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INTRODUÇÃO

Este trabalho apresenta uma síntese da nossa Dissertação de Mestrado defendida na EEAN/UFRJ em dezembro de 1996. Esta dissertação inseriu-se na linha de estudos comparados latino-americanos dessa escola que busca resgatar, entre outros objetivos, nossa experiência em nossos países de origem.

Na busca do aprofundamento do nosso conhecimento a respeito do trabalho educativo em saúde, principalmente sobre as metodologias educativas em saúde, baseado no contexto da América Latina, obtivemos importantes informações que são ressaltadas nesse estudo.

O trabalho em saúde nas comunidades rurais, tanto no Brasil como no Peru diferem pelas características próprias que assumem em cada uma dessas comunidades, bem como pelo tipo de educação que recebem cada uma delas. Isto acarreta um desconhecimento de estratégias metodológicas que levem ao desenvolvimento dessas comunidades e que possibilitem o avanço da população como um todo.

Esse desconhecimento de uma metodologia educativa, em saúde, traz consigo implicações relativas ao próprio trabalho em saúde e ao desenvolvimento da população. Reforçando a prática de saúde tradicional que não transforma a realidade, não dando conta de ressaltar os valores e a capacidade dos indivíduos de participarem de forma independente. Neste caminho, o trabalho em saúde vai diminuindo cada vez mais, reduzindo assim a eficácia e a efetividade das ações dirigidas ao povo.

Pelo lado do desenvolvimento da população, essa ausência impede o avanço da mesma, tornando-a mais marginalizada, limitando o desenvolvimento de sua cidadania.

Num primeiro momento ao analisar os diferentes tipos de trabalho educativo em saúde - a partir dos enfoques Participativo, SILOS e Tradicional, - destacamos as vantagens e limitações de cada um, sempre considerando os enfoques educativos em saúde como parte de determinadas totalidades histórico-sociais. Sua descrição ressaltou as características de cada um no contexto do trabalho educativo em saúde, junto às experiências latino-americanas e em relação ao trabalho educativo do enfermeiro, no desempenho de suas atividades nas comunidades onde trabalha.

Além disso, este estudo assume relevância por ter sido realizado de forma comparada entre o Brasil e o Peru, destacando os contrastes e características comuns de cada um desses países, bem como pelas possibilidades de se traçar um panorama latino americano da utilização de metodologias educativas adequadas para o trabalho em saúde, particularmente em suas áreas rurais. Estas últimas, por sua vez, possuem características próprias que acarretam diferentes implicações para o trabalho em saúde e para o desenvolvimento da comunidade.

Dessa forma, este estudo teve como objeto a utilização de metodologias de trabalho educativo em saúde implementadas pela equipe de enfermagem, em comunidades rurais de Xerém (Duque de Caxias) no Brasil e Santo Tomás (Iquitos) no Peru.

As questões norteadoras que encaminharam esse estudo foram:

Quais são as metodologias utilizadas no trabalho educativo em saúde pela equipe de enfermagem com as comunidades rurais nos dois países?

Quais são os aspectos comuns e as diferenças encontradas no Brasil e no Peru nesse tipo de trabalho?

Como se dá a participação das comunidades rurais nesse trabalho?

A partir dessas questões, traçamos os seguintes objetivos:

1.- Descrever as características das metodologias do trabalho educativo em saúde nas comunidades rurais, numa perspectiva latino-americana.

2.- Comparar as modalidades de utilização das metodologias do trabalho educativo em saúde no Brasil e no Peru.

3.- Identificar e discutir as diferentes formas de participação dos habitantes das comunidades rurais nos trabalhos educativos em saúde.

A partir destes objetivos, tratamos de adotar uma metodologia adequada ao objeto de pesquisa, que se caracterizou por ser do tipo qualitativa, com uma abordagem comparativa. Esta pode ser considerada, no desenvolvimento das ciências sociais, como um processo de percepção das diferenças e das semelhanças no curso histórico da vida dos povos. Dessa forma, os dados comparáveis são singularizados em suas particularidades históricas.

Tratou-se de um estudo de caso, onde foram descritas as diferentes formas que assume o trabalho educativo realizado pela equipe de enfermagem, segundo as metodologias educativas em saúde empregadas. A complexidade do estudo de caso foi amparada pelos suportes teóricos de Freire, Gramsci, Marx, Egry entre outros.

Num segundo e terceiro momentos descrevemos os contextos dos países estudados, descrevendo seus Sistemas de Saúde; caracterizando as Comunidades pertencentes às Unidades de Saúde pesquisadas, bem como a Equipe de Enfermagem e trabalho desenvolvido. Esta investigação realizou-se, para o caso brasileiro, no Estado do Rio de Janeiro, no Município de Duque de Caxias, situado na região da Baixada Fluminense, nas comunidades do distrito de Xerém. O estudo de caso peruano ocorreu no Estado de Loreto - Iquitos, Província de Maynas, na comunidade de Santo Tomás. Para a seleção dos postos de Saúde, teve-se em conta a localização em área rural; a acessibilidade; e a presença da equipe de enfermagem, partindo-se do princípio de que nessas unidades realizava-se ou desempenhava-se algum trabalho educativo em saúde.

A população alvo foi constituída pelos membros da equipe de enfermagem - enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agentes de saúde - e pelos líderes comunitários - vereadores, membros de diversas organizações da comunidade, além de alguns moradores das diferentes comunidades.

Num quarto momento e o mais relevante, discutimos as perspectivas para o trabalho educativo da enfermagem na América Latina em relação ao encontrado. Foram abordados os seguintes aspectos: os significados da Educação em Saúde para o trabalho da Enfermagem; as práticas participativas da comunidade; a síntese e as perspectivas. No processo de análise, a partir de uma leitura cuidadosa de cada entrevista e do perfil de cada entrevistado, procedeu-se à categorização dos dados por tema, para assim discutir as comparações entre os países, procedendo-se à análise dos dados à luz do referencial teórico.

 

- TEORIA E PRÁTICA NA EDUCAÇÃO EM SAÚDE: INSERÇÃO DA ENFERMAGEM

ENFOQUES SOBRE AS METODOLOGIAS EDUCATIVAS EM SAÚDE

Os Enfoques sobre as metodologias educativas em saúde mais utilizados na prática da educação em saúde são:

No caso da educação popular, chamado de método participativo, este tem sua inspiração teórica e prática na obra de Paulo Freire¹, educador e humanista brasileiro que criou a metodologia da educação libertadora, aplicada inicialmente no campo da alfabetização.

No marco metodológico de Educação e Participação Popular (com comunidades rurais particularmente), as ações de capacitação em saúde não poderiam reduzir-se à simples transferência de conhecimentos e assimilação de destrezas motoras ou de novas técnicas. A capacitação é também um processo educativo, no qual deve ocorrer uma síntese entre o saber popular, a ciência e a tecnologia modernas. No campo da educação em saúde, estas se constituem em processos de atendimento à saúde em todos os seus níveis. Repensar o conteúdo significa confirmá-lo, atualizá-lo partindo da vivência dos próprios participantes, dentro de uma visão de educação que os perceba enquanto sujeitos no processo de aprendizagem, também pensando na qualidade da relação com a clientela, ou seja, com o outro.

 

 

A mudança observada com relação a objetivos políticos de saúde não permitiu o seu acompanhamento nos diversos níveis pelos profissionais dessa área, em especial da enfermagem.

O papel educativo do profissional de saúde, como um dos componentes das ações básicas de saúde, é tarefa de toda a equipe na unidade de saúde: o médico, o auxiliar, o atendente, o dentista, e o enfermeiro.

De acordo com a visão materialista, histórica e dialética, encontramos qual seria o papel da Enfermagem nesse processo:

"...Na enfermagem, enquanto um instrumento de trabalho (assistir em enfermagem, educação para a saúde), o processo ensino-aprendizagem tem como ponto de partida a relação concreta da prática e, numa relação dialética entre a teoria e a prática, tenta estabelecer a devida relação entre o existente e o possível, entre o conhecimento construído e aquele a ser construído, entre a competência técnico-científica e a política. O que garante o ato educativo emancipador e a decisão de intervir para transformar, o que demanda um trabalho conjunto, lento e rigoroso, e pressupõe não só a vontade política, mas também a necessidade de retomar passos já dados e de buscar pontos vulneráveis para a mudança. Trata-se de um processo dinâmico, garantido pelo compromisso de ambos, educador e educando, numa relação de troca para crescimento mútuo. Pressupõe, portanto, disponibilidade dos mesmos para reflexão e troca." (EGRY, SHI-MA,1992:111;in EGRY, 1996: 73).

O enfermeiro se insere em todas as atividades ou ações na unidade de saúde e na comunidade, estabelecendo o contato entre os profissionais de saúde e a população dentro e fora da unidade.

As possibilidades de trabalho da equipe de enfermagem e a realidade de saúde de sua população-clientela é que irão dimensionar a extensão e a qualidade da ação educativa a ser desenvolvida.

 

ALGUMAS EXPERIÊNCIAS LATINO-AMERICANAS

A educação e a participação são ressaltadas como eixos principais do trabalho em saúde e do desenvolvimento de uma comunidade rural, em função da vinculação dos serviços de saúde com as condições de vida das comunidades rurais dos países latino-americanos, bem como o enfoque no processo de desenvolvimento de uma comunidade rural.

Neste item descrevemos, destacando as respectivas características para o Brasil e para o Peru, o desenvolvimento de experiências de participação comunitária em saúde e educação popular, tanto a partir do Estado como a partir da Sociedade Civil, incluindo aqui a Igreja, os partidos políticos, os grupos organizados da Sociedade e movimentos comunitários.

 

A ENFERMAGEM E AS PRÁTICAS EDUCATIVAS EM SAÚDE

Diversos pensadores latino-americanos trabalharam, sobretudo nas duas últimas décadas sobre a questão da saúde e sua articulação estreita com a estruturação e construção histórica das sociedades, dando uma contribuição específica para a enfermagem.

Essas produções motivaram os pesquisadores de enfermagem a incursionar no difícil caminho de abordar o real-concreto, nas suas determinações contraditórias e totalizantes.

Desde então, inicia-se uma nova etapa na evolução da Pesquisa em Enfermagem, baseada em um atendimento "de alto gabarito" e em uma tecnologia "mais recente" no interior do processo de prestar assistência de enfermagem nos serviços de saúde. Mas até hoje, e ainda no futuro previsível, esse tipo de atendimento ideal só pode ser oferecido a poucos. Na prática, o trabalho de enfermagem caracteriza-se por ser um trabalho intenso, extenso em jornada, e por isso considerado como um dos mais exaustivos da área da saúde.

"A enfermeira precisa estar disposta a aprender o que realmente é necessário e depois compartilhar com outros os conhecimentos apropriados para a hora e o local, capacitando-os, desta maneira, a desempenhar tarefas e funções de enfermagem com segurança e enaltecendo o papel dos outros aos olhos da comunidade".(BARROW, Nita.-1984:217)

A historicidade do processo de divisão do trabalho em enfermagem, inserida no processo mais geral da divisão do trabalho em saúde, mostra realidades diferentes às aspirações daqueles que a idealizam, tanto na sua função de cuidar, como na de administrar o cuidado.

O trabalho da enfermagem, como parte do trabalho coletivo em saúde, estrutura-se, em nossos países, no bojo das organizações de uma sociedade capitalista periférica dependente, sobretudo daquelas relacionadas ao setor público.

O processo de trabalho profissional da enfermagem também apresenta uma perspectiva política. Por isso, ao abordar com a clientela as questões referentes a gênero, raça, classe, preferência sexual e religião, os(as) agentes de enfermagem devem evitar o erro de desenvolver suas ações sem verificar qual o peso material e psicológico que incide sobre as diferenças e como essas peculiaridades afetam a vida das pessoas.

Almeida e Rocha (1989) nos fazem notar que a prática de enfermagem, com o significado de execução direta do cuidado junto ao cliente, não tem sido exercida em toda sua extensão pela enfermeira (por esta ter perdido o espaço ou ainda não ter conquistado), assumindo mais o controle administrativo deste trabalho.

Esse projeto de superação das contradições do "que-fazer" da enfermagem encontra apoio na perspectiva aberta por Nakamae, que articula a formação ética do profissional com a defesa intransigente da qualidade da assistência de enfermagem. Assinala também que na nossa sociedade de classes, a defesa da qualidade de assistência é:

"basicamente uma luta política, reclama a participação dos profissionais, dos professores e estudantes e que se articula com a luta mais ampla das camadas oprimidas pela conquista de melhores condições de vida e no rumo de uma sociedade onde a democracia não seja apenas privilégio de uma minoria. Onde o saber não seja uma arma de exploração e dominação, mas um instrumento de libertação do homem". (NAKAMAE 1992:83-84 in EGRY 1996:80)"

Particularmente no campo comunitário, que é aquele que nos interessa no momento, sobretudo com relação ao trabalho educativo, este requer iniciativa e criatividade para acompanhar os projetos comunitários e tomar decisões de todos os tipos. Por outro lado, é na enfermagem comunitária onde existem condições para o desenvolvimento de um modelo profissional autônomo e de maior impacto na gestão e acompanhamento de projetos de saúde participativos, nos campos da promoção da saúde e prevenção das enfermidades.

É nesse espaço denominado de "comunitário", onde existe um menor número de profissionais de enfermagem e uma maior dispersão dos mesmos. É aqui onde se requer uma maior fundamentação no conhecimento das relações saúde-sociedade, as quais muitas vezes não são proporcionadas na formação em nível de graduação. E aqui, ainda, onde as pressões políticas muitas vezes se impõem à racionalidade técnica na hora de tomar as decisões.

Dessa forma, a participação vai se tomando um pressuposto do processo de desenvolvimento do método educativo-participativo, principalmente quando o processo ou produto privilegiam a construção imediatamente coletivo-participante.

 

- O CASO DO BRASIL

- O CASO DO PERU

Nestes Capítulos, ressaltamos a caracterização do Sistema de Saúde; das Comunidades pesquisadas, bem como da Equipe e do trabalho da Enfermagem em ambos os países.

Apresentamos a síntese das características das comunidades que consideramos intervenientes na participação da comunidade no trabalho educativo em saúde:

 

- DISCUTINDO AS PERSPECTIVAS PARA O TRABALHO EDUCATIVO DA ENFERMAGEM NA AMÉRICA LATINA

- OS SIGNIFICADOS DA EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA O TRABALHO DA ENFERMAGEM

Onde acreditamos que o homem é sujeito de sua própria educação, com a realidade, faz objeto de seu conhecimento, criando uma consciência crítica, permitindo transformar a realidade, enfrentando os avanços e as dificuldades que envolvem o compromiso social do profissional.

Sintetizamos os aspectos pesquisados, como o conhecimento da equipe de enfermagem sobre educação em saúde; as metodologias de trabalho educativo; bem como a síntese dos aspectos encontrados em relação à prática educativa da equipe de Enfermagem para as comunidades de ambos os países.

No próximo quadro sintetizamos os principais aspectos da prática educativa dos demais membros da equipe de enfermagem:

 

 

PRÁTICAS PARTICIPATIVAS DA COMUNIDADE

Se a prática social é o ponto de partida e de chegada de um processo de formação, isto significa que temos que ligar indissoluvelmente as atividades educativas com as atividades organizadas das comunidades. Nossa prática então como enfermeiros deve ser aberta ao trabalho coletivo em paceria com todos os membros e grupos organizados das comunidades.

 

Apresentamos, em síntese, as dimensões de amplitude e campo de participação em relação ao método educativo do trabalho em saúde.

 

 

AVALIAÇAO DO TRABALHO EDUCATIVO EM SAÚDE PELA COMUNIDADE

O trabalho educativo desenvolvido pela equipe de enfermagem é percebido pela comunidade como uma relação, com possibilidades e limitações. A equipe é considerada como um agente "externo" de apoio à comunidade.

Encontramos outros fatores que influem na participação como:

 

 

Quanto às perspectivas de trabalho educativo em saúde, estas se dão, em primeiro lugar, reconhecendo que as diversas experiências são, em sua maioria, localistas; ou seja, dentro de uma determinada comunidade nos acostumamos a trabalhar com um grupo ou setor, sejam eles a liderança ou a base dessa comunidade. Para obter uma mudança, precisamos refletir sobre a necessidade de recriar, desde aqui, os diversos enfoques metodológicos de trabalho educativo, de modo que possamos impulsionar ações de nível horizontal.

 

 

Esta responsabilidade multiplicase e torna-se muito mais complexa quando vemos que, frente ao debate dos problemas importantes nos nossos países, os grupos organizados da população não estão articulados, sem possibilidades de uma maior e mais efetiva participação; e, o que é pior, uma grande parcela dessa população está totalmente excluída, ficando à margem de toda e qualquer decisão coletiva a respeito de suas vidas.

Dessa forma vemos que a tarefa educativa está situada num contexto mais amplo, de natureza social, econômica e política, respondendo às suas circunstâncias mutáveis. Nos casos do Brasil e do Peru, esse contexto diz respeito à América Latina, que vive um período de aplicação dos chamados programas de ajuste estrutural impostos pelas organizações financeiras multilaterais, trazendo evidências empíricas de que nossos países tiveram e ainda têm ingerências externas que comprometem sua soberania. Paralelamente, e como conseqüência dessas políticas, os baixos níveis de investimento público em políticas sociais têm agravado as condições de atendimento à educação, à moradia, à saúde, entre outras.

Se nós enfermeiros, imersos nos trabalhos nas diferentes comunidades e em extrema relação com a sociedade civil, especialmente com os grupos organizados, não formos capazes de fazer com que os governos dos nossos países apliquem os compromissos sociais muitas vezes lembrados em discursos, os planejamentos e estratégias dirigidos para as necessárias mudanças na saúde provavelmente fracassarão ou ficarão no terreno das idéias.

No terreno da prática, observamos também a ausência de uma pedagogia freireana e de uma profunda democratização, não apenas das estruturas político-académicas onde esse processo já teve um avanço, mas também no plano do processo ensino-aprendizagem, que é onde se produzem ou se transformam os vínculos políticos e pedagógicos da sociedade, permitindo aprofundar o enfoque participativo. É neste enfoque, portanto, onde as contradições que encontramos nos ajudam a articular os espaços e a dar valor ao processo educativo, determinando sua eficácia na enfermagem, considerando esta metodologia como um desafio para o nosso trabalho educativo em saúde. Trabalhar com este enfoque implica abrir espaços para o irracional, o ilógico, os preconceitos e os valores sociais, políticos, econômicos e culturais de nossos países.

 

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