INTRODUÇÃO

O puerpério envolve as mulheres em uma mescla de sentimentos e mudanças na rotina diária. Quando esse período ocorre, concomitantemente, à hospitalização do recém-nascido, leva a puérpera a tornar-se acompanhante na Unidade Neonatal, longe do restante da família e vivendo momentos de apreensão quanto ao bebê. Esta situação que a fragiliza, colocando em risco sua saúde, já que seu organismo está em processo de restauração, leva-a a alternar entre os cuidados de sua casa e seu bebê no hospital, o que pode influenciar seu Poder Vital - caracteriza o que este estudo denomina como Puerpério de Alto Risco.

Em 2011, o Ministério da Saúde lançou a Rede Cegonha que foi normatizada pela Portaria Nº 1.594, de 24 de junho de 2011. Esta estratégia visa à ampliação do acesso e melhoria da qualidade da atenção pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e da assistência à criança até 24 meses de vida¹. Este tem como objetivo priorizar ações relacionadas às boas práticas de atenção ao parto e nascimento, a partir da reorganização da assistência em saúde, baseada em evidências científicas e centrada no bem-estar da puérpera, da criança, do pai e da família. Um dos dispositivos propostos é a criação de um novo local de atenção à saúde materna e infantil, denominada Casas de Gestante, Bebê e Puérpera, as quais visam cuidar, dentre outras populações, "puérperas com bebê internado na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal do serviço de saúde e/ou que necessitam de informação, orientação e treinamento em cuidados especiais com seu bebê"^1:14. O Ministério da Saúde não traz uma definição específica para o termo puerpério de alto risco, apenas citando "as Casas devem estar vinculadas à maternidade ou hospital de referência em gestação, parto, nascimento e puerpério de alto risco"^1:14 no entanto, sabe-se que este termo é comumente relacionado ao período pós-parto após a gestação de alto risco.

Nesse estudo, propôs-se uma definição ampliada de Puerpério de Alto Risco, pois "uma mulher, mesmo não tendo vivenciado uma gestação de alto risco, pode vir a vivenciar um Puerpério de Alto Risco, caso suas necessidades de cuidado não sejam atendidas"^2:120.

O puerpério é um período importante para as mulheres, pois elas passam por diferentes tipos de modificações que interferem em todas as esferas de suas vidas, exigindo novos ajustes, não só no âmbito físico como no psicossocial, o que reflete na forma que cada uma se constitui integralmente, como mulher e mãe³.

Nesse estudo, o marco conceitual abrange os conceitos Poder Vital, Ser Humano, Processo Restaurador, Ambiente de Cuidado e Cuidados de Enfermagem, embasado no referencial teórico da Fundadora da Enfermagem Moderna^4-6.

O termo Poder Vital, em inglês vital power, não foi definido, apenas apontava que o ser humano é possuidor desse poder. Depreende-se, então, que o Poder Vital é a força de vida do ser humano, que quando mobilizada positivamente, facilita a restauração da saúde, caso contrário, contribui para a piora do quadro da doença. Este é influenciado por aspectos como: ventilação, ruídos, iluminação, limpeza, aeração. Mas, Florence vai além do ambiente físico ao preocupar-se com a qualidade do cuidado realizado ao ser humano, apontando suas necessidades como: distrações a partir de estímulos visuais, visitas agradáveis, contatos com a natureza, trabalhos manuais, dentre outros. Assim, a Enfermagem ao cuidar desse ser humano, precisa auxiliá-lo na busca "das melhores condições possíveis, a fim de que a natureza possa atuar sobre ele"^6:146. Afirmava ainda que a natureza instituiu o processo restaurador^4-6. Este é compreendido como um processo de ser e estar saudável, enquanto se recupera dos fatores que lhe adoentaram, o qual pode ser facilitado ao utilizar meios que fortaleçam o Poder Vital do indivíduo ou retardado, quando este é enfraquecido.

O ser humano, neste caso, é a puérpera de alto risco que está exposta a diversos fatores estressantes como as próprias condições clínicas que o filho se depara, além do estranho ambiente, intensa luminosidade, sofisticados equipamentos, pessoas desconhecidas da equipe, os quais podem afetar o seu estado psicológico⁷. Em meio a uma rotina diferente e à dedicação constante com o bebê, a puérpera, naturalmente, deixa os cuidados consigo mesma de lado, assumindo responsabilidades que podem sobrecarregá-la e influenciar negativamente em sua restauração.

Os ambientes em que a puérpera de alto risco transita e convive são o alojamento conjunto, o alojamento materno, a unidade neonatal e as dependências do método Canguru. O alojamento materno foi criado para facilitar e incentivar a presença da mãe junto ao filho, mesmo estando ele sob cuidados intensivos provendo a ela condições de repouso e alimentação⁸. As dependências do método Mãe Canguru é um local em que se pratica uma estratégia de cuidado neonatal, a qual implica contato pele a pele precoce entre mãe e o bebê⁹.

Nesses diferentes ambientes de cuidado, cabe à enfermagem orientar a puérpera para encontrar seu lugar no novo ambiente e no cuidado do filho, além de praticar uma escuta sensível e atenta por meio de atuação efetiva e respeitosa, considerando suas necessidades de cuidado. Também é importante a convivência com outras puérperas que compartilham a mesma situação, o que favorece a adaptação ao novo cotidiano, bem como o enfrentamento das dificuldades que se apresentam⁸.

A fim de romper com o sistema biomédico emerge a necessidade de transformar a assistência de enfermagem em todo o ciclo gravídico puerperal de forma integral e humanizada¹⁰. Essa assistência durante o puerpério, "um período considerado de riscos", necessita ser pautada na escuta sensível e na valorização da mulher que objetiva prevenir complicações, prover conforto físico e emocional com o intuito de fornecer ferramentas à puérpera para cuidar de si e de seu filho^11:348.

Voltar o olhar para uma situação específica e delicada como o puerpério de alto risco tornou-se um desafio, já que os cuidados de enfermagem são voltados ao neonato e, em algumas instituições, à puérpera, desde que ela tenha vivenciado uma gestação de alto risco. Às mães dos bebês internados na Unidade Neonatal, ficam reservadas as orientações sobre amamentação, que auxiliam na recuperação de seu filho e os cuidados para com ele, a fim de que possam ser continuados em casa. E esta mulher, como está? Como fica com todos esses acontecimentos e sentimentos, frente ao processo restaurador do puerpério?

Tais inquietações tornaram-se propulsoras ao desenvolvimento deste estudo, que buscou ouvir as narrativas destas puérperas de alto risco, para compreendê-las em suas necessidades de cuidados. Em face de responder a questão norteadora: Como a puérpera de alto risco vivencia o período de internação neonatal de seu bebê? Este estudo objetiva conhecer a experiência de ser puérpera de alto risco durante a internação neonatal de seu bebê.

MÉTODO

Estudo narrativo, sustentado na teoria de Florence Nightingale, com abordagem qualitativa, realizado em Florianópolis, em uma instituição pública que atende 100% ao Sistema Único de Saúde (SUS), da Região Sul do Brasil, no período de janeiro a março de 2010, derivado de um recorte de uma tese de doutorado em enfermagem.

Foram sujeitos da pesquisa sete puérperas acima de 18 anos que estavam com bebê na Unidade Neonatal, as quais desejaram participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A abordagem aconteceu a partir de encontros casuais no alojamento materno e, a partir de conversas com as puérperas que se encontravam no local, a pesquisadora apresentava-se e convidava cada uma para participar do estudo, marcando um horário e local para realizar a entrevista. As entrevistas aconteceram na sala de passagem de plantão do Alojamento Conjunto ou na sala de visitas do Método Canguru por serem locais tranquilos que possibilitaram o desenvolvimento das entrevistas sem interrupções. Os dados foram coletados por meio de entrevistas narrativas, que foram gravadas e, então, transcritas. As questões geradoras foram: "Conte-me a sua história desde o parto até o momento e como se sentiu? Como percebe o cuidado de enfermagem com você?" A coleta de dados encerrou-se por meio da saturação por repetição dos mesmos. Para preservação da identidade dos sujeitos, utilizou-se a letra P de puérpera, seguida de números de um a sete.

A entrevista narrativa, aquela que permite contar histórias, foi o método de coleta de dados; seguiu os passos "Preparação; Iniciação; Narração Central; Fase de perguntas e Fala Conclusiva"^12:97.

O tratamento e análise dos dados foram baseadas em Fritz Schütze,[1] que, além de apresentar a proposta da entrevista narrativa, aponta seis fases para a sistematização dos dados, a qual foi operacionalizada¹² e aplicada por outros autores¹³. São estas: 1ª fase: Transcrição detalhada do material verbal. 2ª fase: Divisão do texto em material indexado (tem referência concreta a "quem fez o quê, quando, onde e por quê") e não-indexado (expressam valores, juízos e toda forma de sabedoria de vida). 3ª fase: Uso dos componentes indexados do texto para analisar o ordenamento dos acontecimentos para cada indivíduo, ou seja, as trajetórias. 4ª fase: As dimensões não indexadas do texto são investigadas como "análise do conhecimento". 5ª fase: Agrupamento e comparação entre as trajetórias individuais. 6ª fase: Comparação de casos dentro do contexto, com a identificação das trajetórias individuais semelhanças são estabelecidas para estabelecimento das trajetórias coletivas¹².

Em relação aos aspectos éticos, antes do início do estudo foram obtidos o consentimento formal da instituição participante e a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFSC, sob o nº 1132/2010.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Neste manuscrito será explorada a narrativa da entrevistada P5 e suas proposições indexadas e não indexadas, a fim de significar a experiência de ser puérpera de alto risco.

Proposições indexadas: Ordem dos acontecimentos

Nesta fase da análise dos dados, utilizam-se todos os componentes indexados do texto para ordenar os acontecimentos do indivíduo, a fim de conhecer sua história e sua trajetória¹³.

P5, casada, 35 anos, católica, reside com seu marido e seu filho de 4 anos. Possui 2º grau completo e trabalha como auxiliar administrativo em uma empresa. Teve um aborto e duas cesáreas em que a mais recente nasceu seu bebê na 30ª semana e 2 dias de gestação, pesando 900 gramas e foi encaminhada à Unidade Neonatal. Todos os dados sobre a internação, seu estado de saúde e de seu bebê foram informados pela própria puérpera.

A entrevista foi realizada no ambiente do Método Mãe-Canguru, em que a bebê permanecia todo o período sob os cuidados de P5, com auxílio da equipe de enfermagem.

Conta que ficou internada no Alojamento Conjunto por 22 dias, em virtude de haver pouco movimento fetal e por sua gravidez de alto risco, em decorrência da pré-eclâmpsia. Esse período abrangeu a época de Natal, em que recebeu liberação para passar com sua família.

A equipe de saúde, ao perceber que o feto não ganhava mais peso, optou por encerrar a gestação.

Ao receber alta hospitalar, P5 revezou seu tempo entre sua casa e o alojamento materno.

Proposições não indexadas: Reflexões sobre os acontecimentos

As dimensões não indexadas do texto são investigadas como "análise do conhecimento". Podem ser qualificadas em dimensões descritivas (sentimentos e experiências gerados pelos acontecimentos, expressando valores) e argumentativas (o que não é aceito pacificamente na história e as reflexões geradas pelos acontecimentos)¹². As dimensões são apresentadas e analisadas, o que faz emergir a produção do conhecimento¹³.

Dimensões Descritivas

A entrevistada descreve momentos de apreensão ao saber que seu bebê nasceria prematuro:

O momento da constatação do nascimento prematuro do filho faz com que a mãe sofra e passe por situações de medo, dor e tristeza, já que a internação do recém-nascido é permeada por muitas expectativas⁹. Orientar o paciente sobre sua condição de saúde e sobre os acontecimentos à sua volta é uma forma de preservá-la, por outro lado, "apreensão, incerteza, espera, expectativa, medo de surpresa prejudicam mais o doente do que qualquer esforço físico"^6:49. Dessa forma, percebe-se que P5 demonstrou grande ansiedade ao saber da prematuridade, porém, ao ser informada sobre o quadro clínico do bebê, pôde se acalmar. Considerando que estava vivenciando o processo do parto, valorizar o seu estado psicológico durante os cuidados é uma forma de possibilitar uma recuperação satisfatória.

O momento da alta é destacado como uma situação difícil ao ir para casa sem o bebê:

A notícia da internação do seu filho na unidade neonatal causa sofrimento à puérpera, que desde o pós-parto imediato fica longe de seu filho além de receber a alta e ir sozinha para casa¹⁴. Este momento é crítico, pois a separação se materializa ao chegar em casa e perceber que toda a preparação para receber o bebê, as expectativas para o retorno ao lar foi adiado. Esses sentimentos de tristeza mesclam-se com a preocupação e incerteza frente à saúde do bebê e podem ser potencializados quando a puérpera está distante, sem notícias, enfraquecendo seu Poder Vital e influenciando negativamente em seu processo de restauração da saúde, que é o puerpério.

O Poder Vital é apontado como a força de vida necessária para o ser humano manter-se saudável e agir contra as doenças⁶. A puérpera descreve formas que encontrou para buscar forças, para fortalecer seu Poder Vital durante a estadia no hospital:

Dentre esses cuidados, destaca-se a rede de apoio composta pela família e, principalmente, por outras mulheres que enfrentam a prematuridade durante o puerpério. Este reconhecimento dos sentimentos em outras pessoas faz com que não se sintam sozinhas e percebam que podem se apoiar durante esta trajetória. Desta forma há um empoderamento do poder vital a partir do encontro com o outro, com a vivência de sentimentos de solidariedade e o compartilhar das vivências. Compreende-se que "as mães, conhecedoras da dimensão do sofrimento que as envolvem, constroem uma rede de solidariedade e amizade entre si, motivadas pelas necessidades e experiências em comum"^8:78. A experiência da equipe de enfermagem também contribui para o fortalecimento do poder vital quando compartilha sua percepção orientando a puérpera sobre o quadro clínico do bebê.

Questionada sobre o cuidado de enfermagem prestado a ela durante os momentos em que esteve no hospital, P5 relata:

É importante que a mãe e o recém-nascido recebam cuidados, assim como tenham liberdade para expressar seus sentimentos relacionados a esta fase crítica¹⁵. Percebe-se que a puérpera valoriza o cuidado ao bebê, sendo que ao vê-lo recebendo as atenções da enfermagem, sente-se cuidada também. Assim, como reforça a autora, da enorme importância do cuidado de enfermagem na determinação das consequências da doença⁵, que neste caso influencia no processo de restauração do bebê assim como o da puérpera de alto risco.

Quando o bebê alcança um peso estável e não necessita mais de suporte de oxigênio, passa para as acomodações do método Canguru, em que permanece 24 horas com sua mãe e com apoio da equipe de enfermagem. Durante sua estada no Método Canguru, P5 percebeu cuidados com o seu descanso e o bem-estar de seu bebê:

O sono é importante na recuperação do paciente e deve-se estar atento aos ruídos que podem atrapalhar o adormecer ou até mesmo fazê-lo perder completamente o sono⁶. Percebe-se que, neste caso, a fonte de barulho era o bebê prematuro, o qual necessitava de cuidados, podendo ser ministrados pela enfermagem, priorizando o descanso da puérpera que necessita restaurar seu poder vital para conseguir cuidar do filho e dela mesma. A narrativa apresentada demonstra o cuidado sensível da equipe de enfermagem que percebeu sua necessidade e, por meio dessa ação, priorizou seu bem-estar, cuidando tanto do bebê como da puérpera de alto risco.

O cuidado com o bebê é destacado como um cuidado a puérpera de alto risco, Saber que seu bebê está sendo bem cuidado a conforta, traduzindo-o como um cuidado a si mesma, o que a faz enaltecer este cuidado de enfermagem. Quando questionada sobre o cuidado de enfermagem voltada a ela, puérpera de alto risco, P5 relata:

Percebe-se que a puérpera esperava um cuidado diferenciado, focado em suas necessidades, ultrapassando os limites de uma conversa de corredor. As mulheres no Puerpério de Alto Risco precisam de cuidados no pós-parto. Para que este cuidado se concretize, é necessária uma equipe de enfermagem específica embasada em um plano assistencial voltado para o puerpério de alto risco, fazendo da puérpera foco do cuidado e não mais apenas acompanhante do bebê internado na unidade neonatal.

Ter um bebê hospitalizado na unidade neonatal é um momento de crise familiar, principalmente, para a mulher no puerpério, em razão desta situação, ela necessita ser "assistida pelos profissionais de enfermagem munidos de elementos que viabilizam a prática de um cuidado singular, centrado nas crenças, valores e estilos de vida de cada mulher e sua família"¹⁶.

O apoio de toda a equipe de saúde é destacado por P5:

A grande essência da boa organização no trabalho em equipe é que cada profissional desempenhe seu papel de forma que ajude e não esconda o trabalho dos demais membros da equipe⁵. O cuidar multiprofissional no Puerpério de Alto Risco é essencial e demanda o empenho de todos os envolvidos na equipe de saúde em prover cuidado a puérpera durante a estadia de seu filho na unidade neonatal, como o foco no fortalecimento do poder vital da puérpera.

Sair do foco apenas na criança e expandir para a puérpera e a família é um cuidado necessário que pode se traduzir em orientações e notícias sobre o bebê, o que minimiza as inquietações da puérpera, assim como estabelece uma relação de confiança com a equipe multidisciplinar¹⁵. Considerar a particularidade de cada puérpera por meio de uma escuta sensível e atenta possibilitará ao profissional de saúde uma atuação efetiva e respeitosa, considerando suas necessidades de cuidado individuais⁸.

Dimensões Argumentativas

A entrevistada enaltece a importância de estabelecer vínculos dentro do hospital para apoiá-la durante a internação do seu bebê:

A convivência diária com a equipe de enfermagem leva P5 a se sentir à vontade para desabafar em momentos de ansiedade, assim como com suas colegas, outras puérperas de alto risco, que lhe acompanham desde a internação no alojamento conjunto.

A criação de relações de ajuda faz com que as puérperas confortem-se, mutuamente, frente a acontecimentos inesperados e ruins, buscam unir forças para enfrentar as dificuldades. As interações com os profissionais de saúde também são importantes apoios, uma vez que se sentem compreendidas em suas necessidades⁸. Dessa forma, a enfermeira precisa reconhecer na puérpera suas necessidades emocionais, enquanto um pode preferir sofrer sozinho, outro deseja ser objeto de preocupação constante e gosta de ter sempre alguém com ele. A partir da observação destas peculiaridades, suas vontades devem ser satisfeitas fornecendo um cuidado particular⁶.

Ao refletir sobre suas vivências, a entrevistada percebeu situações positivas e negativas e a melhor forma de lidar com elas. A partir dessa reflexão, aconselhou e apoiou as outras puérperas:

A pessoa hospitalizada sente-se melhor ao poder conversar abertamente sobre sua situação, expressando seus anseios e pretensões sem julgamentos⁶. A puérpera de alto risco tem essa possibilidade ao se relacionar com as puérperas que estão na mesma situação que ela e podem compartilhar seus sentimentos e conselhos, apoiando-se mutuamente.

Angustiada, a puérpera pondera sobre as notícias acerca do estado de saúde do bebê:

Na formação acadêmica dos profissionais de saúde, na maioria das vezes, o aprendizado é focado no exercício do cuidado físico e orientações aos pacientes, sem ênfase na prática da escuta terapêutica. Manter a família informada sobre as mudanças no quadro clínico é tão importante quanto à busca do restabelecimento clínico do mesmo¹⁷. Considerando que a mãe do recém-nascido internado na unidade neonatal está vivenciando o Puerpério de Alto Risco, período marcado pelo processo restaurador, deve-se atentar também à forma com que as informações lhe são repassadas, pois a "irresolução é o que mais transtorna os enfermos"^6:47. Sendo assim, configura-se um cuidado à puérpera de alto risco, manter-lhe informada sobre sua condição de saúde, assim como a de seu filho, eliminando sentimentos de indecisão e angústia.

Este estudo enfatiza as situações em que a puérpera de alto risco não aceitou pacificamente a interrupção da gravidez, de forma que a experiência de ser mãe durante a internação neonatal a leva a lidar com suas emoções, o medo da depressão, a incerteza quanto à condição de saúde do seu bebê e as falhas na comunicação com os profissionais evidenciam impacto negativo no seu poder vital durante o processo restaurador intrínseco ao puérperio. Compartilhar a experiência da prematuridade com outras puérperas que estão passando pelo mesmo, o apoio da equipe de saúde, assim como o conforto encontrado no cuidado de enfermagem através de um desabafo, um ombro amigo, a orientação quanto ao quadro clínico e o próprio cuidado direcionado ao bebê configuram como atos fortalecedores de seu poder vital.

A puérpera de alto risco deste estudo destaca que durante a internação neonatal a enfermagem e equipe de saúde ao prover os cuidados ao bebê, acabam de certa forma cuidando da puérpera. A equipe da unidade neonatal expande seu olhar de cuidado para a mãe do bebê quando esta demonstra a necessidade, em momentos de sensibilidade frente ao forte impacto emocional ligado a prematuridade, porém a puérpera não consegue identificar uma assistência de enfermagem voltada apenas às suas necessidades de saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Novas pesquisas sobre as necessidades de cuidado das puérperas de alto risco são importantes contribuições para estas puérperas que, geralmente, são tratadas como acompanhantes dos filhos internados. Conhecer as perspectivas dos profissionais de enfermagem sobre a convivência com as puérperas de alto risco e as necessidades de cuidado por eles percebidas é importante a fim de criar um plano de cuidados factível e que venha ao encontro das possibilidades dos profissionais.

Quanto às limitações deste estudo, destaca-se a realização das entrevistas em ambiente hospitalar, o que pode inibir a puérpera em expressar todos os seus sentimentos e opiniões por receio de influenciar no cuidado ao seu filho e a ela mesma.

A proposta de implantação da Rede Cegonha em todo o país traz a possibilidade de um cuidado voltado a esta puérpera, fortalecendo a rede de atenção nas fases da gestação, parto e Puerpério de Alto Risco. O fato do termo puerpério de alto risco estar atualmente atrelado à gestação de alto risco é uma limitação conceitual, pois na perspectiva dos profissionais de saúde, não há cuidado específico para a puérpera que teve uma gestação normal, mas que enfrenta a internação neonatal de seu bebê. Assim, esta pesquisa oferece aos profissionais de saúde em geral e de enfermagem especificamente, a ampliação da definição deste conceito para que cuidados sejam implantados em toda instituição de saúde que tenha uma Unidade Neonatal, a partir de acomodações e um plano de cuidados de enfermagem voltados a essas puérperas de alto risco, o que possibilitaria que a assistência ocorresse durante toda a internação neonatal abrangendo todas as necessidades físicas e psicológicas inerentes ao puerpério de alto risco.