INTRODUÇÃO

A força da mão é um dos aspectos funcionais mais relevantes na manutenção da independência e qualidade de vida dos idosos. Quando reduzida pode ter impacto na capacidade funcional, gerar dependência nas atividades de vida diárias e aumentar as incapacidades.

A diminuição da Força de Preensão Manual (FPM) é considerada por um grupo de pesquisadores¹ como um dos componentes do fenótipo da fragilidade física em idosos. O fenótipo reúne outros quatro componentes como a perda de peso não intencional, autorrelato de fadiga, redução da velocidade da marcha e diminuição das atividades físicas. As pessoas idosas com três ou mais componentes do fenótipo são consideradas frágeis. Os idosos com uma ou duas características encontram-se em um estágio anterior à fragilidade ou de pré-fragilidade, portanto, em alto risco para desenvolver a síndrome².

A fragilidade física é definida como "uma síndrome médica com múltiplas causas caracterizada pela diminuição da força, resistência e redução das funções fisiológicas que aumentam a vulnerabilidade do indivíduo para o desenvolvimento e aumento da dependência e/ou morte"^1:393. A diminuição da força muscular nos idosos, acompanhada do decréscimo da qualidade e do desempenho musculoesquelético, processo denominado de sarcopenia, está associada a uma série de disfunções e doenças sistêmicas prevalentes no idoso, além de causar complicações com o avanço da idade e levar à síndrome da fragilidade³.

Na sarcopenia as partes mais afetadas são os membros inferiores, com prejuízo na velocidade da marcha, seguido dos membros superiores, nos quais ocorre diminuição da força de preensão manual, foco do presente estudo. Reconhecida como uma variável crescente, a FPM inicia na infância e progride até a fase adulta, quando atinge o valor máximo. Com o envelhecimento, a FPM declina gradativamente em ambos os sexos e a diminuição da força dos membros superiores prejudica a realização de tarefas manuais que exigem pronação e supinação do antebraço⁴.

A FPM vem sendo utilizada em pesquisas como indicador da força muscular de todo o corpo⁴. Uma meta-análise desenvolvida com o objetivo de consolidar valores de FPM para diferentes faixas etárias, de acordo com as recomendações da American Society of Hand Therapists (ASHT), revelou que a FPM é uma boa preditora da força muscular geral e está fortemente associada às outras variáveis que compõem o fenótipo da fragilidade⁵.

A fragilidade e a sarcopenia são condições sobrepostas, ou seja, o idoso frágil está mais exposto à sarcopenia e uma pessoa idosa com sarcopenia possui fragilidade⁶. A sarcopenia e fragilidade podem ser caracterizadas por um estado de núcleo único: o comprometimento da função física⁷, a sarcopenia está associada à baixa capacidade física, limitação funcional e incapacidade, além de outros fatores, tais como as comorbidades, a condição social, os hábitos de vida e as quedas⁸.

A identificação dos fatores associados à redução da força e potência muscular dos membros superiores entre os idosos fornece insumos importantes para o planejamento do cuidado à saúde da população idosa⁹, que é bastante heterogênea na prevalência da condição de fragilidade física. Adota-se como uma das estratégias inovativas a característica da amostra, que foi constituída por idosos que aguardavam consulta na Unidade Básica de Saúde (UBS). Estudo considerado expressivo em nível nacional¹⁰ utilizou amostragem aleatória simples de setores censitários urbanos, já o presente estudo integra uma amostra diferenciada da população, aquela que está necessitando de cuidados.

Em níveis reduzidos, < 26 Kgf e < 16 Kgf para homens e mulheres, respectivamente¹¹, a FPM tem sido considerada uma importante preditora de incapacidade, morbidade e mortalidade, principalmente, associada à fragilidade em idosos^4-5,11. Por essa razão, a avaliação da FPM deve ser um cuidado essencial de enfermagem gerontológica na gestão da fragilidade física.

Estudo¹⁰ desenvolvido com uma amostra probabilística de 689 idosos (72,28 ± 5,40 anos; 68,21% mulheres) encontrou associação significativa entre baixa força de preensão, idade (≥ 80 anos) e sedentarismo (considerando o gasto calórico semana). Outro estudo investigou a associação entre redução da força de preensão manual e fatores associados em 157 idosos longevos, mostrou que a diminuição da FPM associou-se às variáveis idade e índice de massa corporal¹².

Diante do exposto, o objetivo do estudo foi investigar os fatores associados à diminuição da força de preensão manual em idosos. Os resultados deverão fortalecer a gestão da fragilidade, sobretudo no esforço para se desenvolver estratégias/intervenções que envolvam ganhos e/ou estabilização dos níveis de força; orientações sobre os fatores associados à perda de força muscular; e o reconhecimento de um balanço inicial sobre a necessidade de aplicação de novos instrumentos de avaliação dos idosos, com especial atenção, para a FPM.

MÉTODOS

Trata-se de estudo quantitativo de corte transversal, realizado em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) pertencente ao Distrito Sanitário Boa Vista, de Curitiba, Paraná. Esse distrito caracteriza-se como a segunda maior regional de Curitiba, com 248.698 habitantes, aproximadamente 14,2% do contingente municipal. Os idosos (≥ 64 anos) correspondem a 20.336 habitantes e representam 8,18% da população¹³.

O Distrito Sanitário Matriz possui 13,28% da população idosa do Município de Curitiba e é a regional com maior quantitativo de idosos¹³. No entanto, trata-se de um centro de referência que atende à população idosa de toda Curitiba (não se caracteriza como uma comunidade, delimitada em fatores sociodemográficos e econômicos). Devido a isso, optou-se pelo Distrito Sanitário Boa Vista. A população alvo foi composta por idosos com idade ≥ 60 anos que aguardavam consulta na UBS, no período de janeiro a abril de 2013.

Este artigo é um recorte de uma pesquisa maior intitulada "Efeitos da fragilidade e qualidade de vida relacionada à saúde de idosos da comunidade", para a qual o tamanho da amostra foi determinado com base na estimativa da proporção populacional, considerando grau de confiança de 95% e erro amostral fixado em cinco pontos percentuais, conforme fórmula abaixo¹⁴. A Unidade Básica de Saúde possuía na sua área de abrangência, no momento da realização da pesquisa, cerca de 19 mil habitantes e uma população de aproximadamente 1050 idosos cadastrados com um atendimento diário de aproximadamente 23 idosos.

n = Z α / 2 2 . p . q E 2

Z_α/2² - Corresponde ao valor crítico calculado a partir do grau de significância;

p.q - variância da variável investigada;

E² - erro máximo de estimativa; erro amostral.

Acrescentou-se ao tamanho da amostra 10% pelas possibilidades de perdas e recusas, o que resultou em um plano amostral constituído por 203 idosos. Os idosos que aguardavam consulta na UBS foram convidados, aleatoriamente, a participar do estudo e selecionados mediante os critérios de inclusão: ter idade igual ou superior a 60 anos completos e obter pontuação acima do ponto de corte no rastreamento cognitivo do Mini Exame do Estado Mental¹⁵. Adotaram-se esses pontos de corte em virtude da categorização da escolaridade utilizada na presente investigação, que se apresentam mais adequados aos idosos da comunidade estudada, considerando o elevado número de idosos analfabetos e com baixa escolaridade.

Foi critério de exclusão: possuir diagnósticos prévios de doenças ou déficits físicos e mentais graves, que pudessem comprometer a avaliação do fenótipo de fragilidade. Foram abordados 251 idosos, 33 recusaram a participação, oito foram excluídos por apresentarem ponto de corte abaixo do estabelecido no MEEM e sete apresentaram doenças ou déficits físicos.

Após screening cognitivo, aplicou-se questionário sociodemográfico e clínico elaborado para o presente estudo e o teste de FPM. As variáveis sociodemográficas e clínicas (de interesse) foram: sexo, idade, estado civil, com quem reside, escolaridade, problemas de saúde, histórico de quedas, incontinência urinária, uso de tecnologia assistiva (bengala, andador, muleta), uso de óculos, uso de tabaco e álcool, uso de medicamentos e hospitalização nos últimos 12 meses. A escolha dessas variáveis se deve à relação delas com o ciclo da fragilidade física², objeto de estudo do projeto de pesquisa maior.

A variável (desfecho) FPM foi medida com um dinamômetro hidráulico em quilograma/força (Kgf), marca JAMAR e seguiu a recomendação da American Society of Hand Therapists (ASHT)⁵. Para esse teste, os idosos foram orientados a realizar o procedimento uma vez antes da medida (para se familiarizarem com o dinamômetro). Para a coleta da medida o idoso ficou sentado, com os pés tocando o solo e o membro superior em teste (mão dominante) foi posicionado com o ombro em adução, articulação do cotovelo fletida a 90º e antebraço na posição neutra. O examinador ajustou a empunhadura na mão dominante do sujeito, de forma que a segunda falange do segundo, terceiro e quarto dedos tocasse a curva da haste do dispositivo. Foram realizadas três preensões, intercaladas por um minuto para retorno da força e foi considerada a medida mais alta⁴. Depois do ajuste para sexo e índice de massa corpórea (IMC), considerou-se o quartil mais baixo dos valores de FPM como sendo o de marcador de fragilidade, denominado FPM diminuída.

Os dados foram organizados e armazenados no software Excel^® 2007, digitados sob dupla conferência para reduzir possibilidade de erros. Para a análise dos resultados, utilizou-se o software Epi Info versão 6.04 e aplicou-se estatística descritiva (frequência, média, desvio padrão) e teste não paramétrico (Qui-quadrado) para associação entre variáveis. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando p ≤ 0,05.

O estudo recebeu parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Setor de Ciências da Saúde, sendo aprovado sob o registro CEP/SD: 913.038.10.04 e CAAE: 0023.0.091.000-10, conforme legislação vigente no período. Foram respeitados os preceitos éticos de participação voluntária e consentida de cada sujeito.

RESULTADOS

Do total de idosos investigados (n = 203) a média da FPM foi de 29,57 ± 10,36 Kgf, com valor mínimo de 12 Kgf e máximo de 62 Kgf. Os idosos homens (n = 80) apresentaram valor médio superior (38,59 ± 9,09 Kgf) quando comparado às idosas mulheres (n = 123) para essa variável (23,70 ± 6,03 Kgf). A FPM diminuída foi identificada em 99 (48,8%) idosos. Visualiza-se na Tabela 1 a associação entre a FPM e as variáveis sociodemográficas dos idosos. Houve associação significativa entre a FPM e as variáveis sexo (p < 0,001), idade (p = 0,012), estado civil (p = 0,005) e escolaridade (p = 0,027).

Observa-se na Tabela 2 a associação entre a força de preensão manual e as variáveis clínicas dos idosos. Houve associação estatística significativa entre FPM e as variáveis quedas nos últimos 12 meses (p < 0,001), e a presença de incontinência urinária (p < 0,001) e uso de tecnologias assistivas (p = 0,024) no momento da coleta de dados.

DISCUSSÃO

Os resultados revelam que é expressivo o número de idosos com força de preensão manual diminuída. O percentual (48,8%) é mais que o dobro daquele encontrado no estudo pioneiro realizado, no Brasil, sobre Fragilidade em Idosos Brasileiros (FIBRA), em que 20,5% dos idosos apresentavam força de preensão manual reduzida¹⁶, e no estudo de Fried, onde a prevalência desse componente foi de 20%². No presente estudo, a superioridade se atribui às características da amostra quanto à idade e sexo dos participantes. A maioria dos idosos com FPM diminuída possuía idade ≥ 70 anos (56,6%) e é do sexo feminino (86,9%), fatores considerados por alguns pesquisadores^2-10,12 como determinantes de redução da FPM.

A prevalência de fragilidade em mulheres idosas, observada em estudos nacionais e internacionais, é influenciada pelas diferenças de sexo^2-12,17. De acordo com estudo que associou a composição corporal à fragilidade física de 235 idosos de São Paulo-SP, as mulheres têm maiores riscos de pontuação nos critérios de fragilidade, pois apresentam com frequência menor massa muscular e FPM reduzida, quando comparada aos homens¹⁸.

Quanto as variáveis idade e sexo, destaca-se que ambas sofrem influências biológicas, psicológicas, culturais e históricas, que representam indicadores das condições acumuladas no curso de vida¹⁸. A discriminação das mulheres, quanto ao acesso à educação, salário, alimentação e poder político, trouxe desvantagens cumulativas que as levam a serem mais pobres e a apresentarem maiores deficiências em idades avançadas¹⁷.

Os resultados do estudo¹² realizado com o objetivo de avaliar a FPM de idosos longevos e os fatores associados mostrou predomínio de mulheres com força de preensão manual diminuída e atribuiu esse dado à faixa etária avançada, idosas com idades ≥ 80 anos. O valor médio da FPM dos idosos longevos foi significativamente maior entre os homens (29,1 Kgf ± 10,5) quando comparado ao das mulheres (17,9 Kgf ± 4,9), dado justificado em função da maior reserva de massa muscular dos homens.

Dos idosos que se encontravam na faixa etária entre 60 e 69 anos 43% deles apresentaram FPM diminuída. Esse percentual aumentou para 46,5% entre os idosos da faixa etária 70 a 79 anos e para 73,3% naqueles com 80 anos ou mais. Verifica-se, portanto, que quanto maior a idade, menor a FPM dos idosos. Esses resultados convergem para os encontrados na literatura^4,5,9,18. Os autores afirmam que ao passar dos anos a FPM torna-se inversamente proporcional à idade, logo, é maior a incidência em idosos mais velhos.

A variável estado civil apresentou-se significativa à redução da FPM (p = 0,005) e 45,5% dos idosos com FPM diminuída se declararam viúvos. Ainda, observa-se que 62,6% dos idosos com FPM diminuída residem com familiares. Esses resultados sugerem que, ao perder o cônjuge é comum que o idoso passe a residir com os filhos/parentes. Os filhos por sua vez, por medidas protetivas, restringem a quantidade e frequência das atividades realizadas pelo idoso, restrição que interfere nas atividades básicas, instrumentais e avançadas de vida diária dos idosos e, consequentemente, na diminuição da FPM.

Corrobora aos dados mencionados o estudo¹⁹ constituído por amostra de 958 idosos residentes em área urbana em Minas Gerais, cujo objetivo foi identificar a ocorrência e os fatores associados às condições de pré-fragilidade e fragilidade em idosos. Entre outras variáveis, tais como faixa etária (70 a 79 anos e 80 anos ou mais), polifarmácia, maior número de morbidades, incapacidade funcional para atividades instrumentais de vida diária e percepção de saúde negativa, o estado conjugal "sem companheiro" consolidou-se como fator associado à condição de pré-fragilidade nos idosos, no modelo multivariado de regressão logística multinomial (p < 0,001).

A escolaridade foi outra variável que se associou significativamente à FPM, sendo que a maioria dos idosos com FPM diminuída apresentou baixa escolaridade. Esse resultado é semelhante ao estudo nacional²⁰ que investigou os fatores associados à força muscular em idosos longevos, e mostrou associação significativa entre FPM reduzida e analfabetismo, com valor de p = 0,038. Os idosos com baixa escolaridade comumente apresentam menos recursos e possibilidades de acesso à informação, oportunidades e, frequentemente, demonstram pouca compreensão sobre os hábitos alimentares saudáveis e fatores determinantes das doenças. Desse modo, o déficit de escolaridade contribui para piores condições socioeconômicas e maior suscetibilidade aos problemas de saúde.

O percentual de idosos com FPM diminuída que sofreram episódio de queda nos últimos 12 meses foi aproximadamente duas vezes maior a dos idosos que apresentaram FPM normal. Igualmente, o percentual de idosos que utilizavam tecnologias assistivas e apresentaram FPM diminuída é maior quando comparados àqueles com FPM normal. Considerando que a FPM é boa preditora da força muscular geral⁵, esse resultado pode indicar que a FPM diminuída está relacionada ao maior risco de quedas em idosos ou, ainda, à diminuição da capacidade física e mobilidade desses indivíduos.

As variáveis "queda nos últimos 12 meses" e "uso de tecnologias assistivas" apresentaram associação significativa à FPM diminuída (p < 0,001 e p = 0,024, respectivamente). O estudo⁹ que objetivou analisar os fatores associados à redução da força e potência muscular dos membros superiores dos idosos, residentes na zona rural de um município do nordeste brasileiro, mostrou resultado semelhante quanto à variável queda. Os resultados apontaram que o declínio da força muscular associou-se a uma maior exposição às quedas (p = 0,001).

Esses resultados são importantes para a atuação do enfermeiro, no sentido de reconhecer os fatores associados à FPM e atentar ao risco de queda. Ao considerar que se trata de um evento adverso que pode causar limitações funcionais significativas aos idosos, as quedas em idosos geram novas demandas aos profissionais de saúde, bem como aos familiares, que precisam, muitas vezes, se reorganizar de modo a atender o idoso da melhor forma possível.

Quanto aos idosos com incontinência urinária, o quantitativo de participantes com FPM diminuída foi quase três vezes maior (21,7%) comparado aos de FPM preservada (8,4%). Pesquisa²¹ envolvendo 1.399 mulheres japonesas, com idades entre 75-84 anos, corrobora ao dado do presente estudo quando mostra que houve associação estatística entre FPM diminuída e presença de incontinência urinária (p < 0,001). Esse resultado reforça que a diminuição da FPM pode estar associada à diminuição da capacidade funcional e, consequentemente, à dependência nas atividades de vida diária dos idosos¹².

Ressalta-se que nem todas as variáveis sociodemográficas e clínicas que se apresentaram associadas à FPM, no presente estudo, são passíveis de alteração, como sexo, idade, estado civil e escolaridade. No entanto, o conhecimento dessas variáveis possibilita ao enfermeiro identificar os idosos com maiores chances de apresentar FPM reduzida e direcionar sua atuação no cuidado gerontológico.

Para as variáveis passíveis de alteração (quedas, incontinência urinária e tecnologias assistivas) sugere-se como alternativa de atuação do enfermeiro o incentivo aos idosos à prática de atividade física, especificamente, os exercícios resistidos desenvolvidos em parceria com o educador físico. Esses exercícios são parte dos atuais programas de condicionamento físico e reabilitação, principalmente para idosos. Eles favorecem a melhora da força e resistência muscular, mantêm e melhoram a massa corporal magra, aprimoram a coordenação e velocidade de reação, o equilíbrio, previnem e tratam lesões e deficiências²².

Entende-se que a enfermagem gerontológica acompanha e orienta, de modo interdisciplinar, os exercícios e a suplementação calórico-proteica, esta indicada como um cuidado gerontológico na gestão da fragilidade física¹.

CONCLUSÕES

Conclui-se que, nos idosos investigados, foi alta a frequência de FPM reduzida. Esse resultado apresentou relação significativa entre as variáveis sociodemográficas como sexo, idade, estado civil e escolaridade. Igualmente, mostraram-se associadas à FPM diminuída as variáveis clínicas queda nos últimos 12 meses, incontinência urinária e uso de tecnologias assistivas.

Considerando-se que, a FPM é um dos componentes do fenótipo da fragilidade, ao identificar os fatores associados à FPM diminuída corrobora-se para os cuidados gerontológicos de enfermagem frente à gestão da síndrome da fragilidade. Ao intervir nos fatores associados à FPM reduzida, naqueles passíveis de mudança, é possível prevenir ou retardar o processo de fragilização.

Quanto à FPM reduzida aponta-se o treinamento resistido como uma das alternativas de intervenção, uma vez que proporciona ganhos de força muscular e influencia positivamente nos aspectos relacionados ao equilíbrio, à mobilidade e à capacidade funcional de idosos. A manipulação de variáveis como carga, número de séries, frequência semanal, intervalo de recuperação e ordem dos exercícios são aspectos importantes para a eficiência no desenvolvimento de força muscular e, para tanto, ressalta-se a importância da atuação de uma equipe multiprofissional.

Outra intervenção possível, refere-se à suplementação calórico-proteica, em que é necessário estimular o consumo de proteínas em todas as refeições dos idosos, adequando alimentos com base nas necessidades nutricionais e nível socioeconômico. No cuidado gerontológico de enfermagem, destaca-se a importância em associar o aconselhamento nutricional à avaliação geriátrica.

O tipo de estudo utilizado na pesquisa foi um fator limitante, uma vez que estudos transversais não possibilitam a análise de causa e efeito, assim sendo não fortalecem os desfechos entre algumas variáveis sociodemográficas/clínicas e a força de preensão manual de idosos. Sugere-se a realização de estudos de coorte e longitudinais, na tentativa de delimitar essas relações.