ISSN (impressa): 1414-8145
Volume 16, Número 4, Out/Dez - 2012
E-mailREVISÃO
Atenção paliativa oncológica em unidade de terapia intensiva: um estudo da produção científica da enfermagem
Ana Carolina Abeid Mendonça1
Marléa Chagas Moreira2
Vilma de Carvalho3
1. Enfermeira, Mestranda da Escola de Enfermagem Anna Nery - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Núcleo de Pesquisa Gestão em Saúde e Exercício Profissional da Enfermagem. Rio de Janeiro - RJ. Brasil. E-mail: ana.abeid@gmail.com.
2. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem Anna Nery - Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro - RJ. Brasil. E-mail: marleachagas@gmail.com.
3. Enfermeira. Doutora em Enfermagem, Docente Livre. Professora Emérita e Titular da Escola de Enfermagem Anna Nery - Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro - RJ. Brasil. E-mail: decarvalho.vilma@gmail.com.
Recebido em 25/04/2012
Reapresentado em 04/07/2012
Aprovado em 20/07/2012
RESUMO
O estudo teve como objetivo analisar a produção científica da enfermagem na atenção paliativa oncológica em unidades de terapia intensiva. Pesquisa exploratória, descritiva, retrospectiva e bibliográfica de 23 artigos produzidos de 2000 a 2010. O referencial teóricometodológico foi a Metodologia de Categorização Epistemológica para a Pesquisa na Enfermagem com ênfase na constituição do tema ou problema da pesquisa. Os resultados indicam que o conhecimento produzido concentra-se no âmbito internacional, setorizado predominantemente na unidade de terapia intensiva adulto. A análise dos temas focalizados indica a apreensão do fenômeno na esfera subjetiva, na ótica dos enfermeiros como sujeitos/consciência do conhecimento para apreensão de situações de enfermagem relacionadas às estratégias e obstáculos à implantação da atenção paliativa oncológica nesse cenário, além das contribuições da atenção paliativa oncológica para clientes e familiares. As repercussões demonstradas nos aspectos epistemológicos destacados possibilitam afirmar que a assistência de enfermagem a pessoas com câncer avançado sem possibilidades de cura na Unidade de Terapia Intensiva é permeada por desafios que requerem investigações para subsidiar critérios e estratégias para atuação da equipe de enfermagem para essa clientela.
Palavras-chave: Enfermagem oncológica. Cuidados paliativos. Unidades de terapia intensiva. Pesquisa em enfermagem.
INTRODUÇÃO
A assistência a pessoas portadoras de câncer avançado sem possibilidades de cura na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) é um grande desafio. Pode-se considerar que as repercussões da multidimensionalidade de fatores inerentes ao adoecimento por câncer e a finitude humana para o trabalho da equipe de saúde e da enfermagem são motivadores à investigação e ao debate visando uma prática de qualidade.
Os dados epidemiológicos internacionais sobre o câncer continuam situando tal doença como um problema de saúde pública que justifica o empreendimento em pesquisas que subsidiem tecnologias diagnósticas e terapêuticas mais eficazes, favorecendo o tempo de sobrevida livre ou não de doença. Em encontro recente coordenado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para definir um plano de ação para prevenção e controle do câncer na América Latina e o Caribe, foram analisados dados epidemiológicos que revelaram que, em 2005, cerca de 1,15 milhão de pessoas morreram de câncer nas regiões das Américas; 480.000 dos casos eram de países da América Latina e do Caribe. De outro modo, são estimados que 75 milhões de pessoas com câncer estejam vivas em todo o mundo até 20301. Todavia, apesar do progresso para cura e tratamento da doença, ainda são elevados os índices dos clientes que, em situação de doença avançada, necessitam de atenção paliativa.
No Brasil, onde o câncer representa a segunda maior causa de morte por doença, as estimativas divulgadas pelo Instituto Nacional de Câncer assinalam que serão diagnosticados, nos anos de 2012 e 2013, cerca de 518.510 novos casos da doença2.
Diante da magnitude social do câncer no Brasil, o Ministério da Saúde instituiu em 2005, através da Por taria nº 2.439, a Política Nacional de Atenção Oncológica, segundo a qual devem ser implantadas, em todas as unidades federadas, ações que vão desde a promoção da saúde aos cuidados paliativos, sendo respeitadas as competências das três esferas de gestão3. Tal portaria amplia as diretrizes instituídas em 2002, pela Portaria GM/MS n.º 19 onde foi ressaltada a necessidade de aprimorar a organização de ações voltadas para a assistência às pessoas acometidas por dor - crônica ou aguda e para os cuidados paliativos, além sensibilizar/treinar os profissionais de saúde para a adequada abordagem desses clientes4.
De acordo com a OMS, os cuidados paliativos podem ser definidos como cuidados ativos e totais da pessoa cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. Têm como objetivo proporcionar qualidade de vida ao binômio clientefamília. A filosofia que orienta a prática da equipe de saúde nesse nível de atenção oncológica é permeada por especificidades orientadas para o cuidado e preservação da qualidade de vida com o amparo emocional, espiritual e controle da dor e outros sintomas para garantir a autonomia e o conforto da pessoa no processo de morrer5.
A presença de portadores de câncer em cuidados paliativos na UTI geralmente provoca conflitos, considerando que, nessa unidade, as medidas curativas são prioritárias, em razão dos paradigmas que sustentam a práxis dos profissionais que atuam nesse setor. Representa o local destinado ao tratamento de doentes graves, críticos, que necessitam de cuidados complexos e monitoramento contínuo. Nesse cenário acentua-se o uso de aparatos tecnológicos para garantir o suporte avançado de vida pretendido a essa clientela e, também, às implicações que dele decorrem6.
Portanto, as UTIs foram criadas com a finalidade de prestar assistência aos clientes que necessitam de suporte fisiológico e monitorização intensiva para suprir falhas orgânicas agudas reversíveis. No entanto, frequentemente, verifica-se que mais de um terço dos clientes com câncer em estágio avançado ou terminal são admitidos nessas unidades, e destes 60% morrem após a admissão7.
Diversos fatores podem influenciar na admissão e/ou permanência de clientes com câncer avançado e/ou em fase terminal nas UTIs. Dentre eles destacam-se: utilização de escores prognósticos não específicos para a avaliação dos clientes oncológicos à admissão, o que pode subestimar o risco de morte nos mesmos; alteração de prognóstico após a hospitalização na UTI; falta de espaço físico para alocar pessoas com neoplasia avançada em detrimento do número reduzido de serviços de cuidados paliativos; questões sócio-culturais; e abordagem inadequada acerca da temática da finitude humana e da atenção paliativa junto aos profissionais de saúde em processo de formação, além daqueles que estão exercendo suas atividades profissionais no campo prático7-10.
Discussões recentes sobre o tema enfatizam a importância da integração precoce entre cuidados paliativos e curativos a todas as pessoas com doenças ameaçadoras da vida visando promover a qualidade de vida através da prevenção e alívio do sofrimento com a oferta de um cuidado individualizado prestado pela equipe interdisciplinar, considerando as necessidades dos clientes e de seus familiares8.
Nessa perspectiva, o Conselho Internacional das Enfermeiras situa a atenção paliativa como uma questão atual e de interesse social no âmbito da saúde, e,numa perspectiva internacional da profissão, estabelece que a atuação das enfermeiras nesse contexto seja fundamental, considerando as possibilidades de ajuda para aliviar o sofrimento humano e proporcionar qualidade de vida aos clientes e seus familiares, mediante a uma pronta avaliação, identificação e controle da dor e das necessidades físicas, sociais, psicológicas, espirituais e culturais11.
A Oncology Nursing Society (ONS), em sua Agenda de Pesquisa divulgada para o período de 2009 a 2013, e revisada em 2011, enfatiza a necessidade de estudos que desenvolvam o conhecimento de mecanismos de gestão capazes de criar e avaliar a eficácia e a viabilidade econômica e cultural das intervenções aplicadas a clientes com câncer avançado e seus familiares, tendo como objetivo desenvolver a qualidade de vida deles12.
Desse modo, o presente estudo objetiva analisar a produção científica da enfermagem na atenção paliativa oncológica na UTI visando às repercussões para o gerenciamento do cuidado de enfermagem diante dos aspectos epistemológicos destacados na constituição do tema ou problema da pesquisa.
A expectativa é de que os resultados alcançados possam subsidiar novas investigações que contribuam para compreensão da internalidade epistemológica da profissão nessa especialidade a partir da avaliação crítica da prática profissional evidenciada nos estudos analisados.
METODOLOGIA
Trata-se de estudo exploratório, descritivo, retrospectivo do tipo bibliográfico. Optou-se pela busca de uma síntese do estado do conhecimento acerca do assunto, pois possibilita a análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser investigadas. Para tal, o método foi direcionado pelas seguintes etapas: estabelecimento da questão de pesquisa, coleta dos dados, categorização dos estudos, análise e interpretação dos dados13.
A questão de pesquisa delineada foi: qual a tendência da produção científica de enfermagem acerca da temática atenção paliativa oncológica em Unidade de Terapia Intensiva?
No que tange ao levantamento bibliográfico foram consultadas, no mês de novembro de 2011, as bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), e PUBMED com os descritores DECS /MESH "cuidados paliativos (palliative care)" and "unidade de terapia intensiva (intensive care unit)" and "enfermagem (nursing)" and/or "neoplasia(neoplasms)".
Foram estabelecidos como critérios de inclusão: estudos publicados no período de 2000 a 2010, disponíveis nas bases de dados citadas, em português, inglês e espanhol com acesso na íntegra; estudos com enfoque na atenção paliativa nas UTIs. Os critérios de exclusão foram: capítulos de livros, editoriais e estudos repetidos nas bases de dados; além de estudos que não abordem o assunto atenção paliativa nas UTIs.
O recorte temporal inicial foi determinado devido aos debates desenvolvidos no âmbito da OMS, a partir do ano de 2000, para redefinir o conceito de Cuidados Paliativos, suscitando o delineamento de políticas públicas com ampliação desse modelo de atenção à saúde na última década, no âmbito nacional4,8,14.
A amostra inicial foi composta por 162 produções científicas. Após leitura dos resumos procedeu-se a seleção dos artigos com base nos critérios de inclusão e exclusão previamente delimitados, sendo selecionadas 23 produções para leitura na íntegra e categorização tendo por base teórico-metodológica a Metodologia de Caracterização Epistemológica para a Pesquisa na Enfermagem. Tal proposta está baseada em noções do método científico e em fundamentos da epistemologia bachelardiana e se estrutura a partir de elementos de enfoque epistemológico que compõem um instrumento de análise delineado a partir da intencionalidade subjetiva do pesquisador 15.
Esse método tem sido aplicado em estudos inseridos na linha de pesquisa "A produção de conhecimento na enfermagem em oncologia: bases para modelos e práticas gerenciais e assistenciais", em desenvolvimento no contexto do Grupo de Pesquisa Gerência e Processo de Cuidar na Enfermagem na Atenção Oncológica e Grupo Linha de Pesquisa e Estudos Epistemológicos para a Enfermagem, registrados no banco de Diretórios de Pesquisa UFRJ/CNPq.
Nesse estudo foi adotado para categorização da produção o aspecto vinculado à constituição do tema ou problema da pesquisa. Tal análise possibilitou apreender as questões epistemológicas relacionadas aos seguintes aspectos: os assuntos estudados; a contribuição geral ou setorizada em relação à atuação da enfermagem; e o enfoque epistemológico da apreensão do fenômeno na esfera objetiva (dados das situações de enfermagem na ótica dos clientes) ou na esfera subjetiva (situações de enfermagem na ótica da consciência do sujeito do conhecimento, ou seja, estudos que focalizam como sujeitos-objeto do estudo o enfermeiro/equipe de enfermagem)16. Alguns aspectos compuseram uma ficha para análise documental dos artigos selecionados, além de dados como: titulo, autores, periódico, ano de publicação, país de origem, idioma, tipo de estudo, objetivos e delineamento metodológico.
Para agrupar as temáticas das produções em relação aos assuntos estudados foram destacados os enfoques recorrentes apreendidos nos objetos de estudos identificados. Para delinear a setorização dos estudos utilizaram-se os termos UTI adulto, UTI pediátrica e UTI neonatal para caracterizar a contribuição setorizada em relação à atuação da enfermagem.
Após classificação, os dados foram organizados em planilhas no Programa Microsoft Office Excel 2007 e analisados por frequências absolutas e relativas. A discussão foi conduzida a partir da produção científica de enfermagem, e das reflexões e críticas das autoras.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A partir da análise dos 23 artigos selecionados, evidenciou-se que 74% das pesquisas foram publicadas no idioma inglês, com predominância dos Estados Unidos como país de origem das publicações. Destacam-se apenas três publicações de estudos brasileiros, conforme apresentado no Quadro 1, e que representaram a produção científica da América Latina sobre o tema no período analisado.
No que se refere ao país de origem dos estudos, cabe considerar a trajetória dos cuidados paliativos como modalidade de atenção à saúde que surge na década de 60 do século XX, durante o movimento hospice organizado por Cicely Saunders com a introdução do conceito de cuidados paliativos. Saunders dedicou sua vida ao alívio do sofrimento de pessoas gravemente enfermas e fundou o St. Christopher's Hospice, o primeiro hospice a oferecer cuidado para o alívio da dor e o controle de sintomas na perspectiva humanizada, associando o ensino e a pesquisa clínica7,19.
A partir da criação de hospice e das publicações da psiquiatra Elizabeth Kubler - Ross, o movimento da atenção paliativa começou a se disseminar pelo mundo. Desde então essa estrutura terapêutica vem apresentando mudanças importantes com crescimento significativo nas últimas décadas, sendo reconhecido como um componente essencial no cuidado a pessoas com câncer. Nos Estados Unidos, as ações a favor da atenção paliativa tiveram início na década de 1970. Em 1974 foi criado o primeiro hospice americano, e já no final dos anos 1990 havia mais de dois mil programas voltados para o cuidado a clientes com doenças em estágio avançado ou em fase final da vida18,19.
Em relação ao período da produção científica analisada, observa-se que, de acordo como Quadro 1, o maior percentual concentra-se no último quinquênio, com 17 artigos (2010-2005) e seis artigos (20042000), o que corresponde, respectivamente, a 73,9 % e 26,1% da produção.
Os destaques epistemológicos evidenciaram que a maior parte dos estudos teve como sujeitos os enfermeiros que trabalham na UTI cujas preocupações estão relacionadas, prioritariamente, a áreas específicas de atuação e que delimitam o ato do conhecer, ou seja, a setorização do conhecimento produzido, conforme Tabela 1.
Observa-se que 82,6% dos estudos estão localizados na UTI Adulto. As demais produções concentram-se nos cenários UTI Pediátrica ou Neonatal. Esses dados podem retratar a maior concentração de UTI Adulto nas instituições hospitalares no contexto internacional. Esse resultado vai ao encontro da situação brasileira em relação à atenção oncológica. De acordo com a Por taria N 62/2009 do Ministério da Saúde, há 165 instituições credenciadas para atendimento de alta complexidade em oncologia no território nacional, das quais 47 estão aptas ao atendimento pediátrico e neonatal 17.
Dos cenários investigados, há predomínio (78,3%) de estudos desenvolvidos em UTI de hospitais gerais em relação aos hospitais especializados (21,7%). Nos ar tigos, as questões epistemológicas relacionadas aos temas/assuntos focalizados são apresentadas na Tabela 2.
Evidencia-se que 39,1% dos estudos foram produzidos com foco nas estratégias de implantação da atenção paliativa oncológica nas UTIs. O desenvolvimento de habilidades para uma comunicação efetiva entre equipe, clientes e familiares foi ressaltado como um instrumento essencial para a realização de cuidado eficaz ao fim da vida. Foi destacado como pilar para a implementação dessa modalidade de atenção à saúde nas UTIs o entendimento dos profissionais de que a morte é um processo natural,com valorização de um modelo integrativo de assistência à saúde, em que as ações paliativas têm início a partir do diagnóstico da doença oncológica, conforme recomendação da OMS5.
Nessa perspectiva, os estudos desenvolvidos no cenário internacional, sobretudo nos Estados Unidos, apontam a tendência de se integrar a atenção paliativa nas UTIs a partir de uma sistematização que viabilize análise diagnóstica das condições dos clientes na admissão na unidade visando à promoção da qualidade de vida de clientes e familiares e redução dos gastos com terapêuticas consideradas fúteis, ou seja, que prolongam o processo de morrer e o tempo de internação de clientes com câncer avançado nessas unidades gerando mais sofrimento 8, 10, 20. Essas contribuições foram ressaltadas em 17,3% das pesquisas analisadas.
Nesse contexto, identifica-se que 30,4% dos estudos focalizam a percepção dos enfermeiros das UTIs acerca do cuidado ao cliente com câncer em estágio avançado da doença, bem como suas experiências na busca de estratégias para intervenções de enfermagem visando à qualidade de vida e o controle dos sintomas. Isso reflete as demandas sociais para lidar com as responsabilidades com o gerenciamento do cuidado em relação a aspectos vinculados ao processo de trabalho e os seus mecanismos de enfrentamento diante das situações de finitude na UTI, problemática debatida em estudos recentes que tratam do assunto 21.
Outros estudos destacam, além do apoio psicossocial e espiritual, a impor tância do humor dos profissionais envolvidos no processo da terminalidade, como estratégias facilitadoras a uma melhor integração da equipe de saúde com os clientes, apesar das diferentes visões acerca do cuidado em saúde14,18.
No que tange aos obstáculos para a implementação da atenção paliativa oncológica nas UTIs, foi destacada a falta de conhecimento acerca dessa modalidade terapêutica por parte dos profissionais que atuam nessas unidades. Tal problemática também é alvo de atenção no Brasil, tendo em vista o delineamento de políticas de capacitação profissional.
A Coordenação de Educação do Instituto Nacional do Câncer desenvolveu um estudo recente com o propósito de identificar a demanda de qualificação em oncologia para as diferentes categorias profissionais da saúde, nas diversas regiões brasileiras. Evidenciouse que 61,2% dos profissionais que participaram do estudo manifestaram demandas de capacitação na área de cuidados paliativos aos portadores de câncer 23.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise da produção de conhecimento da enfermagem no tema atenção paliativa oncológica em UTI evidenciou que as pesquisas foram realizadas em sua maioria no cenário internacional. Dessa forma, foi identificada uma lacuna no que se refere à produção de trabalhos científicos relacionados ao tema, principalmente no âmbito da enfermagem latino-americana. Cabe ressaltar a divulgação de um estudo brasileiro em periódico de língua inglesa sinalizando o investimento de enfermeiras que atuam na área para internacionalização do conhecimento produzido no Brasil.
Os destaques para categorização dos estudos sinalizaram que estes estão concentrados nas estratégias para a implantação da atenção paliativa oncológica nas unidades de terapia intensiva. Pode-se entender estratégia como um veículo que possibilita a ação; tal fato demonstra que as discussões a respeito dessa temática ainda são recentes, o que reforça a relevância da realização de novas pesquisas na área, principalmente nas UTIs neonatal e pediátrica.
A tendência internacional para sistematização da atenção paliativa nas UTIs requer discussões que favoreçam a reflexão e a crítica acerca do cuidado de enfermagem e seus modos de operacionalização, visando superar os conflitos paradigmáticos entre o salvamento da vida e o direito de morrer. Essas discussões estão no âmbito de ações interdisciplinares e que requerem um posicionamento das enfermeiras que, como gerentes do cuidado de enfermagem,
REFERÊNCIAS
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4-Ministério da Saúde (BR). Portaria GM n.º 19, de 03 de janeiro de 2002. Institui o Programa Nacional de Assistência à dor e cuidados paliativos. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/GM-19.htm
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A assistência a pessoas portadoras de câncer avançado sem possibilidades de cura na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) é um grande desafio. Pode-se considerar que as repercussões da multidimensionalidade de fatores inerentes ao adoecimento por câncer e a finitude humana para o trabalho da equipe de saúde e da enfermagem são motivadores à investigação e ao debate visando uma prática de qualidade.
Os dados epidemiológicos internacionais sobre o câncer continuam situando tal doença como um problema de saúde pública que justifica o empreendimento em pesquisas que subsidiem tecnologias diagnósticas e terapêuticas mais eficazes, favorecendo o tempo de sobrevida livre ou não de doença. Em encontro recente coordenado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para definir um plano de ação para prevenção e controle do câncer na América Latina e o Caribe, foram analisados dados epidemiológicos que revelaram que, em 2005, cerca de 1,15 milhão de pessoas morreram de câncer nas regiões das Américas; 480.000 dos casos eram de países da América Latina e do Caribe. De outro modo, são estimados que 75 milhões de pessoas com câncer estejam vivas em todo o mundo até 20301. Todavia, apesar do progresso para cura e tratamento da doença, ainda são elevados os índices dos clientes que, em situação de doença avançada, necessitam de atenção paliativa.
No Brasil, onde o câncer representa a segunda maior causa de morte por doença, as estimativas divulgadas pelo Instituto Nacional de Câncer assinalam que serão diagnosticados, nos anos de 2012 e 2013, cerca de 518.510 novos casos da doença2.
Diante da magnitude social do câncer no Brasil, o Ministério da Saúde instituiu em 2005, através da Por taria nº 2.439, a Política Nacional de Atenção Oncológica, segundo a qual devem ser implantadas, em todas as unidades federadas, ações que vão desde a promoção da saúde aos cuidados paliativos, sendo respeitadas as competências das três esferas de gestão3. Tal portaria amplia as diretrizes instituídas em 2002, pela Portaria GM/MS n.º 19 onde foi ressaltada a necessidade de aprimorar a organização de ações voltadas para a assistência às pessoas acometidas por dor - crônica ou aguda e para os cuidados paliativos, além sensibilizar/treinar os profissionais de saúde para a adequada abordagem desses clientes4.
De acordo com a OMS, os cuidados paliativos podem ser definidos como cuidados ativos e totais da pessoa cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. Têm como objetivo proporcionar qualidade de vida ao binômio clientefamília. A filosofia que orienta a prática da equipe de saúde nesse nível de atenção oncológica é permeada por especificidades orientadas para o cuidado e preservação da qualidade de vida com o amparo emocional, espiritual e controle da dor e outros sintomas para garantir a autonomia e o conforto da pessoa no processo de morrer5.
A presença de portadores de câncer em cuidados paliativos na UTI geralmente provoca conflitos, considerando que, nessa unidade, as medidas curativas são prioritárias, em razão dos paradigmas que sustentam a práxis dos profissionais que atuam nesse setor. Representa o local destinado ao tratamento de doentes graves, críticos, que necessitam de cuidados complexos e monitoramento contínuo. Nesse cenário acentua-se o uso de aparatos tecnológicos para garantir o suporte avançado de vida pretendido a essa clientela e, também, às implicações que dele decorrem6.
Portanto, as UTIs foram criadas com a finalidade de prestar assistência aos clientes que necessitam de suporte fisiológico e monitorização intensiva para suprir falhas orgânicas agudas reversíveis. No entanto, frequentemente, verifica-se que mais de um terço dos clientes com câncer em estágio avançado ou terminal são admitidos nessas unidades, e destes 60% morrem após a admissão7.
Diversos fatores podem influenciar na admissão e/ou permanência de clientes com câncer avançado e/ou em fase terminal nas UTIs. Dentre eles destacam-se: utilização de escores prognósticos não específicos para a avaliação dos clientes oncológicos à admissão, o que pode subestimar o risco de morte nos mesmos; alteração de prognóstico após a hospitalização na UTI; falta de espaço físico para alocar pessoas com neoplasia avançada em detrimento do número reduzido de serviços de cuidados paliativos; questões sócio-culturais; e abordagem inadequada acerca da temática da finitude humana e da atenção paliativa junto aos profissionais de saúde em processo de formação, além daqueles que estão exercendo suas atividades profissionais no campo prático7-10.
Discussões recentes sobre o tema enfatizam a importância da integração precoce entre cuidados paliativos e curativos a todas as pessoas com doenças ameaçadoras da vida visando promover a qualidade de vida através da prevenção e alívio do sofrimento com a oferta de um cuidado individualizado prestado pela equipe interdisciplinar, considerando as necessidades dos clientes e de seus familiares8.
Nessa perspectiva, o Conselho Internacional das Enfermeiras situa a atenção paliativa como uma questão atual e de interesse social no âmbito da saúde, e,numa perspectiva internacional da profissão, estabelece que a atuação das enfermeiras nesse contexto seja fundamental, considerando as possibilidades de ajuda para aliviar o sofrimento humano e proporcionar qualidade de vida aos clientes e seus familiares, mediante a uma pronta avaliação, identificação e controle da dor e das necessidades físicas, sociais, psicológicas, espirituais e culturais11.
A Oncology Nursing Society (ONS), em sua Agenda de Pesquisa divulgada para o período de 2009 a 2013, e revisada em 2011, enfatiza a necessidade de estudos que desenvolvam o conhecimento de mecanismos de gestão capazes de criar e avaliar a eficácia e a viabilidade econômica e cultural das intervenções aplicadas a clientes com câncer avançado e seus familiares, tendo como objetivo desenvolver a qualidade de vida deles12.
Desse modo, o presente estudo objetiva analisar a produção científica da enfermagem na atenção paliativa oncológica na UTI visando às repercussões para o gerenciamento do cuidado de enfermagem diante dos aspectos epistemológicos destacados na constituição do tema ou problema da pesquisa.
A expectativa é de que os resultados alcançados possam subsidiar novas investigações que contribuam para compreensão da internalidade epistemológica da profissão nessa especialidade a partir da avaliação crítica da prática profissional evidenciada nos estudos analisados.
METODOLOGIA
Trata-se de estudo exploratório, descritivo, retrospectivo do tipo bibliográfico. Optou-se pela busca de uma síntese do estado do conhecimento acerca do assunto, pois possibilita a análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser investigadas. Para tal, o método foi direcionado pelas seguintes etapas: estabelecimento da questão de pesquisa, coleta dos dados, categorização dos estudos, análise e interpretação dos dados13.
A questão de pesquisa delineada foi: qual a tendência da produção científica de enfermagem acerca da temática atenção paliativa oncológica em Unidade de Terapia Intensiva?
No que tange ao levantamento bibliográfico foram consultadas, no mês de novembro de 2011, as bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), e PUBMED com os descritores DECS /MESH "cuidados paliativos (palliative care)" and "unidade de terapia intensiva (intensive care unit)" and "enfermagem (nursing)" and/or "neoplasia(neoplasms)".
Foram estabelecidos como critérios de inclusão: estudos publicados no período de 2000 a 2010, disponíveis nas bases de dados citadas, em português, inglês e espanhol com acesso na íntegra; estudos com enfoque na atenção paliativa nas UTIs. Os critérios de exclusão foram: capítulos de livros, editoriais e estudos repetidos nas bases de dados; além de estudos que não abordem o assunto atenção paliativa nas UTIs.
O recorte temporal inicial foi determinado devido aos debates desenvolvidos no âmbito da OMS, a partir do ano de 2000, para redefinir o conceito de Cuidados Paliativos, suscitando o delineamento de políticas públicas com ampliação desse modelo de atenção à saúde na última década, no âmbito nacional4,8,14.
A amostra inicial foi composta por 162 produções científicas. Após leitura dos resumos procedeu-se a seleção dos artigos com base nos critérios de inclusão e exclusão previamente delimitados, sendo selecionadas 23 produções para leitura na íntegra e categorização tendo por base teórico-metodológica a Metodologia de Caracterização Epistemológica para a Pesquisa na Enfermagem. Tal proposta está baseada em noções do método científico e em fundamentos da epistemologia bachelardiana e se estrutura a partir de elementos de enfoque epistemológico que compõem um instrumento de análise delineado a partir da intencionalidade subjetiva do pesquisador 15.
Esse método tem sido aplicado em estudos inseridos na linha de pesquisa "A produção de conhecimento na enfermagem em oncologia: bases para modelos e práticas gerenciais e assistenciais", em desenvolvimento no contexto do Grupo de Pesquisa Gerência e Processo de Cuidar na Enfermagem na Atenção Oncológica e Grupo Linha de Pesquisa e Estudos Epistemológicos para a Enfermagem, registrados no banco de Diretórios de Pesquisa UFRJ/CNPq.
Nesse estudo foi adotado para categorização da produção o aspecto vinculado à constituição do tema ou problema da pesquisa. Tal análise possibilitou apreender as questões epistemológicas relacionadas aos seguintes aspectos: os assuntos estudados; a contribuição geral ou setorizada em relação à atuação da enfermagem; e o enfoque epistemológico da apreensão do fenômeno na esfera objetiva (dados das situações de enfermagem na ótica dos clientes) ou na esfera subjetiva (situações de enfermagem na ótica da consciência do sujeito do conhecimento, ou seja, estudos que focalizam como sujeitos-objeto do estudo o enfermeiro/equipe de enfermagem)16. Alguns aspectos compuseram uma ficha para análise documental dos artigos selecionados, além de dados como: titulo, autores, periódico, ano de publicação, país de origem, idioma, tipo de estudo, objetivos e delineamento metodológico.
Para agrupar as temáticas das produções em relação aos assuntos estudados foram destacados os enfoques recorrentes apreendidos nos objetos de estudos identificados. Para delinear a setorização dos estudos utilizaram-se os termos UTI adulto, UTI pediátrica e UTI neonatal para caracterizar a contribuição setorizada em relação à atuação da enfermagem.
Após classificação, os dados foram organizados em planilhas no Programa Microsoft Office Excel 2007 e analisados por frequências absolutas e relativas. A discussão foi conduzida a partir da produção científica de enfermagem, e das reflexões e críticas das autoras.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A partir da análise dos 23 artigos selecionados, evidenciou-se que 74% das pesquisas foram publicadas no idioma inglês, com predominância dos Estados Unidos como país de origem das publicações. Destacam-se apenas três publicações de estudos brasileiros, conforme apresentado no Quadro 1, e que representaram a produção científica da América Latina sobre o tema no período analisado.
No que se refere ao país de origem dos estudos, cabe considerar a trajetória dos cuidados paliativos como modalidade de atenção à saúde que surge na década de 60 do século XX, durante o movimento hospice organizado por Cicely Saunders com a introdução do conceito de cuidados paliativos. Saunders dedicou sua vida ao alívio do sofrimento de pessoas gravemente enfermas e fundou o St. Christopher's Hospice, o primeiro hospice a oferecer cuidado para o alívio da dor e o controle de sintomas na perspectiva humanizada, associando o ensino e a pesquisa clínica7,19.
A partir da criação de hospice e das publicações da psiquiatra Elizabeth Kubler - Ross, o movimento da atenção paliativa começou a se disseminar pelo mundo. Desde então essa estrutura terapêutica vem apresentando mudanças importantes com crescimento significativo nas últimas décadas, sendo reconhecido como um componente essencial no cuidado a pessoas com câncer. Nos Estados Unidos, as ações a favor da atenção paliativa tiveram início na década de 1970. Em 1974 foi criado o primeiro hospice americano, e já no final dos anos 1990 havia mais de dois mil programas voltados para o cuidado a clientes com doenças em estágio avançado ou em fase final da vida18,19.
Em relação ao período da produção científica analisada, observa-se que, de acordo como Quadro 1, o maior percentual concentra-se no último quinquênio, com 17 artigos (2010-2005) e seis artigos (20042000), o que corresponde, respectivamente, a 73,9 % e 26,1% da produção.
Os destaques epistemológicos evidenciaram que a maior parte dos estudos teve como sujeitos os enfermeiros que trabalham na UTI cujas preocupações estão relacionadas, prioritariamente, a áreas específicas de atuação e que delimitam o ato do conhecer, ou seja, a setorização do conhecimento produzido, conforme Tabela 1.
Observa-se que 82,6% dos estudos estão localizados na UTI Adulto. As demais produções concentram-se nos cenários UTI Pediátrica ou Neonatal. Esses dados podem retratar a maior concentração de UTI Adulto nas instituições hospitalares no contexto internacional. Esse resultado vai ao encontro da situação brasileira em relação à atenção oncológica. De acordo com a Por taria N 62/2009 do Ministério da Saúde, há 165 instituições credenciadas para atendimento de alta complexidade em oncologia no território nacional, das quais 47 estão aptas ao atendimento pediátrico e neonatal 17.
Dos cenários investigados, há predomínio (78,3%) de estudos desenvolvidos em UTI de hospitais gerais em relação aos hospitais especializados (21,7%). Nos ar tigos, as questões epistemológicas relacionadas aos temas/assuntos focalizados são apresentadas na Tabela 2.
Evidencia-se que 39,1% dos estudos foram produzidos com foco nas estratégias de implantação da atenção paliativa oncológica nas UTIs. O desenvolvimento de habilidades para uma comunicação efetiva entre equipe, clientes e familiares foi ressaltado como um instrumento essencial para a realização de cuidado eficaz ao fim da vida. Foi destacado como pilar para a implementação dessa modalidade de atenção à saúde nas UTIs o entendimento dos profissionais de que a morte é um processo natural,com valorização de um modelo integrativo de assistência à saúde, em que as ações paliativas têm início a partir do diagnóstico da doença oncológica, conforme recomendação da OMS5.
Nessa perspectiva, os estudos desenvolvidos no cenário internacional, sobretudo nos Estados Unidos, apontam a tendência de se integrar a atenção paliativa nas UTIs a partir de uma sistematização que viabilize análise diagnóstica das condições dos clientes na admissão na unidade visando à promoção da qualidade de vida de clientes e familiares e redução dos gastos com terapêuticas consideradas fúteis, ou seja, que prolongam o processo de morrer e o tempo de internação de clientes com câncer avançado nessas unidades gerando mais sofrimento 8, 10, 20. Essas contribuições foram ressaltadas em 17,3% das pesquisas analisadas.
Nesse contexto, identifica-se que 30,4% dos estudos focalizam a percepção dos enfermeiros das UTIs acerca do cuidado ao cliente com câncer em estágio avançado da doença, bem como suas experiências na busca de estratégias para intervenções de enfermagem visando à qualidade de vida e o controle dos sintomas. Isso reflete as demandas sociais para lidar com as responsabilidades com o gerenciamento do cuidado em relação a aspectos vinculados ao processo de trabalho e os seus mecanismos de enfrentamento diante das situações de finitude na UTI, problemática debatida em estudos recentes que tratam do assunto 21.
Outros estudos destacam, além do apoio psicossocial e espiritual, a impor tância do humor dos profissionais envolvidos no processo da terminalidade, como estratégias facilitadoras a uma melhor integração da equipe de saúde com os clientes, apesar das diferentes visões acerca do cuidado em saúde14,18.
No que tange aos obstáculos para a implementação da atenção paliativa oncológica nas UTIs, foi destacada a falta de conhecimento acerca dessa modalidade terapêutica por parte dos profissionais que atuam nessas unidades. Tal problemática também é alvo de atenção no Brasil, tendo em vista o delineamento de políticas de capacitação profissional.
A Coordenação de Educação do Instituto Nacional do Câncer desenvolveu um estudo recente com o propósito de identificar a demanda de qualificação em oncologia para as diferentes categorias profissionais da saúde, nas diversas regiões brasileiras. Evidenciouse que 61,2% dos profissionais que participaram do estudo manifestaram demandas de capacitação na área de cuidados paliativos aos portadores de câncer 23.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise da produção de conhecimento da enfermagem no tema atenção paliativa oncológica em UTI evidenciou que as pesquisas foram realizadas em sua maioria no cenário internacional. Dessa forma, foi identificada uma lacuna no que se refere à produção de trabalhos científicos relacionados ao tema, principalmente no âmbito da enfermagem latino-americana. Cabe ressaltar a divulgação de um estudo brasileiro em periódico de língua inglesa sinalizando o investimento de enfermeiras que atuam na área para internacionalização do conhecimento produzido no Brasil.
Os destaques para categorização dos estudos sinalizaram que estes estão concentrados nas estratégias para a implantação da atenção paliativa oncológica nas unidades de terapia intensiva. Pode-se entender estratégia como um veículo que possibilita a ação; tal fato demonstra que as discussões a respeito dessa temática ainda são recentes, o que reforça a relevância da realização de novas pesquisas na área, principalmente nas UTIs neonatal e pediátrica.
A tendência internacional para sistematização da atenção paliativa nas UTIs requer discussões que favoreçam a reflexão e a crítica acerca do cuidado de enfermagem e seus modos de operacionalização, visando superar os conflitos paradigmáticos entre o salvamento da vida e o direito de morrer. Essas discussões estão no âmbito de ações interdisciplinares e que requerem um posicionamento das enfermeiras que, como gerentes do cuidado de enfermagem,
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