INTRODUÇÃO

O crescimento rápido e desordenado das cidades, intensificado, principalmente, na era capitalista, tem ocasionado mudanças epidemiológicas importantes, especialmente, quando se refere ao aumento de enfermidades relacionadas às situações de urgência e emergência. Com isso, nos últimos anos, vários países têm desenvolvido serviços e sistemas que atendam a essa demanda. Em concordância a essa realidade, há uma crescente transição demográfica, em nosso país, acompanhada de um aumento das doenças crônicas, principalmente, às relacionadas ao aparelho circulatório, como o infarto agudo do miocárdio (IAM) e o acidente vascular cerebral (AVC)^1-3.

No Brasil e em outros países do mundo, enfrenta-se uma crise no sistema de saúde decorrente, principalmente, da incoerência entre uma situação de atendimento à saúde e essa transição demográfica e epidemiológica. Os sistemas de saúde continuam voltados, prioritariamente, às condições agudas e agudizações das doenças crônicas. Essa estratégia inviabiliza a eficiência, efetividade e qualidade do atendimento às doenças crônicas. Esses sistemas são chamados de sistemas fragmentados, pois se organizam por meio de um conjunto de pontos de atenção à saúde, isolados, onde não há comunicação entre outros serviços e o foco da atenção está nas condições agudas atendidas nas unidades de pronto atendimento. A ênfase se dá nas intervenções curativas e reabilitadoras, atenção centrada no profissional médico, o que pode inviabilizar uma atenção contínua e integral à saúde da população^4,5.

Frente a essa situação, o Ministério da Saúde propõe como solução a implantação das Redes de Atenção à Saúde (RAS), com o objetivo de superar esse sistema fragmentado vigente no país^4,5. Dentre as Redes de Atenção à Saúde destaca-se, aqui, a da Rede de Atenção às Urgências (RUE) que tem como finalidade "articular e integrar todos os equipamentos de saúde, objetivando ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência e emergência nos serviços de saúde, de forma ágil e oportuna"⁵.

As portas de urgência e emergência podem constituir importantes marcadores de qualidade da condição de saúde da população, bem como, a atuação do sistema de saúde. Também por meio delas, podem-se identificar os agravos inusitados à saúde da população ou os agravos recorrentes, como por exemplo, uma alta incidência de atropelamentos ocorridos numa determinada região, crises asmáticas de repetição, dentre outros⁶.

Em países desenvolvidos nota-se a inclusão do sistema de atendimento pré-hospitalar como um importante serviço de atenção às urgências e emergências. O termo atendimento pré-hospitalar refere-se à assistência realizada às vítimas de agravos urgentes à saúde, fora do âmbito hospitalar, para a manutenção da vida e/ou diminuição de sequelas⁷.

Atualmente, o SAMU 192 (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) é o principal componente móvel da rede de atenção às urgências. Com esse serviço, o Governo Federal visa diminuir o número de óbitos, as sequelas causadas pela demora no atendimento e o tempo de internação hospitalar. No Brasil, o serviço teve início por meio de um acordo bilateral assinado com a França, sendo implantado, em 2003 e oficializado em 2004 pelo Decreto nº 5.055, de 27 de abril de 2004^3,6.

O objetivo desse componente é acolher os pedidos de ajuda médica de cidadãos acometidos por agravos agudos a sua saúde, de natureza clínica, psiquiátrica, cirúrgica, traumática, obstétrica e ginecológica. Esse atendimento se inicia por meio de uma ligação telefônica gratuita pelo número nacional 192, que é exclusivo das Centrais de Regulação Médica das Urgências do SAMU 192^3,6.

No Município de Botucatu, interior de São Paulo, o SAMU 192 iniciou suas atividades no dia 27 de julho de 2011. O serviço é regional e possui uma Central de Regulação que além da sua cidade de referência, atende aos Municípios de Areiópolis, Anhembi e Pardinho. A Central está habilitada pelo Ministério da Saúde pela Portaria nº 3.203 de 29 de dezembro de 2011 e qualificada pela Portaria nº 560 de 4 de abril de 2013.

Trata-se de um serviço recente que visa qualidade, eficiência e segurança desde a ligação para o número 192 até o atendimento in loco. Dessa forma, foi proposto este estudo com o objetivo de analisar os atendimentos realizados pelo SAMU 192: componente móvel da Rede de Atenção às Urgências e Emergências, no Município de Botucatu/SP.

MÉTODOS

Estudo de campo, de série histórica, exploratório-descritivo de abordagem quantitativa, focada na análise dos atendimentos realizados pela equipe do SAMU 192 de Botucatu.

O universo da pesquisa foi constituído pelos dados contidos nas Fichas de Atendimento Pré-hospitalares do SAMU 192 de Botucatu, totalizando 2635 fichas, coletados pelo próprio pesquisador. Foram incluídas todas as fichas dos atendimentos realizados entre o dia 01 de agosto de 2011 e o dia 31 de janeiro de 2012, mesmo as que se apresentavam incompletas, visando obter o maior número de informações possíveis, totalizando 2635.

O estudo foi desenvolvido na Central de Regulação Médica de Urgência e Emergência do SAMU 192 Regional de Botucatu, onde estão arquivadas as fichas de atendimento.

Nessa cidade, o serviço dispõe de duas unidades móveis de atendimento, sendo uma Unidade de Suporte Avançado (USA) e uma Unidade de Suporte Básico (USB). Existe uma base descentralizada em cada município que se vinculou ao SAMU 192 de Botucatu com uma USB.

A principal porta de entrada para os casos atendidos pelo SAMU 192 regional de Botucatu é o Pronto-Socorro de Adultos do Hospital das Clínicas de Botucatu. Este foi denominado de Unidade de Urgência e Emergência Referenciada, conforme ofício n° 117/2012, de 21 de maio de 2012.

A coleta e análise dos dados foram autorizadas pela Secretaria Municipal de Saúde do Município de Botucatu e também pela Coordenação do SAMU 192 de Botucatu.

Quanto aos atendimentos, foram analisadas as variáveis: tipo de ambulância disponibilizada ao paciente (USB ou USA), idade, sexo, natureza da ocorrência (clínica, traumática, gineco-obstétrica ou psiquiátrica), condições da vítima (nível de consciência), endereços e desfecho do atendimento (encaminhamento ao hospital, liberado no local, socorrido por terceiros, óbito, cancelamento da ocorrência pelo médico regulador ou recusa de atendimento).

Para caracterização dos endereços foi utilizado um mapa disponibilizado pela Secretaria Municipal de Planejamento com a divisão do município em macro e microrregiões, de acordo com os bairros e ruas. Com isso, foi possível classificar os atendimentos conforme a macrorregião da cidade em: Região Central, Norte, Sul, Leste e Oeste.

O projeto foi encaminhado para o Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP e obteve o parecer favorável que consta no ofício N° OF. 3907/2012 - CEP, sendo dispensado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), por se tratar de estudo no qual as fichas do serviço foram as fontes para a coleta dos dados.

Os dados foram, primeiramente, coletados em um formulário do Microsoft Office Access 2007, com a finalidade de armazená-los de forma amigável, ágil e segura.

Para a análise estatística utilizou o programa SAS, para Windows, versão 9.2. Inicialmente, realizou-se uma estatística descritiva dos dados com análise de frequência e porcentagem para as variáveis qualitativas e, para as variáveis quantitativas foi utilizada média, desvio padrão e mediana. Para verificar a associação entre as variáveis estudadas (queixas, sexo, idade, natureza da ocorrência, desfechos do atendimento e macrorregião da cidade atendida), aplicou-se o teste Qui-quadrado de Pearson e o Teste Exato de Fisher, considerando como nível de significância valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Na análise das ocorrências foi evidenciado que, quanto à natureza, houve predomínio dos atendimentos de natureza clínica, seguida das ocorrências traumáticas, independente da ambulância disponibilizada (USA ou USB), como pode ser observado no Gráfico 1. A Unidade de Suporte Básico (USB) foi responsável pela maioria dos atendimentos (66,57%). Verificou-se, também, que nos casos de atendimento às ocorrências psiquiátricas o número de atendimentos da USA comparado com a USB aumentou (p = 0,0002).

A idade das vítimas variou de menos de 1 ano a 106 anos, com uma média de 44,58 anos (DP ± 24,57) e mediana de 43,00 anos. O maior percentual foi entre o intervalo correspondente às faixas etárias de 20 a 29 anos e o menor percentual se concentrou na faixa etária acima de 90 anos.

Comparou-se a natureza da ocorrência com idade e sexo, para isso, a variável idade foi classificada em crianças (subdividida em 3 categorias sendo 0-1 ano, 2-4 anos, e 5-9 anos), adolescentes (10-19 anos), adultos (20 a 59 anos) e idosos (> 60 anos). Houve predominância de atendimentos das vítimas na faixa etária de 20 a 59 anos. Do total de 2635 fichas de atendimento analisadas, 1333 se refere ao sexo masculino, entretanto, em 169 não se pode certificar qual a natureza da ocorrência, ainda assim foi indicada, estatisticamente, a comparação das variáveis, sexo com natureza da ocorrência. Exceto nos casos de atendimentos gineco-obstétricos, todas as naturezas de ocorrências se relacionaram aos atendimentos de vítimas do sexo masculino como pode ser observado na Tabela 1.

Os resultados mostraram que a convulsão foi a principal demanda de natureza clínica. Nas ocorrências traumáticas a principal queixa foi queda; já nos atendimentos obstétricos o trabalho de parto foi mais frequente. Os atendimentos aos usuários de drogas ilícitas foram as principais ocorrências de natureza psiquiátrica atendidas pelo serviço.

Na Tabela 2 consta a comparação entre as principais queixas com o sexo das vítimas. Evidencia-se que para ambos os sexos a queixa mais frequente foi queda, contudo a principal queixa clínica que apresentou associação estatística significativa com o sexo masculino foi embriaguez (p < 0,0001) e, crise de ansiedade/crise nervosa (p < 0,0001) com o sexo feminino.

Na Tabela 3, observa-se a comparação com as principais queixas e idade das vítimas. Nota-se que a maioria se associou, estatisticamente, com a população adulta.

Em relação à avaliação inicial das vítimas, 2135 (96,08%) das mesmas estavam conscientes no momento da chegada da equipe no local do atendimento. Apenas em 386 (14,65%) dos atendimentos as vítimas apresentaram algum tipo de alteração do nível de consciência, como sonolência, agitação, agressividade ou confusão. Quando comparado o nível de consciência das vítimas com a natureza da ocorrência, verificou-se que as vítimas inconscientes foram mais prevalentes nos atendimentos das ocorrências clínicas (p = 0,0003).

Outro ponto importante a destacar é que a maioria apresentou parâmetros normais de respiração no início do atendimento e em relação à avaliação do aparelho circulatório, apenas 2,43% possuíram algum tipo de alterações descritas nas fichas como cianose e sudorese.

O principal desfecho dos atendimentos foi relacionado ao encaminhamento das vítimas à unidade hospitalar (81,61%). Os casos clínicos foram os que apresentaram maior índice de pacientes liberados no local do atendimento após avaliação da equipe.

As análises mostraram que a macrorregião central do município foi a que mais solicitou os atendimentos do serviço, sendo responsável por 25,83% destas ocorrências. Comparando as principais queixas e a macrorregião da cidade, evidenciou-se a predominância de suspeita de AVC na região leste (p = 0,0143); já na região sul houve predominância de ferimento contuso (p = 0,0101), agressão (p = 0,0086) e trabalho de parto (p = 0,0359). Exceto nas rodovias, a maior parte dos atendimentos realizados no município foram de natureza clínica. Verificou-se, também, um maior número de ocorrências de natureza psiquiátrica na Região Central do município, em relação as outras regiões.

DISCUSSÃO

Na análise da natureza das ocorrências atendidas pelo SAMU 192 de Botucatu, observou-se que houve predominância de atendimento às ocorrências de natureza clínica, corroborando com outros estudos^8-10. As ocorrências gineco-obstétricas e psiquiátricas foram as menos frequentes. O índice de atendimento da USA foi bem menor quando comparado ao atendimento efetuado pela USB, resultado encontrado em outros estudos^10-12.

Os atendimentos da USA se relacionaram com os chamados de natureza psiquiátrica, fato que pode ser explicado pela necessidade de contenção física e/ou química que costumam ser frequentes nos atendimentos a pacientes em surtos psiquiátricos e usuários de drogas.

Os maiores números de atendimento corresponderam à faixa etária entre 20 e 59 anos. Com esses resultados se pode dizer que apesar do envelhecimento populacional e o aumento das taxas de doenças crônicas relacionadas a essa população, os serviços de emergência pré-hospitalar, deste estudo, estão atendendo um maior número de pacientes jovens com possibilidade de inserção no mercado de trabalho. As ocorrências em crianças até 10 anos não constituíram um número expressivo, entretanto, notou-se que houve associação entre essa população e os atendimentos de natureza clínica. Resultados semelhantes foram evidenciados em população que utilizou os serviços de emergência ao invés de procurar assistência na Atenção Primária à Saúde, ou por não contarem com serviços de atendimento pediátricos próximo ao local de residência⁹.

Dentre as ocorrências clínicas atendidas, nota-se que a crise convulsiva, também, conhecida como crise epiléptica, foi a mais frequente, resultados encontrados em outros estudos^8,10. Todavia, em outra pesquisa¹² o autor relata que a crise convulsiva foi a segunda causa clínica mais atendida. Neste estudo, observou-se que as convulsões estão presentes na população adulta (p < 0,0001), sendo os homens os mais acometidos.

Outra situação, frequentemente, atendida foi a embriaguez, que representou cerca de 10% dos atendimentos do serviço, sendo os casos relacionados aos pacientes adultos do sexo masculino. Esses atendimentos foram predominantes na região central da cidade, porém não houve associação est atística significativa dessa variável. É importante ressaltar que muitos desses pacientes, após avaliação, não possuíam necessidade de serem encaminhados a um serviço de urgência e emergência. De forma aguda, quem atende é o SAMU 192, mas é nítida a necessidade de seguimento em serviço de saúde mental para o etilismo, como doença estabelecida, e não para a embriaguez como evento esporádico. Neste estudo, não foi possível estabelecer o que seria o diagnóstico de etilismo, por isso todos os casos foram agrupados como embriaguez. Esses dados demonstram a complexidade dessas ocorrências na perspectiva da abordagem e necessidade de propostas terapêuticas amplas, com programas e ações para a assistência da pessoa usuária de álcool e da sua família.

Encontrou-se como terceira queixa de atendimento clínico a dor precordial, associada aos adultos do sexo feminino. Ao considerar essa problemática, o Ministério da Saúde criou, em 2011, a Linha de Cuidado Cardiovascular, que é prioritária na Rede de Urgência e Emergência. Ela possui dois focos de atenção: um no IAM e outro no AVC³. Essas doenças constituem critérios para deflagrar o atendimento médico in loco pelo SAMU 192⁹. Fica evidenciado, em pesquisa, que, além da disponibilidade de ambulâncias, é necessário que o SAMU 192 mantenha programas de educação continuada, voltados para as emergências cardiológicas, bem como a existência de protocolos atualizados e a integração com centros terciários regionais¹³.

Nas principais queixas traumáticas, a queda inespecífica e a queda da própria altura foram as mais prevalentes. Houve associação entre a queda da própria altura e a população idosa. O sexo masculino foi o responsável pela maior incidência dessa queixa, corroborando com outros estudos^14,15. É importante considerar a necessidade de especial atenção para a população idosa, devido a vulnerabilidade dessa população e o significado disso na qualidade de vida e nos custos com internações, cirurgias e reabilitações.

O trabalho de parto se constituiu como a principal causa de atendimento de natureza gineco-obstétrica e se associou com a Região Sul do município.

Quanto à análise das principais queixas relacionadas à natureza psiquiátrica, encontrou-se a agitação em decorrência do uso de drogas como sendo o principal motivo para o atendimento. Houve associação desses casos com o sexo masculino e na faixa etária entre 20 e 59 anos. A Organização Mundial de Saúde relata que cerca de 10% da população dos centros urbanos de todo o mundo, consomem abusivamente substâncias psicoativas, independentemente, da idade, sexo, nível de instrução e poder aquisitivo¹⁶.

Importante citar que, embora o SAMU 192 seja um serviço que atenda vítima em situações de urgência e emergência, a maioria dos pacientes atendidos pela equipe estava consciente no momento da chegada da equipe ao local da ocorrência. Apenas 14,65% apresentaram algum tipo de alteração do nível de consciência. Esse resultado pode evidenciar o fato de que muitos dos chamados de socorro recebidos na Central de Regulação Médica de Urgência e Emergência do SAMU 192 podem não constituir casos reais de urgência e emergência. No Brasil, um estudo realizado em Porto Alegre mostrou que 73,2% dos usuários atendidos pelo SAMU 192, em atendimentos de natureza clínica, foram transportados para um serviço de saúde, porém apenas 3,7% destes apresentavam uma real situação de emergência¹⁷. Outra pesquisa realizada, em 2012, abordou o tema demanda não pertinente no SAMU 192 e suas implicações. Os resultados mostraram que muitos usuários acionam o serviço pela presença de médicos e medicamentos nas viaturas e que, muitas vezes, não conhecem a real função do serviço confundindo-a com o transporte de pacientes¹⁸.

O desfecho das ocorrências é variado e se associa com a gravidade de cada caso. Ao acionar as equipes de atendimento, o médico regulador aguarda a avaliação do paciente pela equipe do SAMU 192 e a passagem do caso via telefone, confirmando ou não, a situação de urgência e emergência. Contudo, se o paciente não apresentar sinais e sintomas de gravidade o médico regulador pode liberar o paciente sem a necessidade de encaminhamento ao hospital. Entretanto, essa situação se torna conflituosa. Uma pesquisa¹⁸ destacou as implicações da demanda não pertinente do SAMU 192, ela cita alguns depoimentos que se associam com essa situação: "para que eles têm essas coisas aí [ambulância], se eles não podem carregar os pacientes? - E8";" O SAMU tem que estar em momentos que a pessoa não tem condições de pegar um táxi e ir pronto-socorro - E9.

Esses dados se somam a hipótese de que muitos usuários de saúde acreditam que a principal finalidade do serviço é o transporte a uma unidade de emergência para receber atendimento, o que não constitui a real função do SAMU 192.

Embora existam várias possibilidades de desfecho dos atendimentos, neste estudo, a maioria das vítimas que acionou o SAMU 192 foi encaminhada para o atendimento hospitalar.

A análise dos bairros de procedência de cada atendimento mostrou que a Região Central, contendo 48 vilas e bairros, teve a maior demanda de atendimentos. Uma justificativa para esse fato seria a facilidade de acesso dos usuários aos serviços de saúde, economia, fatores culturais, dentre outros, que podem interferir nessa região. Outro ponto importante é que, embora, nesse setor do município existam três unidades primárias de saúde responsáveis por essa população, ainda assim pode ser insuficiente para demanda dessa população. A Região Norte, que possui 59 vilas e bairros e possui quatro unidades primárias de saúde, foi a segunda região que mais demandou os atendimentos do SAMU 192 e, a Região Sul, que possui 23 vilas e bairros e cinco serviços de atenção primária, foi a terceira mais atendida. Na associação, entre as principais queixas e os setores da cidade chama à atenção a relação entre as ocorrências traumáticas na Região Sul, agressão e ferimento contuso, além da queixa trabalho de parto. Importante citar que essa região é nova no município e vem sofrendo intenso crescimento populacional, principalmente, com o surgimento de vários loteamentos de casas populares financiadas pelo governo.

Relevante citar que as fichas com os dados de endereços incompletos e que não possibilitaram a identificação do setor de atendimento representaram 33,7%. Destaca-se esse índice como elevado, considerando a importância dessa informação, uma vez que a mesma pode ser utilizada pelos gestores com a finalidade de prevenção de agravos à saúde. Os fatores que podem justificar o não preenchimento dessa informação são o desconhecimento da importância do preenchimento das Fichas de Atendimento e a gravidade da ocorrência, onde o profissional pode não ter tempo hábil para o preenchimento da ficha.

CONCLUSÃO

Conclui-se que nos primeiros seis meses de serviço, o SAMU 192 Regional de Botucatu realizou 2635 atendimentos. Destes, 66.57% foram realizados pela USB.

A análise dos atendimentos mostrou a importância do SAMU 192 na Rede de Atenção às Urgências e Emergências. Ressalta-se o elevado número de atendimentos desse serviço, bem como as associações de várias queixas com populações específicas, considerando idade, sexo e região do município referente ao atendimento.

A natureza de ocorrência mais atendida foi a clínica, destacando-se a convulsão, seguida pela embriaguez, dor precordial e dispneia. A maioria desses atendimentos foi em homens com idade ativa. A Região Central do município foi a mais frequente na necessidade de atendimentos. O principal desfecho dos atendimentos foi o encaminhamento da vítima até uma unidade hospitalar.

Acredita-se na importância da discussão deste perfil de urgência e emergência com os atores envolvidos na prevenção, promoção, recuperação e habilitação da saúde, bem como com todos os órgãos envolvidos nesta área como os gestores e conselhos de saúde, prestadores e usuários, visando à melhoria e articulação de toda a Rede de Atenção à Saúde do município.