INTRODUÇÃO

Em decorrência dos avanços tecnológicos em saúde, que levaram ao prolongamento da perspectiva de vida, o câncer tornou-se um problema de saúde pública de proporção mundial, e sua ocorrência é cada vez mais comum entre as populações¹.

No Brasil, e em relação à população feminina, o câncer de mama caracteriza-se como a neoplasia de maior incidência e mortalidade; já o câncer ginecológico é responsável por mais da metade das mortes por câncer, entre mulheres no Brasil, sendo o câncer do colo do útero (CCU) o mais incidente entre esses tipos de câncer¹. Além dos tumores malignos que atingem as mulheres, é válido ressaltar que a doença Trofoblástica Gestacional (DTG) compõe o grupo e inclui várias patologias: a forma não maligna engloba a mola hidatiforme (MH) e a maligna inclui a neoplasia trofoblástica gestacional. Esta, por sua vez, divide-se em mola invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário. Ainda, as formas não malignas têm possibilidade de se tornar maligna^2,3.

Nesse contexto, a quimioterapia é um tratamento químico e sistêmico que vem sendo amplamente utilizado para o controle e combate ao câncer. No entanto, a agressão indiscriminada às células acaba levando à ocorrência de diversas toxicidades^4-6, que, consequentemente, podem afetar negativamente a capacidade funcional (CF), que está diretamente ligada à qualidade de vida dos pacientes submetidos a essa terapêutica⁷.

Na perspectiva de gerenciar o estado funcional, observa-se a crescente utilização e elaboração de instrumentos de avaliação que possam mensurar os aspectos referentes à CF⁴. Nesse prisma, o instrumento de Karnosfky é um instrumento, desenvolvido por David A. Karnofsky e Joseph H. Burchenal, em 1948, com a finalidade de avaliar o desempenho físico do paciente em tratamento quimioterápico, a partir da percepção do profissional, contribuindo para a administração do quimioterápico de forma mais segura^6,8. O instrumento de Karnofsky possui uma escala de 0 a 100, onde 0 representa a morte e 100 a preservação da CF. Esse instrumento é o mais utilizado para a avaliação de pacientes oncológicos, servindo como norteador da assistência e atuando como avaliador da resposta ao tratamento contra o câncer, sendo essencial para a avaliação da capacidade de realizar atividades cotidianas, sintomas de doença e grau de assistência necessária, além de indicar a tolerância e a resposta ao tratamento, contribuindo, assim, para a terapêutica empregada⁴.

A enfermagem vem participando efetivamente de todas as iniciativas de controle do câncer e gerenciamento da CF apresentada pelos pacientes durante a terapêutica, assumindo de forma consistente ações de cuidado na administração das várias modalidades de tratamento da doença^5,6.

O estudo objetivou avaliar fatores que impactam na capacidade funcional de mulheres diagnosticadas com câncer ginecológico, câncer de mama e DTG durante o tratamento quimioterápico no serviço de onco-ginecologia de um hospital público.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional e retrospectivo com abordagem quantitativa e delineamento longitudinal, desenvolvido na Central de Quimioterapia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (CQT/HC/UFTM), no Município de Uberaba - MG. Participaram do estudo mulheres em tratamento contra o câncer ginecológico, câncer de mama e DTG, na CQT/HC/UFTM, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2012. Foram excluídas as pacientes que não concluíram pelo menos três ciclos do tratamento quimioterápico, em virtude da inviabilidade analítica dos dados. O período de compilação e análise dos dados estendeu-se de janeiro a abril de 2014.

Inicialmente, as pacientes foram identificadas por meio de um formulário de acompanhamento de pacientes submetidas à quimioterapia antineoplásica, contendo caracterização sociodemográfica e clínica, com informações relativas à identificação da paciente, além de base de dados referentes à doença e ao tratamento proposto.

A fim de avaliar o impacto do tratamento na CF apresentada por essas pacientes durante a terapêutica antineoplásica, foi utilizado o instrumento proposto por Karnofsky. A avaliação da CF das pacientes foi realizada de forma contínua durante os ciclos de quimioterapia, com seu término ao fim do tratamento ou frente ao óbito da paciente^4,5. O formulário e o instrumento usados foram preenchidos pelo mesmo profissional durante todo o período, uma vez que este profissional acompanhou as pacientes no serviço oncológico, em questão, entre os anos de 2000 a 2012, fato que garantiu da qualidade do estudo.

O instrumento de Karnofsky é constituído por três grandes domínios, cada um deles engloba os escores referentes a CF apresentada pelo paciente. Nesse contexto, e referente a capacidade de desenvolver atividades cotidianas, o primeiro domínio se refere aos pacientes que necessitam de assistência mínima, correspondendo aos escores de 80 a 100. A segunda condição está relacionada aos pacientes que, em alguns momentos, precisam de alguma assistência, sendo correspondente aos escores de 50 a 70. A terceira e última condição diz respeito aos pacientes que necessitam de maior assistência, uma vez que o paciente torna-se inapto até para o autocuidado, necessitando de cuidados equivalentes ao hospitalar, e este corresponde aos escores de 0 a 40, sendo que o escore 0 indica a morte⁵.

Foi utilizado o aplicativo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 16.0 para armazenar e codificar os dados. A análise univariada descritiva das variáveis qualitativas deu-se por meio da análise de frequência absoluta e relativa. Para as variáveis quantitativas, utilizaram-se medidas de tendência central (média e mediana) e medidas de dispersão (desvio padrão). A evolução da capacidade funcional para os diferentes ciclos incluiu a análise de variância (ANOVA) com medidas repetidas. Para a análise estatística do impacto de algumas variáveis na evolução dos escores referentes a CF, foi utilizado o modelo de regressão linear múltipla. O nível de significância para todos os procedimentos inferenciais foi de 5%.

O presente estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal do Triângulo Mineiro para análise, sendo aprovado, em 2010, segundo o parecer 1698/2010. O sigilo dos dados dos sujeitos desta pesquisa foi garantido, conforme o disposto na Resolução nº 196/1996, respeitando também a resolução nº 466/2012⁹. Para compilação dos dados, não foi solicitado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido das pacientes, já que se trata de estudo retrospectivo, sendo que os dados foram captados nos arquivos do serviço em questão.

RESULTADOS

Participaram do estudo 438 mulheres, 273 (62,3%) eram procedentes da cidade de Uberaba. A idade média foi de 50,62 anos, com variação entre 16 a 84 anos completos e desvio padrão de 13,70. O tipo tumoral mais incidente foi o câncer de mama, com um total de 224 (51,1%) casos da doença, seguido de 194 (44,3%) de câncer ginecológico e 20 de DTG (4,57%). As pacientes acompanhadas, neste estudo, realizaram no mínimo três e no máximo 12 ciclos de quimioterapia (Tabela 1).

Um maior número de pacientes encontrava-se entre o primeiro e o sexto ciclo de quimioterapia; deste modo, após o sexto ciclo, houve diminuição considerável da população submetida a esse tratamento. Diante disso, para a presente pesquisa, foi considerado apenas o período que se estendeu entre o primeiro e o sexto ciclo quimioterápico (Tabela 2).

A análise de comparações múltiplas, empregando-se o critério de Bonferroni, apresenta os ciclos em que a comparação das médias de CF foi estatisticamente significativa, mostrando que os dois últimos ciclos apresentaram maior declínio na evolução da CF. Além do mais, as diferenças se mostraram mais importantes entre os extremos; portanto, é pertinente o uso da média dos escores dos três primeiros e três últimos ciclos quimioterápicos, considerando a similaridade entre as três primeiras e as três últimas médias dos escores de CF.

Para a avaliação da influência do número de modalidades terapêuticas sobre a CF, as pacientes foram subdividas em dois grupos: o primeiro corresponde às que fizeram uso exclusivo do tratamento quimioterápico, e o segundo, equivalente às que foram submetidas a outros tratamentos além do quimioterápico. De modo geral, foram feitos quatro tratamentos durante o presente estudo: quimioterapia, radioterapia, procedimento cirúrgico e curetagem.

Ao tratar-se dos quimioterápicos correspondentes ao protocolo utilizado, foram feitos agrupamentos de protocolos, conforme a semelhança entre a principal base de tratamento. Essas medidas foram adotadas para a melhor análise dos protocolos utilizados, que foram alocados em quatro grupos: grupo antracíclico: correspondente ao fluorouracil, doxorrubicina ou epirrubicina e ciclofosfamida (FAC); doxorrubicina ou epirrubicina e ciclofosfamida (AC); grupo platínicos: referente à cisplatina, doxorrubicina ou epirrubicina, ciclofosfamida (PAC); cisplatina e ciclofosfamida; cisplatina e etoposideo; carboplatina e etoposideo; cisplatina e doxorrubicina (PA); cisplatina, etoposide e bleomicina (PEB); cisplatina e fluorouracil (PLA-FLU); cisplatina e vincristina; cisplatina; grupo taxanos: como paclitaxel e carboplatina; docetaxel e carboplatina; doxorrubicina e paclitaxel; paclitaxel; grupo 'outros': com os medicamentos melfalano; ciclofosfamida, vincristina e epirrubicina; cisplatina, topotecano e citarabina; vinorelbina, actinomicina e ciclofosfamida; cisplatina e vinorelbina; topotecano e citarabina; ciclofosfamida, metotrexate e fluorouracil (CMF); metotrexate (MTX); etoposide, metotrexate, actinomicina-D, ciclofosfamida e vincristina (EMA-CO).

Sobre os diagnósticos, esses foram divididos em três grupos: o grupo de pacientes com câncer de mama correspondente às mulheres diagnosticadas com este tipo de câncer; o grupo da DTG, envolvendo pacientes com MH e coriocarcinoma; e o grupo de pacientes com câncer ginecológico, abrangendo as pacientes com câncer de ovário, câncer de útero, CCU, câncer de vagina, câncer de tuba e câncer de vulva (Tabela 3).

De modo descritivo, os protocolos mais utilizados pelas pacientes foram FAC e AC, ambos classificados como antracíclicos, e o grupo de pacientes submetidos ao uso dos taxanos, que apresentou pior escore da CF.

O tipo tumoral ginecológico foi o responsável pela pior CF apresentada pelas pacientes, seguido do câncer de mama e da DTG. Este último, por sua vez, apresentou as melhores médias de escore da CF.

No que concerne a terapêutica adotada, as pacientes que utilizaram a quimioterapia em associação com outras terapêuticas apresentaram a pior CF.

Empregando-se a análise de regressão linear múltipla para a avaliação de fatores capazes de influenciar o declínio da CF, as variáveis com melhores escores médios de CF foram selecionadas como categoria de referência, a fim de analisar a influência dos fatores de maior impacto sobre a CF (Tabela 4). Na regressão, ajustou-se cada preditor apresentado na tabela 4 para as seguintes variáveis: diagnóstico médico, protocolo quimioterápico e modalidade terapêutica.

No grupo que recebeu o protocolo baseado em taxanos, constatou-se que apenas entre o primeiro e o terceiro ciclo de tratamento os quimioterápicos taxanos causaram impacto de forma significativa sobre o declínio da CF das mulheres que o utilizavam.

Ao se tratar da variável relativa ao tipo tumoral, pode-se referir que a CF apresentada pelas pacientes com câncer de mama, câncer ginecológico e DTG não eram semelhantes entre si, indicando que as pacientes com câncer ginecológico foram as que apresentaram piores escores médios de CF em todos os momentos do tratamento. Ainda, o uso ou não uso da quimioterapia de modo associado a outros tipos de tratamento não se mostrou significativo para a influência do declínio da CF, dada a semelhança entre a CF apresentada por eles.

DISCUSSÃO

De modo geral, as mulheres apresentaram escores médios da CF com valor de 70,00, indicando que as pacientes mostraram incapacidade de realizar suas atividades cotidianas diárias, ainda que tenham preservado a capacidade de realizar o autocuidado⁵. Além disso, notou-se diminuição da CF logo nos primeiros ciclos de tratamento. Esse evento pode estar seguramente relacionado à presença de efeitos colaterais causados pelo uso dos quimioterápicos. Um estudo mostra que, logo ao início do tratamento, há uma perda da CF, que pode chegar a cerca de 30% de sua totalidade, tornando o paciente vulnerável durante o tratamento¹⁰.

Pela análise dos dados do Teste de Regressão Linear Múltipla, foi observado que, no grupo que recebeu o protocolo baseado nos taxanos, constatou-se que entre o primeiro e o terceiro ciclo de tratamento, os quimioterápicos taxanos causaram impacto de forma significativa sobre o declínio da CF das mulheres que o utilizavam. Desse modo, o uso dos taxanos por mulheres deste estudo foi diretamente associado a pior CF, provavelmente, por causa de seu potencial de toxicidade⁴.

Nesse prisma, um estudo transversal desenvolvido com 21 mulheres diagnosticadas com câncer de mama concluiu que as pacientes, em uso de paclitaxel, apresentaram maior sintomatologia quando comparadas as que estavam em uso dos protocolos FAC e CMF incluídos no atual estudo, respectivamente, nos grupos antracíclicos e outros¹¹. O estudo referiu ainda que, entre os principais sintomas apresentados pelas mulheres que utilizaram quimioterápicos taxanos, houve destaque para a fadiga¹¹, sendo pertinente ressaltar que a fadiga está diretamente associada à diminuição da CF¹².

Sobre o grupo de mulheres que receberam os protocolos taxanos e platínicos, vale mencionar que na análise descritiva já havia indicativo de semelhança entre a média dos seus escores, porém na análise da influência destes na CF apenas o uso dos taxanos foi significativo sobre a debilidade funcional; assim, ainda que os quimioterápicos platínicos sejam nefrotóxicos¹³, estes apresentaram menor impacto funcional quando comparados aos taxanos.

Ao se tratar da variável relativa ao tipo tumoral, pode-se referir que houve diferença relevante dos escores médios de CF durante os dois momentos analisados, mostrando que a CF apresentada pelas pacientes com câncer de mama, câncer ginecológico e DTG não eram semelhantes entre si, e indicando que as pacientes com câncer ginecológico foram responsáveis pelos piores escores médios de CF em todos os momentos do tratamento. Por conseguinte, o câncer ginecológico mostrou ser capaz de influenciar, significativamente, a CF dessas pacientes em ambos os momentos analisados.

É oportuno salientar que o grupo de pacientes com câncer ginecológico incluiu tipos de câncer com caráter agressivo, sendo que muitos são de difícil diagnóstico e outros de alta incidência, que somados ao diagnóstico tardio leva a piores prognósticos. Nesse contexto, uma pesquisa aponta que a grande ocorrência e o diagnóstico tardio do CCU ainda são reais¹⁴. Além disso, um estudo transversal mostrou por meio da análise de bases secundárias nacionais, que, entre 2000 e 2009, respectivamente, 70,6% das mulheres com CCU foram diagnosticadas já em estágio avançado da doença¹⁵, contribuindo, assim, para o comprometimento funcional causado pelo avanço da própria neoplasia. Desse modo, esses achados certamente colaboraram para a influência da variável câncer ginecológico no declínio da CF de pacientes diagnosticadas com essa neoplasia.

Neste estudo, a modalidade terapêutica não foi capaz de mostrar-se significante para influenciar a CF.

É pertinente salientar que a escolha do protocolo de quimioterapia e o tipo tumoral não são os únicos fatores responsáveis pelo escore apresentado. Também, se atribui a estes, a CF anteriormente apresentada, o estadiamento do tumor, o número de ciclos quimioterápicos, a dose prescrita e, outros diversos aspectos individuais que unidos ao protocolo de escolha e ao tipo tumoral, representam o escore da CF.

Conhecer aspectos da capacidade funcional dos pacientes oncológicos, sob tratamento quimioterápico possibilita ao enfermeiro e aos demais profissionais de enfermagem, planejamento e programação da assistência, contribuindo com o paciente para ampliar sua capacidade de enfrentar o processo saúde-doença¹⁶.

CONCLUSÃO

A população estudada manteve a CF de modo linear durante toda a terapêutica, logo, a população evoluiu de forma similar. Ainda, de modo geral e segundo as médias de CF apresentadas pelo instrumento de Karnofsky, as pacientes não se mostraram capazes de realizar suas atividades cotidianas e de realizar trabalho ativo, estando aptas apenas para efetuar o autocuidado.

Além disso, a avaliação pontual sobre o impacto causado pelas variáveis, protocolo quimioterápico, tipo tumoral, e tratamento oncológico na CF mostrou que as pacientes que sofreram maior impacto foram, em ordem de importância, as diagnosticadas com câncer ginecológico, e as que fizeram uso de protocolos quimioterápicos baseados em taxanos. Assim, pôde ser notado que o tipo de câncer foi o maior influenciador para a diminuição da CF dessas pacientes.

Concluiu-se, então, que é preciso oferecer assistência adequada à necessidade de cada paciente, visando um olhar integral e individual, respeitando a individualidade da paciente submetida ao tratamento antineoplásico.

São limitações do estudo: a abordagem restrita à avaliação física, não sendo considerado o contexto psicológico, social, econômico e espiritual das pacientes, uma vez que é notório que a qualidade de vida não está ligada apenas à função física, embora esta seja fundamental.