INTRODUÇÃO

O uso do cateter venoso central (CVC) de curta permanência é apontado como um dos fatores de risco mais importantes e conhecidos para as infecções primárias de corrente sanguínea (IPCS), que estão entre as infecções relacionadas à assistência a saúde (IRAS) mais frequentes^1-3. A avaliação do indicador de IPCS, no Brasil, realizada em 2012, aponta que 62,1% das infecções notificadas em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) tiveram confirmação laboratorial, e que o maior índice de confirmação microbiológica (74%) se deu em UTI adulto⁴.

Por se tratar de um procedimento habitual na UTI, a cateterização de um acesso venoso central necessita de que boas práticas assistenciais sejam aplicadas desde sua inserção e manejo, até o momento de sua retirada^5-7.

O Institute for Healthcare Improvement (IHI), criou um conjunto de intervenções indicadas para pacientes com CVC denominado Bundle do Cateter Venoso Central⁷. Essas intervenções, baseadas em evidências científicas, quando implementadas simultaneamente reduzem, efetivamente, as IPCS, são elas: higienização das mãos (HM); uso de precaução de barreira máxima; antissepsia da pele com clorexidina; seleção do melhor local para passagem do CVC, considerando a veia subclávia (VSC) como sítio preferencial, evitando-se a cateterização da veia femoral em adultos; e, revisão diária da necessidade de permanência do CVC, retirando os que não têm mais indicação de uso⁷.

Após a inserção do CVC, os aspectos a serem considerados durante seu manejo referem-se a HM, ao uso de equipamentos de proteção, na manutenção da técnica asséptica na administração de injetáveis e na realização de curativos^8,9. Apesar dessas iniciativas, as equipes de saúde não têm atendido plenamente as práticas recomendadas, incorporando ações inadequadas ao cotidiano assistencial, o que compromete a qualidade da assistência e a segurança do paciente⁸. A mortalidade por IPCS, no Brasil, é atribuída de 6,7% a 75,0%⁸.

O controle e a avaliação dos resultados do indicador de IPCS deveriam ser conhecidos por todos os profissionais de saúde que inserem e mantêm os cateteres, pelas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), pelos gestores e líderes das UTIs, pelos profissionais que alocam os recursos materiais e financeiros e, quando possível, pelo próprio paciente objetivando sua ampla abordagem em todas as áreas de assistência^5-9.

Diante do exposto, este artigo tem como objetivo analisar o comportamento das equipes de enfermagem e médica relacionada ao Bundle de inserção e às boas práticas no manejo do Cateter Venoso Central.

MÉTODOS

Estudo transversal analítico realizado no Centro de Terapia Intensiva (CTI) de um Hospital Universitário da Zona Norte do Município do Rio de Janeiro, após a aprovação nos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição de origem (Parecer nº 665.905 de 27/05/2014 - CEP EEAN) e da instituição co-participante (Parecer nº 702.350 de 19/06/2014 - CEP HUCFF). Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), redigido de acordo com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. A coleta de dados ocorreu de junho a setembro de 2014.

A população do estudo foi composta por enfermeiros, técnicos de enfermagem e médicos, que participam das atividades relacionadas à inserção, manutenção e retirada do CVC. A seleção dos profissionais foi feita a partir de uma listagem nominal cedida pela chefia do setor (n = 99).

Considerou-se como critério de inclusão ter atividades assistenciais relacionadas à inserção, manejo e retirada dos CVCs. Foram excluídos do estudo os enfermeiros e médicos residentes. O critério de inclusão justifica-se pelo fato das ações de inserção, manejo, manutenção e retirada dos CVCs serem de responsabilidade das equipes médica e de enfermagem, que principalmente durante a inserção atuam em conjunto. Os enfermeiros e médicos residentes foram excluídos devido a temporalidade de sua permanência no setor.

Participaram deste estudo 77 profissionais, sendo contabilizadas 22 perdas: três pessoas por estarem de licença maternidade, sete por não disponibilizar e-mail para o contato e 12 por não devolve ram o questionário de pesquisa.

Para a coleta de dados, um questionário autoaplicável com 17 questões foi enviado via e-mail aos profissionais estudados, apesar de suas atribuições distintas, considerando-se que as atividades relacionadas ao CVC perpassam por todas essas equipes^8,9.

O questionário foi avaliado em um estudo piloto por sete juízes (dois enfermeiros do Time do Cateter, uma enfermeira e uma médica da CCIH e uma docente de enfermagem da Instituição pesquisada; uma docente de enfermagem de outra Instituição de Ensino Superior e uma enfermeira plantonista de um hospital privado), sendo promovidos os ajustes necessários na versão final utilizada.

O questionário foi composto por duas partes: a primeira com as questões de 01 a 09 que abordavam a caracterização dos profissionais, sua formação profissional e sua busca por atualização científica na temática dos CVCs. A segunda parte com questões de número 10 a17 pautadas no Bundle do CVC proposto pelo IHI⁷, nas recomendações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)^2,3,5 e do Center for Disease Control and Prevention (CDC)⁶, adotadas pela CCIH da instituição.

Nessa segunda parte, foram disponibilizadas respostas fechadas dicotômicas (Sim/Não; Sempre/Nunca), exceto na questão de número 14, que abordava a forma de higienização das mãos e apresentava duas opções de respostas mais descritivas.

Dos 77 questionários respondidos, um foi descartado por não estar complemente preenchido, assim, 76 foram analisados. A taxa de retorno obtida foi de 76,76%.

Dada a expectativa inicial de que os profissionais de nível superior apresentassem conhecimento e comportamentos semelhantes nos tópicos avaliados, e ainda para permitir uma avaliação mais detalhada dos profissionais de nível médio, os participantes foram divididos em dois grupos: nível superior (enfermeiros e médicos) e nível médio (técnicos de enfermagem). Em seguida, para identificação de pontos de proximidade ou de dispersão nas respostas obtidas, foi realizada a comparação entre os dois níveis.

Neste estudo, para que o comportamento profissional fosse considerado adequado na adesão as práticas assistenciais recomendadas^2,3,5-7, esperava-se que nas questões de 10 a 17, os participantes de nível superior respondessem corretamente 60% ou mais das questões e os profissionais de nível médio 50% ou mais. Profissionais que não obtivessem esse percentual seriam conduzidos a sua Chefia e ao Serviço de Educação Permanente¹⁰.

Como a intenção era a participação de todos os profissionais, trabalhou-se com população e não com amostra. Para a análise dos dados, as respostas obtidas foram codificadas e transcritas para uma planilha do Excel 2007^®, revisadas para excluir possíveis erros de digitação e, posteriormente, análises estatísticas foram realizadas usando o OpenEpi versão 3.03^®.

Foi realizada análise descritiva das variáveis, sendo as contínuas apresentadas segundo seus valores médios e desvio padrão e as categóricas de acordo com seu valor absoluto e proporções. Nas variáveis, idade, tempo de formação e de atuação o teste t de Student foi utilizado para comparar as médias entre duas diferentes categorias de participantes. A variável, sexo, assim como, as variáveis categóricas referentes às questões 10 a 17 foram expressas em porcentagem e, seu valor de p foi calculado pelo Teste exato de Fisher, sendo considerado significativo se < 0,05. A associação entre o comportamento dos grupos profissionais foi identificada pelo Odds Ratio (OR), nessas comparações, um valor de p < 0,05 foi usado para denotar significância estatística¹¹.

RESULTADOS/DISCUSSÃO

A população foi representada por 16 enfermeiros (21,05%), 38 técnicos de enfermagem (50%) e 22 médicos (28,95%). Na equipe de nível superior, mais de 50% dos enfermeiros e médicos possuem Pós-Graduação latu-sensu completa e 26,32% (n = 10) possuem Pós-Graduação strictu-sensu completa. Na equipe de nível médio 52,63% (n = 20) dos profissionais possuem formação em nível superior, destes 50% (n = 19) possuem Graduação completa em Enfermagem.

O nível de formação das equipes poderia sugerir a efetiva aplicação desse conhecimento teórico na prática cotidiana, no entanto, assim como, em outro estudo brasileiro não foi possível realizar esta correlação¹². Assim, destaca-se a necessidade da inclusão de diretrizes baseadas em evidências que abordem a temática da prevenção de infecções de corrente sanguínea relacionada ao cateter (ICSRC) nos currículos de escolas e universidades^13-15.

Sobre os cargos ocupados destaca-se que 31,03% (n = 09) dos médicos e 5,26% (n = 1) dos enfermeiros desempenhavam atividades gerenciais de assessoraria à Chefia do setor. Esse dado sugere reflexões, tendo em vista as relações existentes entre dimensionamento de enfermeiros e risco de ICSRC¹⁶.

Atividades gerenciais demandam planejamento, organização, coordenação e controle para que a qualidade e a segurança na assistência à saúde estejam garantidas, e dependem do dimensionamento de pessoal, de recursos humanos qualificados e de recursos materiais adequados à demanda apresentada. A presença de enfermeiros vinculados a essas atividades parece permitir maior atenção a esses fatores¹⁷. Ressalta-se que bom relacionamento e condições de trabalho satisfatórias geram motivação nos profissionais e prazer no trabalho realizado¹⁸.

Os dados de caracterização dos profissionais referentes às questões de número 04 a 07 seguem apresentados na Tabela 1.

Entre os profissionais de nível superior e médio, respectivamente, predominaram os adultos maduros (md = 40,5 e 44,5 anos), tempo de formação superior a dez anos (md = 16 e 14 anos), tempo de atuação no CTI superior a cinco anos (md = 9 e 10) e o sexo feminino (63,15% e 60,53%), tratando-se de uma equipe, em sua maioria, experiente.

Idade superior a 37 anos foi identificada em um estudo grego como uma das variáveis ​​independentes associadas com altas pontuações nas perguntas sobre boas práticas na inserção e manejo do CVC¹³. Nas práticas de inserção do CVC melhores pontuações foram obtidas por profissionais do sexo feminino e pelos que possuem treinamento em prevenção de infecção, e, ser enfermeira foi associado com maior pontuação no quesito manutenção do CVC¹³.

Neste estudo não foi realizado o cruzamento de variáveis como sexo, idade, profissão, formação com as respostas obtidas no questionário, mas, os resultados sugerem a necessidade de maior conhecimento teórico e melhoria das práticas assistenciais com o CVC, ressaltando que programas educativos dirigidos às equipes multiprofissionais de UTIs podem colaborar nessa questão^3,5-7,13-15.

A diferença, estatisticamente significativa (p < 0,05), encontrada nas variáveis idade e tempo de atuação pode estar relacionada à contratação, pela instituição pesquisada, de profissionais terceirizados (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem), por um período médio de dois anos. Esse tipo de contratação, além de trazer maior rotatividade, pode gerar efeitos diretos na assistência prestada, além de elevar a necessidade de treinamentos e investimentos educativos no profissional contratado para sua apropriação das políticas institucionais¹⁶. Um estudo de revisão aponta que a troca dos enfermeiros regulares por substitutos também tende a aumentar o risco de infecções relacionadas ao CVC¹⁵.

Sobre a atualização na temática de ICSRC, o nível superior se atualiza por meio de artigos e participações em congressos e o nível médio por meio de educação permanente, artigos e livros. Dos 76 profissionais pesquisados, 9,21% não realizavam nenhum tipo de atualização e, 71,05% (n = 27) dos profissionais de nível superior e 55,26% (n = 21) do nível médio, afirmaram que essa temática esteve presente na sua formação acadêmica/profissional.

A educação permanente e treinamento da equipe de saúde são estratégias fundamentadas no CDC⁶ e ANVISA^2,3,5. Intervenções educativas na inserção do cateter por meio de simulação, programas de formação de enfermeiros em cuidados com o cateter ("equipes de terapia intravenosa") foram associados com redução das ICSRC, em um estudo americano¹⁵.

A seguir, na Tabela 2, são apresentados os resultados relacionados ao Bundle de inserção do CVC, correspondentes as questões de número 10 a 13.

Nesse grupo de questões, não houve diferença, estatisticamente significativa, nas respostas obtidas, sequencialmente, a medida de associação calculada para o comportamento dos grupos profissionais foi o OR. O valor de p expressa a significância estatística relacionada à aplicação do conhecimento e aos dois grupos profissionais. Esses dados estão no Quadro 1.

A força dessa associação só foi significativa (OR > 1) para os aspectos que envolvem o alerta sobre HM e a escolha da veia subclávia como principal sítio de punção, permitindo inferir que existe 1,6 vezes mais chance da HM ser questionada, caso realizada de modo incorreto, assim como existe 1,6 vezes mais chance da observação do sítio preferencial acontecer quando esses procedimentos são acompanhados por profissional de nível superior.

Não houve diferença, estatisticamente significativa, entre os grupos profissionais para a garantia do uso de barreira máxima e sequência da antissepsia da pele, sugerindo um comportamento idêntico, independente de formação acadêmica ou atribuições profissionais.

Quando a HM não é realizada com clorexidina degermante, 68,42% (n = 52) dos participantes afirmaram questionar inadequação, no entanto, não houve diferença nas proporções de respostas negativas entre os profissionais de nível superior e médio.

Fica evidente a dificuldade existente dentro da equipe de saúde, especialmente dos técnicos de enfermagem, em abordar outro profissional que não esteja executando a higienização antisséptica das mãos antes da inserção do CVC de acordo com o recomendado, indo de encontro ao proposto pelo Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde, quando se refere à criação de um Clima Institucional de Segurança⁵.

Pesquisadores brasileiros têm dado ênfase a HM por meio de estudos, utilizando estratégia gerencial do Positive Deviance* em objetivos que vão desde a manutenção da adesão da HM em níveis satisfatórios, até a discussão de novas tecnologias empregadas no monitoramento da conformidade desta prática^19-24.

Sobre o preparo da pele com clorexidina, previamente a punção venosa central, esse não é observado por 28,95% dos profissionais de nível superior e por 21,05% dos de nível médio, dados semelhantes aos apontados por um estudo conduzido na Mongólia²⁵.

A clorexidina, mundialmente recomendada, é fortemente amparada em evidências científicas, apresenta superioridade na antissepsia da pele e excelente tolerância com raros casos de reações anafiláticas graves, o que reforça a segurança de sua utilização^5,6,15.

Quanto à utilização dos métodos de barreira máxima, 31,58% dos profissionais de nível superior e 18,42% de nível médio responderam não interferir na execução da punção venosa central, caso sejam evidenciadas inadequações, indicando a necessidade de maior envolvimento, principalmente no grupo de enfermeiros.

Uma tendência observada em estudos recentes se reporta ao "empoderamento" dos enfermeiros para influenciar a adequação dos processos de prevenção ICSRC. Essas iniciativas têm sido recomendados pelo programa Comprehensive Unit Safety Program (CUSP) e citada como positiva na redução das infecções^26-29. No Brasil, tendência semelhante pode ser encontrada nos manuais da ANVISA, onde se lê: "O enfermeiro pode ter autonomia para suspender o procedimento eletivo, caso não haja adesão às recomendações"^3:27,5:16.

A recomendação de uso da veia subclávia como sítio preferencial de inserção do CVC é observada por 51,31% (n = 39) dos respondentes, porém, apenas 50% dos médicos afirmaram observar esta recomendação no momento da escolha do sítio de punção venosa central.

A veia subclávia como sítio de primeira escolha é citada por todos os estudos que abordaram a aplicação do Bundle do CVC^{7,9,13-15,27,30,31}. As recomendações dos Guidelines do CDC⁶ e ANVISA⁵ são explícitas quanto à indicação de evitar sempre que possível, em pacientes adultos o uso da veia femoral de rotina para reduzir o risco de ICSRC.

Condições relacionadas à flora da pele no local da inserção destacam-se como importante fator de risco a ser avaliado, visto que os cateteres inseridos em jugular interna possuem um alto risco para colonização, enquanto os cateteres femorais apresentaram alta colonização, quando utilizados em adultos. O sítio femoral em adultos, também, está associado a maior risco de trombose venosa profunda^6,15.

A ANVISA cita que talvez o risco de infecção em sítios femorais seja limitado apenas para pacientes com índice de massa corpórea superior a 28,4, ressaltando que para cateteres de hemodiálise as veias jugular e femoral são mais indicadas, devido ao alto risco de estenose apresentado pela veia subclávia⁵.

Um estudo americano reconhece que a opção de alguns médicos em optar pela veia femoral ou pela jugular interna está vinculada as complicações relacionadas ao acesso em veia subclávia como punção arterial, pneumotórax, e/ou hemotórax²⁷. O uso do ultrassom para a localização da veia na punção e na sequencial inserção do CVC tem diminuído o número de falhas de punção, as complicações associadas e o tempo para a inserção do cateter^15,27.

Dando sequência, a apresentação dos resultados das boas práticas no manejo do CVC referentes às perguntas de número 14 a 17 encontra-se na Tabela 3.

Nestas questões foi encontrada diferença estatística significativa entre o nível superior e médio (p < 0,05) apenas para a avaliação diária da permanência do CVC. Foi realizada a medida de associação OR, através da razão entre o comportamento dos grupos profissionais e o procedimento analisado. Estes dados estão expostos na Quadro 2.

Entre os respondentes 69,73% (n = 53) afirmaram realizar a HM com água e sabão líquido associado à antissépticos antes e após o manejo do CVC e de seus sistemas de infusão. Os profissionais de nível médio apresentaram maior frequência (78,95%) nessa resposta, na categoria médica houve predomínio (45,45%) do uso do álcool 70% gel.

Sabe-se que o impacto da não realização, ou da realização inadequada, da HM é expresso por meio das infecções relacionadas à assistência à saúde, tendo em vista que essa ação é reconhecida como a principal intervenção no controle de infecção, sendo inclusive a falta de adesão pelos profissionais de saúde aos protocolos de HM considerados como violação⁵. A Estratégia Multimodal para a Melhoria da Higienização das Mãos enfatiza a importância da criação de um ambiente que permita a sensibilização de todos os níveis na execução dessa prática como prioridade máxima⁵.

Sobre a não realização da desinfecção prévia dos sistemas venosos antes de administrações medicamentosas, 63,16% dos profissionais de nível superior afirmaram não corrigir esta inadequação em outros profissionais, superando os profissionais de nível médio com 44,74%. A ausência da desinfecção dos sistemas de infusão está fortemente atrelada ao aumento das taxas de infecção de corrente sanguínea, considerando-se que esse risco é aumentado não apenas pelo tempo de permanência do CVC ou pela contaminação do seu sítio de inserção, mas também pela colonização dessas portas de entrada do circuito de infusão¹⁵.

A reduzida abordagem pelas equipes de enfermagem e médica aos profissionais que não atendem essa recomendação pode sugerir um afastamento das questões gerenciais e de liderança, vinculadas ao estabelecimento do clima institucional de segurança, anteriormente exposto. O manejo dos CVCs, principalmente nas administrações medicamentosas, trata-se de ação rotineira da enfermagem, que apesar de considerada como atividade simples exige conhecimento e cuidados específicos⁸.

Precedida da higienização das mãos com solução antisséptica, a recomendação do uso de antisséptico a base de clorexidina alcoólica por meio de fricção por 15 segundos antes do acesso ao sistema de infusão para administrações endovenosas tem sido verificada como medida importante de controle de infecção^15,32. Na instituição pesquisada, essa recomendação encontra-se disponível no sistema de redes do hospital (intranet), por meio do folder "Recomendação para prevenção de infecções relacionadas ao acesso vascular central"^33:1.

Na literatura atual ainda são encontradas fontes que indicam o álcool a 70% antes do manuseio do CVC³⁴. A recomendação encontrada na ANVISA indica a desinfecção das conexões com solução contendo álcool, não deixando explícita a indicação da clorexidina^5:47.

O procedimento de troca de curativos dos CVCs não é conhecido por 18,42% dos profissionais de nível superior e por 13,15% dos profissionais de nível médio. Houve predomínio de respostas dos participantes na opção "A cada 24 horas para curativo padrão e a cada sete dias para membrana transparente semipermeável", correspondendo a 34,21% nos profissionais de nível superior e 42,11% nos profissionais de nível médio.

O conhecimento da equipe mostrou-se homogêneo dentro das práticas realizadas na instituição. As recomendações de troca dos curativos preconizam a troca a cada 48 horas para curativos padrão, ou seja, com gaze estéril e fita adesiva (esparadrapo) e a cada sete dias para membrana transparente^5,6. No cenário pesquisado, devido a insuficiente adesão à pele do esparadrapo utilizado, a troca do curativo padrão ocorre a cada 24 horas, o que parece ter sugestionado as respostas obtidas. Na prescrição de enfermagem, a troca dos curativos é recomendada a cada 24 horas, com exceção dos curativos de membrana transparente, sugerindo ser essa uma prática assistencial rotineira.

A última pergunta abordou a avaliação diária da necessidade de permanência do CVC e a indicação de sua remoção quando não há mais indicação de uso. O OR calculado permitiu inferir que existe 12 vezes mais chance da avaliação diária da permanência do cateter ser realizada pelos profissionais de nível superior. Entre os profissionais de nível superior 78,95% (n = 30) afirmaram realizá-la, predominantemente a categoria médica.

Esses dados evidenciam a necessidade de maior abordagem da equipe de enfermagem frente a essa recomendação (p < 0,05), principalmente, quando correlaciona-se o fato que 50% da população de técnicos de enfermagem estudada possui graduação em enfermagem.

O maior tempo de permanência do CVC está associado a elevação das taxas de infecção devido a contaminação extraluminal, contaminação intraluminal, contaminação por via hematogência e infusão contaminada de fluidos e medicamentos²⁹. Outra consideração se reporta a inevitável formação do biofilme, quanto maior o tempo de utilização do cateter, maior será a chance de embolização de biofilme e de infecção da corrente sanguínea subsequente, sendo uma das razões para os CVCs serem removidos, assim que não sejam mais necessários²⁹.

Um estudo australiano identificou que o tempo de permanência mais seguro corresponde aos primeiros nove dias nos CVCs de curta permanência, e até o sétimo dia para cateteres de diálise. Estender o tempo de permanência do cateter por mais de 12 dias leva a um aumento da probabilidade de infecção para 3 em cada100 cateteres³⁵. A revisão diária da permanência do CVC requer atenção multidisciplinar, logo a enfermagem precisa estar mais preparada cientificamente e gerencialmente apoiada na participação dessa tomada de decisão.

As respostas referentes à boa prática assistencial avaliadas nas questões de número 10 a 17 apontaram para 62,5% de acertos para nível superiore, 50% para o nível médio.

CONCLUSÃO

Apesar do perfil de formação acadêmica da amostra estudada, 9,21% dos sujeitos não se atualizam na temática em pauta, destaca-se a necessidade de abordagem aos profissionais de nível médio nos itens higienização antisséptica das mãos, opção pela veia subclávia para a punção e avaliação diária da permanência do cateter; e, a todos os profissionais nos tópicos sobre a garantia do uso de barreira máxima e a sequência da antissepsia da pele.

Como não houve qualquer intervenção educativa, não foi possível realizar comparações pré e pós-intervenção para avaliar diferenças sobre os conhecimentos teóricos e aderência da equipe da UTI nas práticas específicas, entretanto, os resultados obtidos apontam para oportunidades de melhoria da prática assistencial.

O número restrito de respondentes em um único cenário clínico pode limitar a utilização destes dados a outras situações clínicas, em especial para outros países e culturas. No entanto, esses resultados podem fornecem informações importantes às gerências setoriais, a CCIH, ao Time do Cateter e à Educação Permanente, podendo ser replicado em outros setores da Instituição.

Para que a educação e treinamento em serviço sejam efetivos, condições estruturais e processuais precisam ser consideradas já que trabalhar com a mudança de comportamento, em instituições com número reduzido de profissionais, rotatividade alta e sem equipe específica e dimensionada para realizar o serviço de educação é extremamente trabalhoso e desafiador.

Realizar mais estudos que abordem o resultado da adesão da equipe multiprofissional às boas práticas na prevenção de infecções pode contribuir na melhoria dos resultados assistenciais obtidos.