas¹². Nesse sentido, os enfermeiros e os técnicos de enfermagem do estudo valorizaram o trabalho em equipe como estratégia de interação para o cuidado à criança com condição crônica hospitalizada. Assim, reconheceram a reciprocidade no trabalho em equipe como elemento potencializador das relações interprofissionais.

No entanto, trabalhar em equipe não se configura como uma tarefa fácil. É um desafio para os profissionais em virtude das divergências de opiniões e de comportamentos em seus relacionamentos. São circunstâncias que favorecem o aparecimento de conflitos, desentendimentos e disputas nas relações de cuidado. Diante dos problemas relacionais no trabalho em equipe, os enfermeiros se mantêm imparciais e abertos ao diálogo e à negociação. Tentam exercer uma boa liderança elaborando estratégias de interação como as evidenciadas nas falas que seguem:

Para os técnicos de enfermagem, trabalhar em equipe solicita atitude de respeito ao próximo, confiança, profissionalismo e diálogo como estratégias de interação.

Além destas, estudo² revela que a amizade, o amor, a afetividade, a credibilidade, a privacidade e a compreensão das diferenças se configuram como importantes ferramentas do processo interativo.

Na subcategoria "Delineando atitudes mediadoras nas relações de cuidado à criança com condição crônica", os profissionais de enfermagem relataram seus modos de agir e interagir com a criança. Ademais, expressaram suas estratégias de ação/interação para o cuidado desta.

A fim de facilitar a participação da criança nos cuidados e de favorecer um ambiente descontraído, os enfermeiros adotam comportamentos correspondentes às reações das crianças, sendo ora inflexíveis e firmes no cuidado destas; em outros momentos, flexíveis e se disponibilizando a brincar com elas. As falas que seguem apresentam essa circunstância:

Brincar é a atividade mais importante na vida da criança e contribuiu para o seu desenvolvimento motor, emocional, mental e social¹³, devendo ser considerada pelo enfermeiro e sua equipe como a maneira mais adequada de se aproximar da criança, visto que, desse modo, é possível desenvolver empatia e estabelecer vínculos de amizade e de amor entre o enfermeiro, a criança e a família¹⁴.

As brincadeiras ajudam o profissional a lidar com os comportamentos difíceis das crianças e se configuram como estratégias de ação/interação para o cuidado da criança com condição crônica hospitalizada. Elas podem estar relacionadas ao uso de brinquedos, desenhos, dança e música conforme apresentam as falas abaixo.

Em algumas circunstâncias, os enfermeiros referiram empregar as estratégias lúdicas para o preparo da criança ao procedimento que será submetida. Essa atitude tem a finalidade de diminuir a tensão, o medo e a ansiedade da criança. Em alguns casos, isso acontece tendo o envolvimento do familiar como descrito na fala a seguir:

Os fragmentos das falas dos familiares abaixo reforçam a brincadeira como estratégia lúdica de interação adotada pelos profissionais de enfermagem para o cuidado à criança com condição crônica hospitalizada.

A afetividade foi também evocada por um profissional como importante estratégia de interação na sua relação com a criança com condição crônica hospitalizada.

A utilização da afetividade nas relações de cuidado com a criança é confirmada na fala do familiar a seguir:

Quanto à afetividade nas relações de cuidado, compreende-se que ela pode se apresentar como importante ferramenta no processo interativo favorecendo o exercício da sensibilidade². Estudo¹⁵ registra a necessidade do enfermeiro ser treinado para desenvolver a sensibilidade visando atender as expectativas e necessidades da criança e de seu familiar. É, portanto, um apelo à valorização da racionalidade e uma oposição à racionalização¹ nas relações de cuidado.

Ressalta-se que tudo o que é humano comporta afetividade, logo, é na intersubjetividade que reside a afetividade. Esta permite a comunicação social nos relacionamentos interpessoais, a simpatia, bem como a projeção/identificação com o outro produzindo a conivência⁴ nas relações de cuidado.

A subcategoria "Manifestando o ser profissional e humano nas relações de cuidado" faz um convite a vislumbrar o enfermeiro como ser multidimensional e a reconhecer a relação dialógica razão/emoção, corpo/espírito, ciência/empirismo na complexidade da existência humana. Na relação dialógica, princípios e noções que deveriam excluir-se, reciprocamente, encontram-se unidos em virtude de sua indissociabilidade⁴.

Nesse ínterim, as falas dos profissionais abaixo revelam que no cuidado de enfermagem à criança com condição crônica hospitalizada, a equipe de enfermagem se envolve emocionalmente com o sofrimento da criança e que esta atitude em algumas situações de cuidado gera inquietações nos mesmos, pois culmina em implicações no seu exercício profissional.

Em conformidade com esse resultado, estudo¹⁶ registra a relação dialógica do "eu - ser humano" com o "eu - profissional" dos profissionais de enfermagem nas relações de cuidado. Os participantes deste estudo relataram em seus depoimentos a possibilidade de separar o "eu - ser humano" do "eu - profissional" nas relações de cuidado e, em outros momentos, manifestaram dificuldades em fazer essa separação. Todavia, os depoimentos expressam a unidualidade do "ser humano" e "ser profissional" que se envolve mutuamente com os seres cuidados sem, contudo, distinguir quando este cuida como profissional e quando se cuida como ser humano, revelando a impossibilidade dessa divisão.

Compreende-se na lente da complexidade que há unidade na diversidade humana e diversidade na unidade humana. A unidade não reside somente nos traços biológicos da espécie homo sapiens. A diversidade não está apenas nos traços psicológicos, culturais, sociais do ser humano. Há também uma diversidade biológica na unidade humana, como também na unidade mental, psíquica e afetiva⁴.

Para lidar com essa situação, os profissionais recorrem à espiritualidade como estratégia de ação/enfrentamento conforme se observa nas falas a seguir:

Com base nas falas acima, é possível considerar a espiritualidade como estratégia de ação/enfrentamento adotada pelos profissionais de enfermagem para o cuidado de si e para o cuidado da criança. Sob essa perspectiva, entende-se que a espiritualidade expressa os valores pelos quais a pessoa vive e acredita, o estilo de vida que segue, como e para que vive, relacionando-se a tudo que diz respeito à experiência profunda da vida humana¹⁷. É, portanto, intrínseca ao ser humano, reconhecível quando surge como necessidade, sendo um aspecto inerente aos cuidados de enfermagem¹⁸.

CONCLUSÕES

A categoria "Assinalando atitudes e práticas adotadas nas inter-retro-ações do cuidado de enfermagem" e suas respectivas subcategorias possibilitaram compreender que a elaboração de estratégias de ação/interação pela equipe de enfermagem configura-se como recurso necessário para o desenvolvimento do cuidado de enfermagem à criança com condição crônica hospitalizada.

É uma categoria que evoca a complexidade das relações humanas e interprofissionais salientando que cuidar do outro implica em estar atento ao que ele diz, sente e pensa. Trata-se de uma categoria que reconhece a não linearidade nas relações de cuidado, ao passo que revela como os profissionais de enfermagem agem/lidam com as situações que emergem de sua teia de relações que sustentam o cuidado de enfermagem.

O diálogo, a escuta qualificada, a empatia e a valorização do familiar emergiram nos resultados como estratégias de ação/interação estabelecidas pela equipe de enfermagem na sua relação com o familiar da criança. Tais estratégias são empregadas pelos enfermeiros com a finalidade de obter uma relação agradável com o familiar reconhecendo sua importância no processo de hospitalização da criança. O trabalho em equipe enquanto estratégia de ação/interação e de organização do trabalho, aliado ao respeito, à confiança, ao diálogo e ao profissionalismo, revelaram-se como condições necessárias para uma sólida interação no trabalho em equipe.

Nas relações de cuidado com a criança com condição crônica hospitalizada, percebeu-se que a equipe de enfermagem emprega o lúdico como estratégia de interação recorrendo ao uso de brinquedos, de desenhos, à dança e à música para favorecer o envolvimento e a participação da criança aos cuidados. Nesse particular, a afetividade foi empregada como importante estratégia de interação.

A afetividade nas relações de cuidado favorece o exercício da sensibilidade conforme já mencionado nesta pesquisa. Esta, por sua vez, tem motivado o profissional a envolver-se emocionalmente com o sofrimento da criança. No entanto, o presente estudo ressalta a necessidade de o primeiro estabelecer limites no seu envolvimento emocional com o último, a fim de evitar futuros problemas emocionais, afetivos e psicológicos.

O estudo sinaliza que os profissionais de enfermagem necessitam de apoio emocional, psicológico e espiritual para lidar com os aspectos subjetivos da criança com condição crônica hospitalizada. Outros sim, reconhece sua limitação em investigar apenas as estratégias de ação/interação elaboradas pela equipe de enfermagem. Por essa razão, sugere o aprofundamento da temática em tela, mediante o desenvolvimento de novos estudos que explorem a perspectiva da equipe multiprofissional de saúde no cuidado a essa clientela.

Por último, são assinalados os seguintes aspectos da Política Nacional de Humanização, empregados nas relações de cuidado: atenção e gestão compartilhada; valorização do diálogo para a comunicação efetiva, bem como para o acolhimento; trabalho em equipe como estratégia de organização do trabalho e de exercício de cooperação, visando superar fragmentação das relações e a precária interação nas equipes; e a alteridade nas relações de cuidado.