INTRODUÇÃO

A crescente preocupação com os nascimentos prematuros está diretamente relacionada com os altos índices de morbimortalidade neonatal, já que de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a prematuridade é a segunda causa de morte de crianças com menos de cinco anos de idade, sendo que 75% destes óbitos poderiam ter sido evitados através de ações simples, como o uso de corticoide antenatal, antibióticos, surfactante, óxido nítrico e ventilação de alta frequência.¹

Em 1999, com a proposta de humanizar o atendimento ao Recém-Nascido (RN) hospitalizado, surge no Brasil a "Norma de Atenção Humanizada ao RN de Baixo Peso (NAHRNBP) - Método Canguru (MC)".² Considerada no país uma Política Pública de Saúde, propõe um novo modelo de assistência perinatal. Embora seja composto por várias ações integradas, o Método é reconhecido pelo contato pele a pele precoce, oferecido pela "Posição Canguru". É realizado em três etapas, sendo a primeira na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal Convencional (UCINCo), a segunda na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal Canguru (UCINCa) e a terceira após a alta hospitalar, no domicílio.²

Na terceira etapa do MC, quando ocorre a alta hospitalar, é realizado o acompanhamento da criança ambulatorialmente. Sugere-se que sejam realizadas três consultas na primeira semana, duas na segunda semana e uma consulta semanal a partir da terceira semana, até que o bebê atinja 2.500g.²

Atualmente, a proposta do Ministério da Saúde (MS) brasileiro é que seja realizada pelo menos uma consulta semanal no hospital de origem, sendo as demais consultas realizadas na Atenção Básica (AB) com as equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF), incluindo a Visita Domiciliar (VD).²

No entanto, sabe-se que a articulação do nível primário e terciário de saúde ainda é frágil, sendo este acompanhamento do bebê pré-termo e/ou de baixo peso realizado quase que predominantemente em nível hospitalar.^3,4 O processo de referência e contrarreferência no sistema de saúde ainda é tímido e a comunicação entre os profissionais do serviço terciário e da AB ocorre de maneira ineficaz.

No Brasil, a AB é desenvolvida com a proposta de favorecer a aproximação do serviço de saúde à comunidade, através do acolhimento e relações de confiança que favoreçam o vínculo. É fortalecida pela ESF como modelo prioritário, que é composta de equipe multiprofissional que atua atendendo populações de territórios definidos, o que possibilita o planejamento das ações. Dentre as atividades profissionais estão o atendimento de ações programáticas e a demanda espontânea, favorecendo a promoção da saúde e prevenção de agravos, realizando um cuidado centrado no usuário. No ano de 2006 foi lançada a Política Nacional da Atenção Básica (PNAB), que dentre outras normativas traz a necessidade de pactuações e o estabelecimento de referência e contrarreferência.⁵

Partindo do pressuposto de que nem todos os bebês pré-termos egressos de uma Unidade Neonatal (UN) possuem referência fixa na rede e acesso facilitado a uma puericultura/follow-up que atendam às suas especificidades, e considerando a fragilidade literária sobre a temática, emergiu a seguinte questão norteadora: Qual a percepção de profissionais de saúde da Atenção Básica acerca da referência e contrarreferência no cuidado do bebê pré-termo, de baixo e/ou muito baixo peso ao nascer egresso da Unidade Neonatal no sistema de saúde? Em busca de respostas para essa questão, estabeleceu-se como objetivo do estudo: Descrever a percepção dos profissionais de saúde da Atenção Básica acerca da referência e contrarreferência no cuidado do bebê pré-termo, de baixo e/ou de muito baixo peso ao nascer egresso da Unidade Neonatal no sistema de saúde.

Acredita-se que o estudo traz subsídios importantes para favorecer a comunicação interinstitucional, garantindo um fluxo de atendimento adequado.

MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa exploratória-descritiva, com abordagem qualitativa, realizada nas unidades básicas do Sistema Único de Saúde (SUS) do município de Joinville/SC/Brasil. O referencial teórico utilizado na pesquisa foi baseado nas políticas de atenção humanizada ao recém-nascido - Método Canguru e a política nacional de atenção básica.

O município de Joinville está localizado no norte do Estado de Santa Catarina (SC). No que tange a AB, o município dispõe de 57 Unidades Básicas de Saúde (UBS) distribuídas em nove regionais de saúde, sendo que destas UBS, 31 possuem equipes completas de ESF (54,38%).⁶ Este município conta com um importante projeto que está sendo desenvolvido pela Prefeitura Municipal, denominado "Estratégia de vigilância à criança em condições de risco - Programa Bebê Precioso", implementado em 2009, com objetivo de reduzir a mortalidade infantil e atender de modo integral a criança de risco de 0 a 11 meses e 29 dias, egressas da UN.⁷ A partir do Programa Bebê Precioso foi possível reduzir o coeficiente de mortalidade infantil do município, que passou de 10,1 mortes de RN para cada mil nascimentos em 2008 para 7,4 em 2012, sendo que a média nacional é de 15,7 mortes por mil nascimentos.⁸

Os participantes deste estudo foram profissionais das equipes de saúde da AB, sendo que os critérios de inclusão foram: ser médico, enfermeiro ou técnico de enfermagem, que estivesse atuando na AB há no mínimo seis meses, efetivos ou contratados e que tivessem atendido bebês pré-termo, de baixo e/ou muito baixo peso referenciados pelo Programa Bebê Precioso. Os critérios de exclusão foram: profissionais em férias, licença ou que estivessem afastados do serviço nos últimos seis meses. O número de participantes foi definido pela saturação de dados.⁹

Foram identificadas pela coordenadora do programa 29 UBS que haviam atendido "Bebês Preciosos" nos anos de 2013 e 2014, sendo destas, 15 UBS visitadas para a realização da coleta dos dados, buscando atender a maioria das nove regionais de saúde.

A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas semiestruturadas a partir de um roteiro-guia que foi validado por três pesquisadoras da área, no período de setembro a outubro de 2014. As perguntas realizadas durante as entrevistas abordavam questões relativas ao conhecimento dos profissionais da AB sobre o atendimento ao bebê pré-termo, de baixo e/ou muito baixo peso ao nascer egresso da UN, sobre os cuidados específicos que estes demandam e o processo de referência e contrarreferência desta população no serviço de saúde. O convite para a participação no estudo foi realizado pessoalmente, sendo que o agendamento das entrevistas foi de acordo com a preferência de horário e local de cada profissional de saúde entrevistado. Quando na data agendada o profissional não se encontrava disponível para a realização da entrevista por motivos de demanda da unidade ou outras particularidades, a entrevista era reagendada.

As entrevistas foram realizadas pela pesquisadora principal que atua no município investigado e que tem experiência com esta estratégia metodológica. Ocorreram em ambiente reservado, calmo e com o mínimo de influências externas, sendo gravadas em áudio e transcritas também, pela pesquisadora principal. Em três entrevistas os participantes recusaram-se à gravação em áudio, sendo respeitados os seus direitos e realizado o registro dos dados logo após a entrevista, para assegurar a originalidade dos dados. A duração das entrevistas variou de oito a 35 minutos.

Os dados foram analisados utilizando-se a Análise de Conteúdo do tipo categorial temática proposta por Bardin.¹⁰ Esta proposta, enquanto método, consiste em um conjunto de técnicas de análise das comunicações que visa obter, através de procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção destas mensagens.¹¹ Seguiram-se as etapas de pré-análise, exploração do material ou codificação e tratamento dos resultados - inferência e interpretação.

Na fase de pré-análise, foi realizada a transcrição das entrevistas e leitura flutuante do corpus de análise, sendo formuladas as hipóteses. Na fase da exploração do material ou codificação, os dados obtidos foram categorizados a partir da leitura exaustiva e saturação dos dados nas falas. Na fase de inferência e interpretação, os dados foram analisados sob a luz do referencial teórico, que neste estudo foram as Políticas Públicas de Saúde.

O estudo seguiu a normatização para atividades de pesquisa e intervenções com os seres humanos, obedecendo a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, como a inclusão dos participantes do estudo após a autorização formal mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os participantes foram identificados pelas letras "E" para Enfermeiros, "M" para Médicos e "T" para Técnicos de Enfermagem, garantindo o anonimato. O projeto de pesquisa foi submetido à Plataforma Brasil sob Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 34169514.0.0000.0115, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (SES/SC) sob o número de parecer consubstanciado 767.502, de 27 de agosto de 2014.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Participaram do presente estudo 31 profissionais da AB, sendo estes 14 enfermeiros, nove médicos (seis médicos da ESF e três pediatras) e oito técnicos de enfermagem. A maior parte dos profissionais era do sexo feminino, sendo a faixa etária distribuída entre 27 a 60 anos. Faziam parte da ESF 64,5% dos participantes, sendo que o tempo de atuação na AB variou de oito meses a 27 anos e o tempo de formado de dois a 36 anos. Do total de entrevistados, 29% possuíam outro vínculo empregatício, sendo mais expressivo esse número na categoria médica; 71% possuíam especialização, com maior percentagem para os profissionais de nível superior; 45,2% receberam algum tipo de capacitação em serviço referente à puericultura.

Os resultados são apresentados nas seguintes categorias: Comunicação entre o hospital e a Unidade Básica de Saúde de referência; Registro do acompanhamento do bebê pré-termo e/ou de baixo peso; A visita hospitalar como uma estratégia para garantir o sistema de referência e contrarreferência.

Comunicação entre o hospital e a Unidade Básica de Saúde de referência

No decorrer do estudo foram identificadas algumas fragilidades no processo de notificação das UBS para o início do seguimento do bebê egresso da UN na AB. No município estudado, a notificação para inclusão do bebê no Programa Bebê Precioso ocorre a partir do envio de um documento específico do programa, bem como o envio da Declaração de Nascido Vivo (DNV) para a UBS de referência da criança.

Eventualmente, observaram-se atrasos no envio dos malotes contendo estes documentos, o que expõe ao risco o bebê pré-termo, de baixo e/ou de muito baixo peso ao nascer que acaba de chegar ao domicílio. Ao questionar os profissionais de saúde da AB sobre como percebem o processo de referência e contrarreferência entre o hospital e a UBS, estes relataram uma discreta ou quase nula comunicação entre os diversos níveis de atenção.

Observamos que a comunicação entre os serviços ainda ocorre, muitas vezes, de modo informal, nos "bastidores", quando um profissional que trabalha nos dois níveis de atenção repassa as informações a que tem acesso. O presente estudo apontou que esta comunicação é ainda mais frágil quando se trata de um bebê egresso de hospital particular, talvez pelo fato do seguimento do bebê acontecer, na maioria das vezes, também em consultório particular, com o pediatra do convênio da criança, sendo a relação destas famílias com a UBS apenas para a realização de vacinas e teste do pezinho, por exemplo.

Os serviços apresentam uma comunicação deficitária, e este atendimento solitário entre os profissionais dificulta a potencialização e continuidade do cuidado. Esta frágil comunicação entre os profissionais da saúde transfere a responsabilidade da difícil missão de realizar a contrarreferência ao paciente, neste caso, aos cuidadores do bebê. Sendo assim, depende de suas habilidades para dar continuidade ao acompanhamento e muitos acabam peregrinando em um sistema de saúde que apresenta um fluxo ainda fragilizado.

No Brasil, o atual movimento de sistematização da assistência à saúde tem seu foco voltado para um serviço oferecido em rede, compartilhado, com ênfase na promoção da saúde, em contrapartida ao ainda vigente atendimento segmentado, episódico, curativo. Esta mudança de modelo, todavia, é um desafio diário para os gestores e profissionais de saúde.¹¹

A organização hierarquizada dos serviços de saúde são premissas da dinâmica organizacional do SUS, possibilitando o planejamento e facilitando o acesso da população.¹² As Redes de Atenção à Saúde são arranjos organizativos que determinam os fluxos no SUS, tendo na AB a porta de entrada no sistema.⁵

Sabe-se que para a eficaz integralidade do cuidado é necessário protocolo de referência e contrarreferência entre todos os níveis de atenção à saúde.^12-14 A contrarreferência confere responsabilidade compartilhada entre os serviços de saúde, principalmente para os casos de pacientes que apresentam risco.¹⁵ A tarefa de buscar um itinerário para a resolução das necessidades de saúde da criança não deve ficar sob responsabilidade exclusiva da família.¹⁵

A fragilidade de uma rede articulada de serviços de atenção à saúde da criança que garanta a efetividade da referência e contrarreferência também foi observada em outros estudos, que apontaram desconhecimento por parte dos profissionais da UBS referente à alta hospitalar do bebê.^13,16

O seguimento do bebê egresso da UN demanda um cuidado diferenciado, que é facilitado por uma relação mais próxima entre o hospital de referência e a UBS, o que favorece a troca de informações e o acompanhamento contínuo, atendendo as necessidades especiais desta criança.^17,18 O Programa Bebê Precioso é uma iniciativa que favorece o que está sendo proposto atualmente pelo MS: comunicação e contrarreferência entre o hospital e a AB, garantindo a continuidade do cuidado.^2,7,17-19

Registro do acompanhamento do bebê pré-termo e/ou de baixo peso

A comunicação formal para o processo de referência e contrarreferência do seguimento do bebê pré-termo e/ou de baixo peso na realidade estudada, quando ocorre, se faz através do registro do resumo de alta, no qual o setor terciário fornece à AB as informações do bebê durante a internação, e através de registros na Caderneta de Saúde da Criança (CSC). Ambos os documentos são entregues aos familiares, ficando desta forma as crianças expostas à capacidade de seus cuidadores em repassarem corretamente as informações.

Os profissionais da AB queixaram-se da falta de registro do seguimento, dificultando seu acompanhamento no setor primário. Foi destacada a subutilização da CSC, muitas vezes justificada pela demanda expressiva e a sobrecarga de trabalho na qual os profissionais de saúde geralmente se encontram. O preenchimento incompleto da CSC, independentemente de suas razões, de um lado impossibilita o cuidado da criança de modo integral e, por outro, pode induzir as famílias a acreditar que seu uso não tem importância. A qualidade desses registros também se apresentou deficitária. Alguns profissionais os consideraram insuficientes ou pouco específicos, tecnocratas, sem apresentar uma proposta de continuidade do cuidado.

Os profissionais destacaram uma boa comunicação com a maternidade pública para o agendamento com as especialidades, porém, não costumam receber a contrarreferência destas consultas. O município preconiza que o encaminhamento para as especialidades deve ser feito com formulário próprio de referência/contrarreferência, preenchidos pelo médico da ESF e a contrarreferência deve ser garantida à UBS de origem do paciente, devidamente preenchida pelo especialista.

Estudos semelhantes também identificaram que os registros do atendimento à criança são realizados de forma bastante suscinta, com anotações vagas e insuficientes.^20-22 Uma revisão integrativa de literatura apontou que desde a criação da CSC observam-se dificuldades para o seu correto preenchimento por parte dos profissionais, e que embora atualmente apresente uma discreta melhora no registro de dados como peso e altura, os mesmos não são transferidos para os gráficos.²¹ A falta de registro das atividades leva ao desperdício e vazio de informações.²² O uso adequado da CSC constitui um direito da população infantil, pois é um importante documento de saúde da criança, sendo considerado um "histórico volante". Os pais devem ser instrumentalizados para utilizar as informações nela contidas.^14,21

A visita hospitalar como uma estratégia para garantir o sistema de referência e contrarreferência

Para os casos de evolução não satisfatória do bebê durante sua internação na UN (crianças de risco que necessitem cuidados especiais, que apresentem atraso ou dificuldade para o desenvolvimento), é preconizado que seja realizada uma visita hospitalar pela equipe da AB. O objetivo desta ação está em acolher a família, apresentar à equipe da AB o quadro clínico do bebê e garantir a consulta após a alta na UBS de referência em até cinco dias da alta hospitalar.

A visita hospitalar proposta pelo Programa Bebê Precioso é uma iniciativa que vem apresentando sucesso para facilitar a comunicação entre os níveis de saúde no município estudado, favorecendo o fortalecimento do processo de referência e contrarreferência. Esta proposta vem ao encontro do que preconiza o MS para envolver as equipes da AB no cuidado ao bebê pré-termo e/ou de baixo peso, com ênfase para os bebês que estão participando da terceira etapa do MC, garantindo responsabilidade compartilhada no cuidado entre o hospital e a AB.

Os profissionais entrevistados destacaram a importância desta atividade como uma possibilidade de fortalecer o vínculo com os familiares e profissionais, sendo um importante momento para a transmissão mais detalhada das condições do bebê e suas necessidades de cuidados após a alta.

Porém, devido a algumas fragilidades no envio dos documentos de notificação para a UBS, algumas unidades não realizaram a visita hospitalar por não serem informadas em tempo hábil da sua necessidade, recebendo a notificação somente após a alta do bebê. Sendo assim, é necessário rever o processo de notificação, garantindo que esta atividade que se mostrou tão valiosa aconteça de fato. Em algumas situações foram referidos contatos telefônicos solicitando a visita. Considerando a atual conectividade do mundo virtual, sugere-se que tais notificações sejam realizadas via e-mail, e não mais por fax/malote.

As orientações da equipe multiprofissional durante a internação são fundamentais para a segurança do cuidado domiciliar, sendo assim, a comunicação entre o serviço de atenção terciária e a AB, neste processo, ampliará a confiança da família para desenvolver os cuidados ao bebê.^15,18,23-25

Sugere-se que os enfermeiros sejam os responsáveis pelo contato inicial com a AB, repassando informações importantes sobre o período de hospitalização da criança, agendando a visita hospitalar e garantindo a primeira consulta na UBS, podendo ser esta uma importante estratégia na superação da lacuna existente entre o hospital e a UBS.²⁶ Propostas que buscam a desospitalização e proponham cuidados domiciliares necessitam de pactuações e a garantia de acesso em todos os níveis de saúde, com fluxos de referência e contrarreferência bem estabelecidos.^27-29

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O modelo de atenção à saúde no país é formado por uma rede hierarquizada que apresenta comunicação ainda frágil entre os diversos níveis de atenção. Os profissionais de saúde entrevistados apontaram que o processo de referência e contrarreferência ocorre de maneira tímida, sem o adequado registro sobre as condutas e encaminhamentos realizados durante o atendimento à criança, além da subutilização da CSC. A tarefa de repassar as informações e garantir a contrarreferência ainda fica incumbida aos cuidadores dos bebês, tornando o atendimento a eles vulnerável.

No que tange ao atendimento do bebê egresso da UN, destaca-se a importância da realização de um trabalho articulado em rede, que preconize a comunicação antecipada entre a maternidade e a AB. A visita hospitalar se mostrou como estratégia adequada para estreitar as relações entre os profissionais de saúde e a família, garantindo a integralidade do cuidado e favorecendo o vínculo com a comunidade.

As limitações deste estudo estão no enfoque dos sujeitos que se deu, apontando exclusivamente as percepções dos profissionais de saúde de nível primário sobre o processo de referência e contrarreferência destes bebês. Sendo assim, recomenda-se a realização de estudos semelhantes que investiguem as percepções dos familiares e profissionais do nível terciário sobre o fenômeno.

Considerando os resultados do estudo, se faz necessário fortalecer o modelo de comunicação interinstitucional, garantindo um fluxo referência/contrarreferência adequado e que inclua todos os serviços de saúde, seja de caráter público ou privado. Além disso, espera-se que os profissionais de saúde sejam sensibilizados quanto a importância do registro no atendimento à criança.