INTRODUÇÃO

O câncer de próstata é o quinto tumor maligno mais frequente no mundo. O Brasil está entre os países com alta taxa de incidência e a estimativa, para o ano 2014, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), é de 68.800 casos novos, sendo 35.980 só na região Sudeste¹. A incidência dessa doença aumenta com o passar dos anos. Diversos fatores são apontados como determinantes; dentre eles, evidenciam-se: a maior expectativa de vida da população, as constantes campanhas de identificação da doença revelam mais homens com a doença, influências alimentares e ambientais².

Deve-se considerar que a incidência e a mortalidade aumentam, significativamente, após os 50 anos de idade. A história familiar, ou seja, pai ou irmão com câncer de próstata antes dos 60 anos pode aumentar o risco de se ter a doença de três a 10 vezes comparadas à população em geral².

Apesar das diferenças apontadas na literatura sobre a necessidade de rotina de rastreamento do câncer de próstata para a redução da mortalidade por esse agravo, sua prática ocorre de forma generalizada¹. A detecção precoce é de fundamental importância, para que se aumentem as possibilidades de cura. A Sociedade Brasileira de Urologia recomenda, até que novas evidências sejam conhecidas, o rastreamento de neoplasia maligna de próstata pela dosagem anual do antígeno prostático específico conhecido como PSA (Prostatic Specific Antigen) e o toque retal em homens entre 50 e 80 anos. Nos homens com parentes de primeiro grau com diagnóstico de câncer de próstata o rastreamento pode começar aos 45 anos³.

O toque retal é, relativamente, uma medida preventiva de baixo custo⁴. No entanto, é um procedimento que mexe com o imaginário masculino, a ponto de afastar inúmeros homens da prevenção do câncer de próstata. A recusa do toque retal não ocorre, necessariamente, somente pela falta de informações acerca da efetividade dessa medida preventiva. Está relacionado aos aspectos simbólicos concatenados o seu caráter invasivo, do ponto de vista físico e emocional, e à disseminação do medo da realização do exame entre os próprios homens; como também se associa aos aspectos de ordem estrutural, tais como o acesso ao exame nos serviços de saúde e a recomendação ou não dos profissionais de saúde⁵.

Além desses fatores, a presença de sintomas como dor ou desconforto pode motivar ou favorecer a disposição para determinadas práticas em saúde. A educação em saúde é um fator externo importante para estimular a realização dos exames preventivos de câncer de próstata^6,7.

Para que as ações preventivas passem a fazer parte dos cuidados à saúde do gênero masculino, há a necessidade de se adequar os serviços de saúde às demandas dos homens, incorporarem nas práticas dos profissionais as diretrizes emanadas das políticas públicas de saúde, especificamente, dos programas que devem atender ao homem de forma integral, não focalizando a causa do adoecimento que o levou à consulta, mas as ações que devem ser implementadas no acolhimento do homem visando a clínica ampliada.

Por ser uma das causas significativas de morbimortalidade, o câncer de próstata é um assunto multifacetado e emergente que requer, do profissional de saúde, em especial do enfermeiro, dedicação expressiva na indicação da prevenção, na assistência a pessoa com o propósito de colaborar com o planejamento e a avaliação da assistência ao homem, visando alcançar a promoção e a manutenção da saúde⁷.

Tendo em vista a complexidade da temática e a subjetividade que envolve as percepções dos homens em relação ao objeto em estudo, questiona-se: como o homem vivencia a realização dos exames de rastreamento para o câncer de próstata?

O objetivo, deste estudo, foi compreender a vivência de homens na realização dos exames de rastreamento para o câncer de próstata.

MÉTODO

Trata-se de um estudo exploratório, descritivo e qualitativo; utilizaram-se os referenciais da Teoria Fundamentada nos Dados (TFD) e as premissas do interacionismo simbólico, respectivamente, metodológicos e teóricos.

O interacionismo simbólico privilegia os significados como fatores determinantes no comportamento humano, considerando que esses valores são constantemente revisitados e transformados a partir do processo interativo do indivíduo com os elementos de seu próprio universo⁸.

Ao utilizar o interacionismo simbólico, neste estudo, intencionou-se conhecer cada elemento significativo para o indivíduo que vivencia a realização dos exames de rastreamento para o câncer de próstata.

A Teoria Fundamentada nos Dados (TFD) visa compreender a realidade a partir da percepção ou significado que certo âmbito ou objeto tem para a pessoa, gerando conhecimentos, aumentando a compreensão e proporcionando um guia significativo para a ação⁹. Esse referencial metodológico foi escolhido por permitir o desenvolvimento, de forma indutiva, de conhecimentos a partir da própria experiência vivenciada pelos homens participantes deste estudo.

A princípio, os participantes foram selecionados com o auxílio de informantes-chave (key informants), ou seja, profissionais de saúde que tinham conhecimento sobre a população em estudo¹⁰. Neste caso, foram três médicos que realizam exames de rastreamento para o câncer de próstata, rotineiramente, e trabalham em instituições de saúde do Município de São Paulo - SP.

A continuidade da seleção deu-se por meio da técnica em cadeias (snowball)¹⁰, isto é, a partir da identificação e da localização de um grupo inicial de entrevistados com determinadas características adotadas como critérios de inclusão. Esses entrevistados também se constituem em informantes para a identificação de outros participantes com as mesmas características para serem incluídos na investigação, sendo o processo repetido sucessivamente, a fim de identificar o maior número de indivíduos que possam contribuir para a realização do estudo¹⁰.

Primeiramente, se fez um contato informal, a fim de verificar a disponibilidade da pessoa para fazer parte da pesquisa; posteriormente, cada entrevista foi marcada na residência do participante, data e horário escolhidos por cada sujeito. Os 10 primeiros entrevistados eram pessoas que viviam em regiões diferentes da cidade, não estabelecendo entre si nenhum tipo de vínculo de amizade ou parentesco.

Adotaram-se, como critérios de inclusão, as seguintes características: homens residentes no Município de São Paulo - SP, com idade superior ou igual a 50 anos, sem déficit cognitivo, sem história anterior de câncer de próstata e que já realizaram pelo menos uma vez exames de rastreamento para o câncer de próstata (associação de dois ou mais exames: PSA e toque retal ou PSA, toque retal e USG pélvica e transretal).

A coleta de dados foi realizada entre julho e setembro de 2012, por meio de entrevistas compostas por duas partes: a primeira, com a finalidade de caracterizar os participantes da pesquisa (idade, cor da pele autorreferida, estado civil, escolaridade, renda, trabalho atual, histórico familiar de câncer de próstata, motivos para a realização dos exames preventivos) e a segunda, composta por questões abertas sobre como é a vivência do homem na realização dos exames de rastreamento para o câncer de próstata. A entrevista foi agendada, previamente, por telefone, realizada no domicílio dos participantes e gravada após autorização, com duração média de 35 minutos. Houve a apresentação formal da pesquisa na residência, em respeito aos critérios éticos.

A saturação teórica se deu na 21º entrevista, concomitante com a análise dos dados, a fim de que as categorias que emergiram fossem mais desenvolvidas e densificadas. Visando garantir o anonimato e o sigilo das informações dos participantes, utilizaram-se pseudônimos formados pela letra P, de participante, seguida do número correspondente à sequência das entrevistas.

A análise iniciou-se pela codificação aberta dos dados, com minucioso detalhamento do conteúdo das falas, de forma a elaborar as unidades de análise. Na codificação axial, foram relacionadas categorias a subcategorias, ao longo das linhas de suas propriedades e dimensões. E, na codificação seletiva, gerou-se o modelo paradigmático que estabelece uma relação entre as categorias, envolvendo, respectivamente, causa, fenômeno, contexto, condições intervenientes, estratégias de ação/interação e consequências⁹.

Ressalta-se que a pesquisa atendeu às diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, conforme a Resolução CNS 196/96 que impõe revisões periódicas a ela, conforme necessidades nas áreas tecnocientífica e ética, efetuadas pela Resolução CNS 466, de 12 de dezembro de 2012. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (COEP) da Universidade Paulista, mediante CAAE nº 0001.0.251.000/11, sob Protocolo nº 015/11. Os participantes foram consultados sobre sua participação voluntária e, após aceitarem, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dos 21 homens na faixa etária de 51 a 77 anos, a média de idade foi de 60,2 anos. Em relação ao grau de escolaridade, oito homens tinham cursado mais de 12 anos, quatro entrevistados havia frequentado a escola por 10 a 12 anos, seis cursaram de cinco a nove anos de estudo e três frequentaram a escola por menos de cinco anos. Quanto à renda, oito entrevistados declararam renda mensal superior a sete salários mínimos, seis relataram receber entre três e seis salários mínimos e oito recebiam entre um e dois salários mínimos.

Em relação ao trabalho, 10 homens referiram estar desempregados, seis autônomos, cinco relataram estar aposentados. Entre as atividades exercidas, destacou-se as de advogado, administrador, engenheiro, vendedor, mecânico, além de motorista e porteiro. Em relação à cor da pele, 12 se declararam brancos, sete pardos e dois negros.

Do total dos participantes, 15 disseram que não tinham histórico familiar de câncer de próstata; três citaram o pai e outros três referiram ter um irmão com câncer de próstata.

Os motivos alegados pelos participantes para a realização dos exames preventivos de câncer de próstata foram: medidas preventivas, idade avançada, sinais e sintomas geniturinários, medo da doença, pressão da esposa e experiências de familiar e/ou amigo que morreu pela doença. Quanto ao estado civil, 19 eram casados, um divorciado e um viúvo.

Estudos têm apontado menor prevalência de realização dos exames de rastreamento para o câncer em homens sem cônjuges, cujo achado é atribuído ao fato de não terem companheiras para os incentivarem a cuidar da saúde^11,12.

Quanto aos exames de detecção de câncer de próstata, 15 participantes se submeteram ao toque retal associado à dosagem do PSA e seis fizeram a ultrassonografia pélvica e transretal em associação com os dois outros exames citados anteriormente.

Os achados do exame de toque retal associados ao resultado de dosagem de PSA podem indicar a presença da doença; no toque retal a intenção é de se avaliar a próstata, seu tamanho, consistência e se há presença de nodulações; o PSA é uma protease sérica, cuja função é clivar e liquefazer o coágulo seminal formado após a ejaculação; nos homens sem doença prostática, apenas minúsculas quantidades circulam no sangue⁷.

Os resultados dos exames de toque retal e de dosagem de PSA contribuem para o diagnóstico de doenças prostáticas; porém, quando não se tem certeza da ausência de doença, pode ser necessária a realização da USG pélvica ou transretal. O resultado da USG indicará a necessidade da biópsia prostática transretal. O diagnóstico é confirmado pelo estudo do tecido patológico da próstata, obtido pela biópsia, sendo que nenhum participante, deste estudo, precisou realizar a biópsia².

A utilização do método da TFD para se compreender a vivência de homens na realização dos exames de rastreamento para o câncer de próstata deu origem ao fenômeno central: superando o desafio da realização dos exames de rastreamento para o câncer de próstata. Assim emergiram as seguintes categorias: experienciando o constrangimento; convivendo com o medo; e reconhecendo a importância dos exames de rastreamento para o câncer de próstata.

Estudiosos da TFD⁹ desenvolveram uma estrutura para construir um paradigma explicativo que inclui os seguintes aspectos do fenômeno em questão: condições causais; condições intervenientes, contexto, estratégias de ação e interação e consequências. Na Figura 1, é apresentado o diagrama da análise realizada, elaborado pelas autoras, à luz do interacionismo simbólico, referente às causas do fenômeno, ou seja, o conjunto de eventos, incidentes e acontecimentos que levam à ocorrência ou ao desenvolvimento do fenômeno e a interpretação.

Categoria: experienciando o constrangimento

Os depoimentos dos participantes do estudo revelaram que o sentimento de constrangimento esteve relacionado ao tipo de exame realizado; no caso, o toque retal, pela conotação sexual que adquire e aciona, a prevenção do câncer de próstata torna-se assunto relacionado à sexualidade masculina pelo viés da ameaça à masculinidade.

Os homens podem apresentar resistência e constrangimento ao exame de toque retal, pois desonra sua masculinidade, no que se refere à condição de ser homem ativo⁵. A resistência emerge, todavia, porque veem o toque retal como algo que trama contra a concepção de masculino. Nesses casos, a masculinidade é usada como estrutura para a formação da identidade, ditando conceitos a serem seguidos para que sejam reconhecidos como "homens de verdade" e não serem questionados por aqueles que possuem as mesmas crenças.

Por conseguinte, ser homem é um exercício incessante de negação, mais do que de afirmação, negando particularidades femininas para se aperfeiçoar e se aproximar do que se acredita ser a imagem ideal de homem, construída culturalmente ao longo da vida¹³. Alguns exemplos mostram expressões de homens que refletem a vivência do constrangimento ao realizar o exame de toque retal e a evidência de que esse exame mexe com o ser masculino:

Fica evidente que o toque retal pode ser vivenciado como embaraçoso, emerge como uma violação nos relatos, sendo que esta pode ser vista como um espaço simbólico que serve para desestruturar a identidade de ser homem^13,14. Essas perspectivas simbólicas da masculinidade, se não trabalhadas, podem inviabilizar essa medida de rastreamento do câncer de próstata, como também deixar à margem os cuidados à saúde do homem¹⁵.

O conhecimento e a compreensão da história da sexualidade masculina podem auxiliar na busca de várias respostas às questões atuais que envolvem práticas e medos verificados no homem, principalmente, quando estão relacionados a seu corpo. Assim, é relevante considerar a dimensão cultural do corpo, tendo em vista que a prática e o saber sobre o corpo não se encontram isentos de historicidade. Nessa perspectiva, ser homem sempre foi associado à invulnerabilidade, força e virilidade, características incompatíveis com a demonstração de sinais de constrangimento, fraqueza e insegurança¹³; assim, quando se penetra em lugares do corpo considerados proibidos para os homens heterossexuais, o mínimo que pode acontecer é um constrangimento.

O simples ato de tocar nos glúteos pode apontar que uma parte proibida do corpo masculino está sendo invadida; o toque retal pode, simbolicamente, ser vinculado à penetração sexual⁵. As falas abaixo são exemplificadoras:

Outros estudos corroboram com essa associação do toque retal à violação da masculinidade e humilhação, a ponto de homens considerarem a pior coisa que lhes aconteceu e que deveria ter outra forma de examinar; só fazem o exame porque se tem conhecimento de que é necessário^5,15.

Vale ressaltar que o toque retal pode desencadear o sentimento de inversão do masculino. Ser passivo associa-se a ser penetrado; metaforicamente, são as mulheres e os homossexuais que são dominados e adentrados pelos homens. O ato de ser penetrado é contrário à masculinalidade cultuada, porque ser masculino é ser ativo e jamais passivo^5,14.

Na perspectiva interacionista, os seres humanos são atores sociais, que levam em conta os demais quando agem. Comunicamo-nos simbolicamente em nossas ações e interpretamos as ações uns dos outros⁸. A interação ocorre em um fluxo contínuo de ações entre os atores, tornando-se a base para o que decidimos fazer nas situações.

No interacionismo simbólico, o significado das coisas tem posição central na racionalidade da ação humana e, mais precisamente, na fonte dos significados, ou seja, emerge no processo de interação; assim, esses homens, após terem vivenciado o exame de toque retal, impactam-se diante do sentimento de violação de sua masculinidade.

A partir dessa reflexão, o toque retal pode não ser visto apenas como uma penetração física, simbolicamente, pode ser associado à violação do masculino. Esse cenário de estigma conduz à alta prevalência de diagnóstico de câncer de próstata em estadiamento avançado e, infelizmente, com piores prognósticos.

Categoria: convivendo com o medo

O medo da doença, da dor e da morte leva os homens ao cuidado com o corpo: é esse medo que os move ao serviço de saúde em busca de prevenção do câncer de próstata; mas, ao mesmo tempo, temem o resultado do exame. Essa ambiguidade de sentimentos pode relacionar-se também à construção histórica do câncer. Historicamente, o câncer é apontado como uma declaração de morte; a representação do câncer foi construída sob imagens de vergonha, de castigo divino, da zona de silêncio para se falar na doença, de responsabilização do doente; o câncer é uma enfermidade cercada de estigmas⁶:

Em se tratando da prevenção para o câncer de próstata, existem estudos que mostram que o medo é uma das principais explicações para a baixa procura à atenção primária à saúde^6,16, resultado similiar aos desta pesquisa. Esse medo está relacionado ao medo de descobrir que alguma coisa não está bem, sendo que esse sentimento é comum nos indivíduos, independente do sexo. As pessoas temem que, ao buscar o serviço de saúde para saber se sua saúde vai bem, possam se deparar com diagnósticos de uma doença e ter de se tratar¹⁵.

Essa expectativa angustiante decorre da ideia do homem não ser capaz de elaborar o que vai ser informado, isto é, não ser capaz de fazer as modificações necessárias na estrutura simbólica que os novos significados advindos com a notícia da doença poderão exigir, prejudicando o prosseguimento da vida de um ser que se achava saudável até realizar o rastreamento.

Em se tratando do toque retal, além da angústia de ter que passar por ele e pelo resultado, existe o medo da dor, o qual é apontado como a justificativa para não procurar pelo exame ou de até fazer, mas com receio. Porém, a invasão da intimidade, o desconforto psicológico e físico são fatores que acomodam a tentativa de esconder a subjetividade da problemática, reduzida, apenas, ao aspecto físico da dor¹⁶.

Entretanto, como já discutido, sabe-se que o toque retal, mais do que na próstata, ele toca na masculinidade, pela posição constrangedora, pela invasão de privacidade, pelos sentimentos de impotência e vergonha, provocando uma brecha no âmago do ser homem em uma sociedade considerada machista, patriarcal e sexista.

O sexismo das habilidades vai produzindo um assistemático, porém, contundente adestramento naquilo que seria desejável de um homem: desde pequenos, são educados sobre como defender as irmãs, enfrentar os perigos, ganhar nos jogos, sobressair nos esportes. Quando adultos, devem ser os melhores em suas atividades profissionais, ser sempre viris, conquistar várias mulheres, ser os provedores, dentre outras habilidades; o ideal da masculinidade que vai sedimentando o núcleo mais íntimo da identidade do varão^7,5.

Esses valores arquitetaram a subjetividade masculina e, ademais, a perspectiva varonil não alimenta o cuidar, o ter medo; confundem-se, então, a identidade pessoal e a identidade de gênero.

Cabe ressaltar que cada indivíduo possui uma inserção histórica, cultural e social e, nessa acepção, sublinhando o universo simbólico, cada pessoa terá um desenho próprio de ações e atitudes, que deverá ser captado pelos profissionais de saúde - ou deverá pelo menos ocorrer a tentativa - no sentido mesmo de uma compreensão integral e apropriada sobre quais são as possibilidades de educação em saúde para os homens.

A abordagem interacionista defende que, ao confrontar o mundo de objetos que o rodeia, o ator social interpreta-o com o intuito de agir. O fenômeno em questão trata da vivência de homens na realização dos exames de rastreamento para o câncer de próstata, decifrando uma série de símbolos que envolvem a situação vivida, o que pode conferir significado a esses exames para ampliar a prevenção de saúde dos homens.

Os resultados levantam a necessidade de se intervir, por meio da educação em saúde, para escolhas autônomas em relação à prática de promoção da saúde e prevenção de agravos. É essencial, também, identificar estratégias, a médio e longo prazo que permitam a modificação das crenças arraigadas no inconsciente coletivo dos homens sobre os exames de rastreamento e sobre o câncer de próstata.

Nesse contexto, a organização e o planejamento de ações programadas em saúde são indicadas, considerando a individualidade e a dignidade, a criação de vínculo, a corresponsabilização e a atuação profissional precisa e resolutiva^6,16, reconhecendo que os homens, ao se submeterem aos exames de rastreamento para o câncer de próstata, carregam e sustentam suas crenças e valores.

Categoria: reconhecendo a importância dos exames de rastreamento para o câncer

Ao vencer a barreira do primeiro toque retal, os homens expressam, em seus relatos, a maturidade e o reconhecimento das ações preventivas para o cuidado à saúde:

Os homens apresentam razões para explicar a escolha por realizar os exames. A motivação para o rastreamento decorre de uma espécie de acúmulo de conhecimentos sociais, transmitidos pelos predecessores como herança cultural e pelo depósito de conhecimento advindo da experiência pessoal¹⁶. Como também pela forma de argumentação de se manter saudável em um relacionamento afetivo e sexual que traz a felicidade.

Considerando o impacto do câncer de próstata sobre a vivência da sexualidade e a construção da masculinidade para os homens afetados, nota-se que o enfrentamento do rastreamento determina ao homem uma reconfiguração das noções de sexualidade¹⁷. O alívio é expresso "por não ter essa doença", após terem o resultado dos exames indicando a normalidade e o motivo da continuidade de realização dos exames periodicamente.

Ao passar dos anos, aprende-se a conviver com o agradável e o desagradável, por meio do amadurecimento, que permite a superação da postura ingênua de que podemos nos permitir selecionar somente os pontos positivos de nosso cotidiano para nossas experiências de vida. Desenvolve-se, enfim, a capacidade de refletir sobre a realidade, buscando formas de intervenção que possibilitem a manutenção do sentido vital de realização de cada indivíduo^5,11.

Neste estudo, a vivência dos homens para o rastreamento do câncer de próstata é repleta de justificativas de por que fazer e de como chegar a essa escolha, mas também foi expressa, pelos participantes a falta de estrutura psicológica para receberem um diagnóstico de câncer de próstata, o que lhes trouxe a angústia e a incerteza, modificando suas atitudes ou até mesmo inibindo a escolha pela prevenção.

O enfermeiro não deve perder a oportunidade de abordar os homens, aproveitando as situações cotidianas da assistência de enfermagem, na perspectiva da promoção da saúde e detecção precoce de agravos, no sentido de orientá-los sobre os fatores de risco e medidas de prevenção relativas ao câncer de próstata, além de identificar a presença ou não desses fatores e buscar sinais e sintomas que possam indicar alterações relacionadas.

Os espaços da saúde devem ser utilizados para o fomento da produção da qualidade de vida das pessoas, inclusive nas situações do cuidado hospitalar, o que é pertinente na medida em que os homens procuram os serviços, na maioria das vezes, para atendimentos de emergência e não de forma deliberada e programada para a manutenção da saúde^18:387.

Dentro da perspectiva do interacionismo simbólico, os mundos existentes para as pessoas são compostos por objetos físicos, sociais e abstratos, sendo que os objetos podem assumir significado diverso para diferentes indivíduos⁸, pois a interação social é um processo que orienta a conduta humana e é válida para os envolvidos no processo preventivo do câncer de próstata: profissionais de saúde e homens que devem vivenciar as ações preventivas de agravos e promocionais da saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Realizar este estudo, à luz do interacionismo simbólico e pelos passos metodológicos da Teoria Fundamentada nos Dados, permitiu desvelar a vivência dos homens sobre a realização dos exames de rastreamento para o câncer de próstata, identificando seus significados e sentimentos.

A influência do imaginário social sobre a doença câncer e sobre o estigma do rastreamento do câncer de próstata pode acomodar, inibir ou encher de medo e vergonha o homem que se submete aos exames. Desse modo, deve-se compreender a forma como uma determinada população ou um grupo específico de risco percebe, sente e vive a saúde, pois é o primeiro passo para definir estratégias de intervenções mais eficientes e adequadas às reais necessidades das pessoas e da comunidade.

Ações educativas em saúde poderão contribuir para a transformação de uma prática assistencial preventiva e melhor percepção dos homens sobre sua relevância no cuidado à saúde.

A partir do respeito à singularidade e à dignidade humanas, os profissionais poderão diminuir os constrangimentos e os medos dos homens para que eles sejam mais autônomos e participativos na produção de sua saúde.

Vale salientar as limitações do estudo, pois, apesar de abranger as vivências de homens na realização dos exames de rastreamento para o câncer de próstata, essa não é uma realidade absoluta para todos os que estão vivenciando a realização desses exames. A imprevisibilidade dos resultados dos exames de rastreamento para o câncer de próstata poderá trazer outras imposições e conflitos que deverão ser considerados e avaliados pelos profissionais de saúde ao assistirem esses homens, no direcionamento das ações a serem implementadas.