ISSN (impressa): 1414-8145
Volume 10, Número 1, Jan/Mar - 2006
E-mailREVISÃO CRÍTICA
Assistência pré-natal no Programa Saúde da Família
Prenatal assistance in the Program Health of the Family
Asistencia prenatal en el Programa Salud de la Familia
Sebastião Junior Henrique DuarteI; Sônia Maria Oliveira de AndradeII
IEnfermeiro generalista, graduado pela Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul. Especialista em Saúde da Família pela ENSP/FIOCRUZ. Mestrando em Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul/UFMS. E-mail: sjhd@bol.com.br
IIDoutor em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo/USP. Docente do curso de Mestrado em Saúde Coletiva da UFMS. E-mail: anart.msi@terra.com.br
RESUMO
Estudo realizado sobre a assistência pré-natal através do Programa Saúde da Família, com objetivo de descrever as ações do Enfermeiro na atenção ao pré-natal. Realizou-se revisão de literatura quanto às dimensões da assistência de enfermagem inseridas na saúde da mulher. Os resultados encontrados apontam para a multidimensionalidade da atuação do enfermeiro, destacando-se, além da atuação técnica, a interação promovida por ele entre as gestantes e demais membros da equipe e o acolhimento propiciador do estabelecimento de vínculo de confiança e credibilidade por parte das gestantes e conseqüente adesão ao pré-natal.
Palavras-chave: Saúde da Família. Saúde da Mulher. Cuidados integrais de saúde. Enfermagem em saúde comunitária. Cuidado pré-natal.
ABSTRACT
Study about the prenatal assistance through the Program Health of the Family, with objective to describe the actions of the Nurse in the attention to the prenatal. Was put into practice a revision of the literature about the dimensions of the nursing assistance inserted in the health of the woman. The results that was found, point to a multidimensionality of the performance of the nurse, being distinguished, beyond the technique performance, the interaction promoted by the nurse between the pregnant women and others members of the team and the propitiator shelter of the establishment of reliable bond and credibility on the part of the pregnant women and consequence adhesion to the prenatal.
Keywords: Health Program of the Family. Woman's Health. Comprehensive health care. Community health nursing. Prenatal care.
RESUMEN
Estudio realizado sobre la asistencia prenatal a través del Programa Salud de la Família, con el objetivo de describir las acciones del Enfermero en la atención al prenatal. Se ha revisado literatura cuanto a las dimensiones de la asistencia de enfermería en la salud de la mujer. Los resultados encontrados indican para la multidimensionalidad de la actuación del enfermero, destacándose, además de la actuación técnica, la inteacción por él promovida entre la embarazada y demás miembros del equipo y la recepción ofrecida para establecimiento del vinculo de confianza y credibilidad por parte de las embarazadas y una consecuente adesión al prenatal.
Palabras clave: Programa Salud de la Família. Salud de las Mujeres. Atención integral de salud. Enfermería en salud comunitaria. Atención prenatal.
INTRODUÇÃO
No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) constitui o arcabouço das políticas de saúde do país, regulamentado pela Constituição da República Federativa do Brasil de 19881. A efetivação do SUS proporcionou a reversão do modelo assistencial centrado na doença, dando ênfase para atenção primária à saúde2.
Graças às experiências bem sucedidas dos agentes de saúde no estado do Ceará, no final da década de 80, o Ministério da Saúde adotou o Programa Saúde da Família (PSF)3 como estratégia para implementar ações de saúde coletivas no contexto social. A Portaria do Ministério da Saúde de número 1886, de 18 de Dezembro de 1997, aprovou as normas e diretrizes do Programa Saúde da Família, vigente desde 19944.
Para a operacionalização do PSF, é necessária a criação de equipe multiprofissional que atue numa área delimitada5. As práticas vão para além da unidade de saúde, envolvem a comunidade local em seu habitat, permitem o conhecimento da realidade e o estabelecimento de prioridades de trabalho em curto, médio e longo prazo6. As ações básicas a serem executadas pelos profissionais do PSF estão descritas nas Normas Operacionais da Assistência à Saúde (NOAS) e constam de: atenção à saúde da criança, atenção à saúde da mulher, controle do Diabetes mellitus, controle da hipertensão arterial, controle da Tuberculose, eliminação da Hanseníase e ações de saúde bucal7.
Os profissionais da Saúde da Família têm como princípios básicos5: 1 - ser hábil; 2 - ser fonte de recursos para uma população definida; 3 - a saúde da família é uma disciplina baseada na comunidade e; 4 - a relação equipe-paciente é alvo central na saúde da família. Desse modo torna-se necessária a integração entre equipe de saúde e a comunidade no estabelecimento das prioridades para o desenvolvimento do trabalho, tendo como referência o perfil epidemiológico da população adscrita, auxiliando no planejamento das ações6.
No âmbito do Programa Saúde da Família, é competência da equipe interdisciplinar a receptividade e a acolhida8 a todo cliente, especialmente a mulher grávida.
A atenção básica na gravidez inclui a prevenção de doenças e agravos, a promoção da saúde e o tratamento dos problemas ocorridos durante o período gestacional até o pós-parto, tanto na mulher quanto no bebê9.
Os aspectos biopsicossociais são considerados de forma não hierárquica, não mais se concebendo a assistência à mulher grávida restrita a modelos biomédicos, devem ser levados em consideração os seus sentimentos acerca da experiência em suas múltiplas dimensões, visto que a gestação é um momento único e singular na vida das mulheres10.
Estudos(11,12,13) apontam que os aspectos das relações interpessoais são importantes na impressão que as mulheres têm dos serviços utilizados, intervindo na satisfação das mesmas.
Segundo o Ministério da Saúde14, a atenção às gestantes deve se dar no sentido de reduzir as taxas de morbi-mortalidade materna e infantil, adotando-se medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e assistência neonatal.
O interesse pelo tema se originou da vivência do autor com o Programa Saúde da Mulher, especificamente voltada para a mulher grávida. E este trabalho fundamenta-se em revisão bibliográfica de artigos de revistas técnico-cientificas, em manuais de enfermagem e teses.
Tem-se como propósito descrever as ações do enfermeiro na atenção pré-natal inserida no Programa Saúde da Família e discutir o cuidado de enfermagem como fundamental ao pré-natal adequado.
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA
ATENÇÃO PRÉ-NATAL
De acordo com a Rede Interagencial de Informações para a Saúde RIPSA15, no Brasil, em 2003, a taxa de mortalidade materna foi de 63,8 óbitos por 100.000 nascidos vivos. Quanto às causas de mortalidade materna, predominam as obstétricas diretas (62,6%), e entre estas se destacam as doenças hipertensivas, as síndromes hemorrágicas, as infecções puerperais e o aborto. A maioria das causas obstétricas diretas é evitável por meio de uma adequada assistência no pré-natal, parto e puerpério16.
Se todas as mulheres tivessem condições de vida e recebessem atenção de modo mais equânime a começar pelo acesso aos serviços de saúde, seria evitado grande parte dessas mortes9.
Gravidez não é doença, mas acontece num corpo de mulher inserido num contexto social em que a maternidade é vista como uma obrigação feminina. Além de fatores econômicos, a condição de subalternidade das mulheres interfere no processo de saúde e doença e configura um padrão de adoecimento e morte específicos9.
A gravidez pode, também, ser entendida como um fenômeno cultural no qual a existência de um grupo de mulheres grávidas provoca desdobramentos ininterruptos17.
Para Pamplona18, cada cultura possui suas formas próprias de viver a gestação e parto, havendo, evidentemente, vivências individuais que fogem aos padrões culturais.
Por isso, é necessário conhecer o que as mulheres pensam a respeito do pré-natal, principalmente aquelas que não aderem ao acompanhamento. Recomenda-se a formação de grupos operativos, composto por mulheres grávidas, de modo que haja troca de experiência entre as gestantes; nessa oportunidade, o enfermeiro pode identificar os mitos que envolvem o pré-natal e promover a sensibilização para a sua adesão. As metodologias ativas e parcipativas como sessões de relaxamento, atividades ocupacionais (bordado, tricô, pinturas, entre outras), atividades educacionais, sempre considerando o saber da gestante, também são recomendadas. Com isso, além da integração entre o enfermeiro e as gestantes, configura-se a possibilidade de entendimento da saúde como produção social, isto é, como um processo construtivo que uma coletividade pode conquistar em seu dia-a-dia19.
A comunicação tem-se mostrado como de fundamental importância na saúde da mulher como parte da assistência pré-natal, em suas dimensões biopsicossociais, tornando-se um desafio para os profissionais de saúde se preocuparem com a qualidade de vida da gestante17.
Acrescente-se a isto, que as reformas curriculares têm sido discutidas em todos os níveis de formação, para garantir melhor qualificação aos profissionais comprometidos para além das técnicas, conferindo um caráter mais humanizado efetivamente, havendo destaque especial para a formação de enfermeiros com autonomia e discernimento para assegurar a integralidade da atenção e a qualidade e humanização do atendimento prestado aos indivíduos, famílias e comunidades - ética, cidadania e solidariedade20.
Retrospectivamente, os registros da prática de enfermagem constam de documentos desde o velho mundo (Egito, Índia, China). No Brasil, na década de 20, está documentada a criação da Escola Anna Nery, na cidade do Rio de Janeiro21. A partir de então teve inicio a formação do enfermeiro voltada para o atendimento integral do individuo e também para o coletivo, tanto no aspecto fisiológico quanto no patológico22.
Dentro desse contexto, o enfermeiro deve exercer influência e liderança na comunidade na qual se insere, utilizando técnicas cientificamente comprovadas além de conhecimento das ciências sociais e do campo de atuação na comunidade21.
A atuação do enfermeiro no pré natal deve dar especial atenção aos órgãos dos sentidos como um dos instrumentos utilizados na prestação de um cuidado sensível, facilitador da aproximação entre o cuidador e o cliente. Saber utilizar os cinco sentidos com sensibilidade é requisito primordial no trabalho com a mulher grávida, dada a sensibilidade emocional por ela manifestada22.
A atenção dispensada pelo enfermeiro à mulher grávida no pré-natal é uma das ações recomendadas no Programa Saúde da Mulher, garantido por meio de políticas públicas de saúde. Em locais onde o Programa Saúde da Família está implantado, o acompanhamento é realizado pela equipe interprofissional9.
A captação precoce das mulheres grávidas geralmente é feita pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) durante as visitas domiciliares. O agente deve começar ou reforçar o vínculo estabelecido entre a gestante e a equipe e, embora a atenção esteja voltada para a gestante, o agente deve sempre lembrar que a assistência no domicílio é de caráter integral e, sistematicamente, deve abranger toda a família e o contexto social. Assim sendo, qualquer alteração ou identificação de fatores de risco para a gestante ou para outro membro da família deve ser registrada e discutida com a equipe na Unidade de Saúde9.
A intervenção de enfermagem inicia-se muitas vezes quando a mulher procura o serviço de saúde com medos, dúvidas, angústias, fantasias ou simplesmente curiosidade de saber se está grávida. Na consulta de enfermagem, devem ser valorizadas as queixas referidas, ou seja, a escuta à gestante, visto que possibilitam a criação de ambiente de apoio por parte do profissional e de confiança pela mulher. A maioria das questões apresentadas pela gestante, embora pareça elementar para quem escuta, pode ter um grande significado para quem fala. Assim, respostas diretas e seguras são significativas para o bem-estar da mulher e sua família13.
Na hipótese de gravidez, levanta-se se há sintomas característicos, por exemplo, queixa de atraso menstrual, náuseas e vômitos, sensibilidade mamária, polaciúria, constipação, irritabilidade, entre outros, inclusive o aumento do volume abdominal, segundo o tempo da gestação. Na ocasião é solicitado o teste confirmatório da gravidez16.
O exame para diagnóstico laboratorial mais comumente utilizado é a dosagem do hormônio gonadotrófico coriônico encontrado na urina ou no sangue materno, sendo solicitado pelo enfermeiro, de acordo com as rotinas estabelecidas. Com o resultado positivo, procede-se à assistência ao pré-natal propriamente dita.
O enfermeiro realiza, a partir de então, o cadastramento da gestante, que é uma ferramenta fundamental de seguimento norteador para todo os profissionais da equipe. O cartão da gestante deverá ser preenchido com as informações necessárias que servirão de referencial para a detecção de riscos maternos e fetais, além de outros parâmetros desejáveis para o pré-natal adequado; enquanto que a ficha B-GES23 é preenchida pelo ACS.
As consultas de enfermagem na fase pré-natal poderão ser feitas na unidade de saúde ou no domicílio, por ocasião da visita domiciliar. O Ministério da Saúde9 refere que o calendário de atendimento pré-natal deve ser programado na primeira consulta, em função da idade gestacional, dos períodos mais adequados para a coleta de dados necessários ao bom seguimento da gestação. Deve-se intensificar a vigilância, pela possibilidade maior de incidência de complicações, e por contar-se com recursos nos serviços de saúde e pela possibilidade de acesso da clientela a eles. O intervalo entre as consultas deverá ser de quatro semanas. Após a 36a semana, a gestante deverá ser acompanhada a cada 15 dias, visando, entre outras ocorrências, a avaliação da pressão arterial, a verificação de edemas, da altura uterina, dos movimentos do feto e dos batimentos cardiofetais. De acordo com a Lei do Exercício Profissional da Enfermagem, Decreto nº 94.406/8724, o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo enfermeiro.
O enfermeiro elabora o plano de assistência de enfermagem na consulta de enfermagem pré-natal e, de acordo com as necessidades identificadas e priorizadas, estabelece as intervenções, orientações e encaminhamentos a outros serviços, promovendo a interdisciplinaridade das ações, principalmente com a odontologia, medicina, nutrição e psicologia.
Os exames de rotina do pré-natal também são solicitados na primeira consulta e constam de hemograma completo; tipagem sangüínea e fator RH; glicose em jejum; sorologias para toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simplex 1 e 2, sífilis, HIV 1 e 2, chagas, hepatite B, hepatite C, fenilcetonúria materna e HTLV 1 e 2; urina tipo 1, urocultura e parasitológico de fezes. A ultra-sonografia deverá ser solicitada no decorrer dos meses, observando-se as rotinas de trabalho do enfermeiro.Verifica-se a data do último exame citológico (Papanicolaou), caso não esteja em dia ou com história de alteração em exame anterior, agendá-lo, ressaltando a importância da sua realização.
O enfermeiro verifica na primeira consulta a situação vacinal, vacinando a gestante, se indicado, na mesma oportunidade. A vacinação tem por finalidade proteger a gestante e o recém-nascido contra o tétano. É utilizada a vacina dupla, tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o toxóide tetânico (TT). O esquema vacinal é feito de acordo com a história de vacinação anterior; a gestante que não recebeu nenhuma dose de vacina com o toxóide tetânico: DPT, DT, dT ou TT, ou que não completou o esquema proposto deverá ser considerada não vacinada. Providencia-se a atualização, cujo esquema básico consta de três doses com intervalos de 60 dias entre elas, podendo este esquema ser alterado de acordo com a idade gestacional e o risco potencial para o binômio. Se a gestante estiver imunizada (aquela que recebeu as três doses de vacinas que contenham o toxóide tetânico), verifica-se se há necessidade de vacina de reforço que, no caso da grávida, é de cinco anos após a última dose.
As atividades em grupo são uma das metodologias utilizadas pelo enfermeiro que atua no Programa Saúde da Família, com o intuito de estimular a inserção das gestantes no pré-natal. Esse espaço de discussão permite a continuidade da consulta de enfermagem. Os assuntos mais comuns são a importância do pré-natal, sexualidade, orientação de higiene e dieta, desenvolvimento da gestação, alterações corporais e emocionais, sinais e sintomas do parto, direitos trabalhistas, cuidados com o recém nascido, amamentação, puerpério e planejamento familiar.
As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, não deixando, contudo, de serem vistas em seu contexto familiar e social9.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A gravidez, bem como o parto, são eventos fisiológicos. No entanto promovem alterações físicas e emocionais nas mulheres, requerendo cuidados por parte da família e dos profissionais de saúde, justificando a atenção para além de um útero gravídico.
O pré-natal não deve ser somente um momento técnico centrado em um fenômeno biológico, visto que tal conduta não estabelece vínculo de acolhimento, confiança e segurança, dificultando a relação enfermeiro/gestante. O enfermeiro deve considerar que o conteúdo emocional é fundamental para a relação profissional/cliente. O estabelecimento de um vínculo estimula o profissional de saúde a utilizar sua sensibilidade para "olhar" a cliente como um ser biopsicossocial, alguém que possui uma história particular antes da história clínica; desse modo, o enfermeiro exercita os princípios que norteiam os profissionais da saúde da família e não centra a atenção somente em atos prescritivos.
Entende-se que para a gravidez transcorrer de modo satisfatório são necessários cuidados da própria gestante, do companheiro (quando houver) e de sua família.
A enfermagem tem se tornado uma profissão empenhada num despertar social para além das práticas curativas e consolida sua relevância na colaboração para a reversão de indicadores de saúde caóticos.
Muitas são as dimensões com as quais o enfermeiro está comprometido, pois no cuidado ele previne, protege, trata, recupera, promove e produz saúde. Muitos são os desafios quando se assume a responsabilidade de lidar com o ser humano, ficando evidente que tão importante quanto os resultados alcançados é todo o processo que envolve o pré-natal.
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Recebido em 04/08/2005
Reapresentado em 10/11/2005
Aprovado em 18/11/2005