INTRODUÇÃO

A amamentação assume diferentes significados, conforme as várias culturas; com isso, o seu cuidado torna-se um hábito relacionado com os determinantes sociais e as manifestações culturais, sofrendo influência das mesmas concepções e valores assinalados no processo de socialização da mulher¹. Então, indaga-se: o que é amamentar? Qual o significado do aleitamento materno? Amamentar significa dar de mamar, criar ao peito, aleitar, lactar, alimentar, nutrir. A palavra aleitamento é sinônimo de amamentação, sob o ponto de vista da sua definição, revestido da mesma conotação funcional do aleitar ou criar o filho com o leite que produz. Portanto, o significado de ambas as palavras não fica restrito ao aspecto puramente biológico da ação; ao contrário, ultrapassa-o por traduzir as emoções, que envolvem o relacionamento, da mulher com o seu filho, a família e o mundo que os cerca².

Em levantamento realizado pelo Ministério da Saúde (MS) em todas as capitais brasileiras e no Distrito Federal, somando informações de cerca de 34.366 crianças, constatou-se que o tempo médio de aleitamento materno aumentou nas capitais e no Distrito Federal, passando de 296 dias, em 1999, para 342 dias, em 2008. No mesmo período e locais, a duração mediana do tempo de aleitamento materno exclusivo alcançou 51,1 dias (1,8 meses), enquanto a prática do aleitamento materno complementado por outros alimentos foi de 341,6 dias (11,2 meses)³.

O Ministério da Saúde recomenda o aleitamento materno exclusivo em crianças durante os seis meses de idade, e complementado, até os dois anos. Nesse sentido, há garantia do pleno crescimento e desenvolvimento saudável do lactente, pelos valores nutricionais e de proteção do leite materno que, além de promover os laços afetivos entre mãe e filho, contribui para a recuperação da mulher-mãe no pós-parto^4-6.

Nos últimos 30 anos, o Brasil tem promovido ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno, tendo em vista aumentar os índices de aleitamento exclusivo e complementar no país e inibir o desmame precoce. Esses fatos são resultados de políticas públicas, tais como o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM), criado em 1981, o qual tem sido de suma importância para a prática da amamentação⁷.

Nessa perspectiva, a Política Nacional de Aleitamento Materno (PNAM) é organizada de acordo com as seguintes estratégias: Incentivo ao Aleitamento Materno na Atenção Básica - Rede Amamenta Brasil; Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) e Método Canguru na atenção hospitalar; Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano; Proteção legal através da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes (NBCAL); Ações de Mobilização Social através de campanhas e parcerias; Monitoramento das ações e práticas de aleitamento materno e, nos últimos anos, implantação da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação (IUBAAM)^8,9.

O manejo clínico da amamentação é entendido como as ações e cuidados assistenciais para o estabelecimento do aleitamento materno, produção láctea, tratamento e prevenções de agravos. Esse manejo resulta de uma abordagem do processo de aleitamento materno, segundo as competências clínicas e as habilidades técnicas dos profissionais envolvidos¹⁰. Assim, é possível compreender que esse manejo não se limita às orientações relativas ao aleitamento materno, mas abrange um conjunto de técnicas que envolvem a compreensão da fisiologia, anatomia, psicologia e técnicas de comunicação.

Em relação à atuação do enfermeiro no contexto da Política Nacional de Aleitamento Materno, ele deve estar preparado para prevenir, reconhecer e resolver as dificuldades na interação nutriz e filho, especialmente no que se refere à amamentação, como os obstáculos identificados para que a sua prática seja bem sucedida. Portanto, é preciso ter um olhar atento para que essas necessidades da nutriz, durante o aleitamento no período de internação hospitalar, sejam precocemente identificadas e resolvidas, evitando o desmame precoce ou o início da alimentação complementar quando ainda se faz importante o aleitamento exclusivo. Assim, o manejo clínico da amamentação torna-se necessário para aprofundar a prática da amamentação e, do mesmo modo, intervir diretamente junto à nutriz para que ela seja capaz de prover uma alimentação saudável ao recém nascido¹¹.

Nesse contexto, o estudo tem como objetivo: Discutir o saber do enfermeiro no manejo clínico da amamentação, visando os benefícios do aleitamento materno na saúde da mulher e da criança.

MÉTODO

Trata-se de estudo descritivo, exploratório, com abordagem qualitativa, uma vez que não há pretensão de quantificar dados, e sim identificar eventos que traduzam o conhecimento dos enfermeiros no manejo clínico da amamentação¹².

A investigação foi realizada após sua apreciação e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), sendo aprovada sob protocolo nº 190/2011, conforme prevê a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).

Os participantes do estudo foram cinquenta e nove enfermeiros das maternidades públicas do Município de Niterói, com base no seguinte critério de inclusão: atuar em unidades de alojamento conjunto, centro obstétrico, enfermaria de gestantes e unidade neonatal nas Instituições citadas. Todas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido condicionando a respectiva participação voluntária na pesquisa, assegurando-lhes o anonimato e o sigilo das informações, mediante utilização de um código alfa-numérico (E¹...E⁵⁹), assim atendendo ao disposto na Resolução CNS-196/96 já citada.

Utilizou-se como técnica de coleta de dados a entrevista semiestruturada individual, com base em um roteiro de perguntas abertas e fechadas pertinentes ao manejo clínico no processo de aleitamento materno da nutriz¹². As 32 perguntas foram elaboradas de forma que pudessem demonstrar o conhecimento dos enfermeiros: o que entende como manejo clínico da amamentação, sua importância para a mãe e o bebê, como orientavam e, como demonstravam pega e posicionamento para amamentar, bem como seu conhecimento no manuseio dos principais transtornos da amamentação, dentre outros. As entrevistas ocorreram no período de junho de 2012 a junho de 2013, sendo gravadas em aparelho digital com autorização dos participantes. Posteriormente, foram transcritas na íntegra pelos pesquisadores e submetidas aos entrevistados para validação dos respectivos depoimentos, previamente à realização da análise do material coletado.

Para analisar os dados obtidos, optou-se pela formulação de categorias temáticas¹², verificando as unidades de registro em que surgiram, assim possibilitando construí-las. Isto possibilitou discutir e estabelecer o ponto de vista para o alcance dos objetivos propostos no estudo. A partir do caminhar metodológico, emergiram as seguintes categorias: 1) O manejo clínico da amamentação sob a ótica dos enfermeiros da rede de maternidades públicas; 2) As estratégias utilizadas pelos enfermeiros no manejo clínico da amamentação.

RESULTADOS

O manejo clínico da amamentação sob a ótica dos enfermeiros da rede de maternidades públicas

Os benefícios psicológicos, fisiológicos, emocionais e financeiros da amamentação para a nutriz foram demonstrados nos depoimentos dos participantes. Os fatores mencionados pelos enfermeiros constituem-se de grande importância, visto que, atualmente, esses são menos salientados, pois os estudos enfocam, principalmente, os benefícios para a criança.

Conhecer os benefícios da amamentação para o recém-nascido são necessários para uma atuação eficaz. Essas informações serão fundamentais no momento em que ocorrerá o aconselhamento da mãe e dos familiares sobre a importância da prática de aleitar. É importante estar atualizado para ter embasamento científico e, assim, disponibilizar de informações atuais e corretas.

No manejo clínico da amamentação, é necessário que o enfermeiro tenha conhecimento técnico e científico sobre anatomia e fisiologia da lactação, da sucção, dos fatores emocionais e psicológicos que possam interferir, além de técnicas de comunicação, para que saiba orientar sobre posicionamento e pega adequada, extração manual do leite materno e formas alternativas de oferta do leite materno, que não sejam por meio de mamadeiras.

Proporcionar um local tranquilo e confortável, onde a mãe possa realizar a extração manual e até mesmo amamentar, facilita o processo de amamentação e transmite a confiança de que o enfermeiro está disponível para ajudá-la.

Os participantes, deste estudo, percebem a importância da atuação do enfermeiro no aconselhamento acerca da amamentação, e sabem que as informações transmitidas serão importantes para além do momento da internação. Este fato fica explícito em seus depoimentos:

A pega incorreta gera estresse para a nutriz e para o bebê, contribuindo para mamadas ineficientes, desestímulo por parte da mãe em continuar o aleitamento materno e surgimento de intercorrências mamárias.

Diante do exposto, infere-se que o expresso pelos enfermeiros no que diz respeito ao manejo clínico da amamentação, resulta de um conhecimento técnico assistencial baseado em atitudes e práticas de apoio à lactação envolvendo a mulher-nutriz, o recém nascido e a família, como forma de garantir a segurança do sucesso da amamentação.

As estratégias utilizadas pelos enfermeiros no manejo clínico da amamentação

É indispensável ter o domínio de técnicas de comunicação para que haja não só uma troca de informações eficaz, como também empatia e confiança entre profissional e a nutriz, aspectos estes que foram explicitados nos depoimentos como estratégias que utilizam para um bom manejo clínico:

Demonstrar-se disponível para a nutriz quando notar que ela está sentindo alguma dificuldade, estar perto quando ela precisar, são estratégias utilizadas pelos profissionais, sendo também indispensáveis para a criação da confiança dela em relação aos cuidados que recebe.

A comunicação verbal é uma das estratégias mais utilizadas pelos enfermeiros no que diz a respeito ao manejo clínico. O educar em saúde é uma prática que acompanha o enfermeiro: saber se articular, ouvir, compreender o que essa mulher sabe, enxergá-la como sujeito, transmitir a informação e permitir que ela reflita e decida o que julgar melhor.

Muitos enfermeiros afirmam conseguir mais êxito quando, além da orientação verbal, usam artifícios visuais. A demonstração de "como deve ser feito", ajuda na compreensão daquilo que o profissional quer transmitir como orientação.

A falta de materiais ilustrativos, como folders, panfletos e audiovisual, que auxiliem esses profissionais no manejo clínico da amamentação, é explicitada em depoimentos, fazendo com que eles utilizem outras estratégias quando estão atuando nas Unidades:

O uso de material ilustrativo facilitaria muito o aconselhamento das mães pelos enfermeiros. A propósito, os profissionais que trabalham em Unidades que dispõem destes recursos, verbalizam quais são os mais utilizados:

Assim, o manejo clínico da amamentação torna-se necessário para a mudança da realidade em prol da promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno, e quando realizado com o auxílio de material explicativo visualmente, pode contribuir de forma decisiva para que não ocorra o desmame precoce.

DISCUSSÃO

O conhecimento dos benefícios fisiológicos, biológicos, psicológicos, emocionais e financeiros da amamentação para a nutriz, foram demonstrados nos depoimentos dos enfermeiros. Esses benefícios constituem, em seu caráter fisiológico, a liberação hormonal de ocitocina que favorece a contração uterina, a qual previne a diminuição de hemorragias e ainda contribui para que a involução uterina ocorra com mais rapidez¹³. Em relação aos benefícios biológicos, o leite humano contém água em quantidade suficiente; proteína e gordura mais adequadas para a criança, além de vitaminas em quantidades suficientes, dispensando o uso de suplementos vitamínicos, assim protegendo contra alergias e infecções, especialmente as diarreias, favorecendo o crescimento e desenvolvimento da criança¹⁴.

Além disso, têm-se os benefícios psicológicos e emocionais que o vínculo nutriz-concepto promove na vida da mulher e da criança, que se constitui em valor imbricado no ato de amamentar. Infere-se que essa valoração corresponde à experiência fundante de um ser vivente, pois o homem é um ser valorativo engajado no seu existir. E como o amamentar perpassa por este vínculo, deduz-se que tal afetividade está diretamente ligada ao valor afetivo, pois a relação mãe-nutriz e filho é uma vivência própria, única, do ser humano, originária da relação que o aleitamento proporciona³. Quanto ao benefício financeiro, por se tratar de um leite que traz consigo um valor próprio capaz de suprir todas as necessidades do concepto, torna desnecessária a aquisição de alimentos para ele, o que gera economia para a nutriz, acrescida do fato de que ao aleitar, estará preservando a saúde da criança, o que equivale a outro importante benefício.

O conhecimento das vantagens da amamentação para o recém nascido torna-se necessário para uma atuação eficaz do profissional de enfermagem no manejo clínico da amamentação; configura-se importante prática, principalmente no aconselhamento às nutrizes e familiares ao esclarecer as dúvidas acerca da amamentação e seus benefícios na saúde da criança, como a prevenção de intercorrências alimentares, alergias alimentares¹⁴, e ainda no desenvolvimento da musculatura facial para assegurar que a sua fala seja melhor no futuro¹². Além disso, destaca-se a função de proteção imunológica, por meio do colostro, atuando contra microorganismos desde as primeiras mamadas^3,10,11,15.

No manejo clínico da amamentação, torna-se necessário o conhecimento técnico e científico por parte dos enfermeiros, em prol da intervenção nas intercorrências e de aconselhamento para a nutriz acerca da prática do aleitamento materno, como a posição e pega adequadas e, também, a extração manual do leite materno. Desse modo, o conhecimento da anatomia e da fisiologia das mamas constitui uma prática integrante do profissional de enfermagem, que deve ter conhecimento sólido a respeito para intervir quando necessário junto à mulher-nutriz. Assim, no manejo clínico da amamentação, o enfermeiros deve atuar diretamente em prol dos cuidados com as mamas, observando tanto a sua higienização como o tempo das mamadas, valendo-se de uma comunicação simples e objetiva para o incentivo e apoio ao aleitamento materno^10,11,15.

Em relação à posição da criança durante o ato do aleitamento materno, ela deve ficar de frente para a nutriz, barriga com barriga; o lábio inferior do recém nascido deve tocar no mamilo, e ele deve abrir a boca por meio do seu reflexo de busca pelo alimento. Na boca da criança devem ser colocados o mamilo e o máximo da aréola que for possível. Durante a amamentação, os lábios da criança ficam curvados para fora em "boca de peixe", ocorrendo o fechamento entre a boca e o seio materno^4,8,10,11,15. Desse modo, o conhecimento do enfermeiro quanto à posição e pega corretas, deve atuar diretamente visando corrigir a prática errônea a fim de prevenir futuras complicações ocasionadas pela amamentação.

O ambiente tranquilo e confortável permite uma prática mais adequada e facilitadora para a extração manual de leite materno, ao impedir interferências e interrupções externas, o que também promove o apoio e a promoção à amamentação¹⁶, assim como o aconselhamento direcionado às nutrizes acerca do aleitamento materno, isto porque é uma forma de atuação do enfermeiro com a nutriz no qual ele a escuta, procura compreendê-la e com seus conhecimentos oferece ajuda para propiciar planejamento, tomada de decisões e fortalecimento para lidar com pressões, aumentando sua autoconfiança e autoestima. Por isso é importante que o aconselhamento em amamentação seja realizado sempre que possível, durante o pré-natal, visitas domiciliares, no pós-parto imediato concomitantemente com a primeira mamada, durante a internação em alojamento conjunto, no momento da alta hospitalar e nas consultas de puericultura subsequentes para a promoção da amamentação^17,18.

A orientação do profissional de saúde permite que ele possa atuar junto à nutriz diretamente nos problemas ocasionadas pela amamentação, principalmente a fissura mamilar, o ingurgitamento mamário e a mastite que, via de regra, são ocasionados pela posição e pega inadequadas^3,10,11,14. Assim, cabe ao enfermeiro promover a correção dos problemas como parte do cuidado eficaz do manejo clínico do aleitamento materno.

O domínio de técnicas de comunicação no relacionamento com a nutriz torna-se indispensável, sendo uma das estratégias utilizadas pelo enfermeiro no manejo clínico da amamentação. Então, a escuta ativa, o olhar atento, o tom de voz e a empatia favorecem uma troca na comunicação, levando a um aconselhamento mais detalhado e eficaz para a prática do aleitamento materno. Durante o aconselhamento, o enfermeiro age como um elo entre o conteúdo teórico-científico e a prática que vai ser vivenciada pela mãe, esclarecendo a importância, os benefícios da amamentação, desmistificando crenças e preconceitos^10,11,17,18. Outro ponto utilizado pelo enfermeiro como estratégia para o manejo clínico da amamentação é a criação de confiança, ou seja, o oferecimento do seu apoio, já que ele precisa estar próximo quando a nutriz necessitar de sua orientação ou de aconselhamento para uma prática adequada na amamentação.

O apoio ao aleitamento materno constitui uma importante prática do enfermeiro para o manejo clínico da amamentação, e favorece a criação de confiança da nutriz quanto às suas ações e orientação em prol do aleitamento. Nesse sentido, quando o enfermeiro sana as dúvidas e dificuldades, quando solicita à nutriz para simular a técnica de amamentar, quando verbaliza a importância das vantagens de amamentar, ele adquire a confiança da nutriz¹⁷ e contribui para a sua confiança e autoestima no que tange à prática da amamentação¹⁸.

A comunicação verbal também constitui uma estratégia utilizada pelo enfermeiro nesse manejo. A comunicação verbal é aquela que usa palavras, sendo utilizada pela enfermagem para coletar informações, orientar, esclarecer e registrar. Na verdade, a comunicação verbal compõe a técnica para a promoção e apoio ao aleitamento materno. E, ao ensiná-las, o enfermeiro utiliza, simultaneamente, a comunicação verbal e a demonstração, para que a mensagem seja compreendida¹⁴. Nesse contexto, a comunicação verbal estabelece as informações acerca do cuidado no aleitamento materno, tais como as vantagens e os benefícios para a nutriz e o recém nascido, como também alerta para uma posição e pega adequadas durante a amamentação.

Além da comunicação verbal, o enfermeiro utiliza recursos visuais para a promoção do aleitamento materno e melhor compreensão da prática da amamentação. A comunicação não verbal é a transmissão de mensagens sem o uso de palavras, que ajudam o enfermeiro a julgar a confiabilidade das mensagens verbais. Além disso, as manifestações não-verbais acrescentam significado ao que está sendo dito na comunicação verbal. Assim, ao manter contato visual com a nutriz, o enfermeiro repassa para ela o interesse no diálogo, o que pode facilitar na exposição mais natural e detalhada das orientações. Por isso, de certa forma, ele deve ter uma sensibilidade acentuada para reconhecer a expressão no olhar das pessoas e, da mesma forma, mostrar um olhar afetuoso ou firme, de acordo com o momento, para favorecer o apoio ao aleitamento materno¹⁰.

Contudo, a escassez de recursos audiovisuais, folders e panfletos, nas Unidades de Saúde, é expressada como um obstáculo para essa estratégia relacionada ao manejo clínico da amamentação. A utilização desses recursos seriam facilitadores no aconselhamento de nutrizes pelos enfermeiros, que devem, então, fazer uso das tecnologias no contexto da promoção ao aleitamento. É importante ressaltar que a inserção dos recursos materiais e audiovisuais nas instituições de saúde precisa ser efetivada e difundida, pois certamente contribuirá para a promoção da saúde da população^10,11,16,17.

Constata-se, portanto, que o aconselhamento, a comunicação e a informação constituem estratégias do enfermeiro no manejo clínico da amamentação. Além disso, a atuação desse profissional é de grande importância para o apoio e promoção do aleitamento materno, permitindo que realize intervenções diretas nas complicações, dúvidas e medo das nutrizes, assim inibindo o desmame precoce.

CONCLUSÃO

Amamentar não é um processo simples: envolve questões sociais, biológicas, psicológicas e culturais. Inicialmente, devem-se respeitar os desejos e decisões maternas, porém, cabe aos enfermeiros orientá-las visando garantir a melhor alimentação para o recém-nascido. Sendo assim, o manejo clínico da amamentação deve ser iniciado ainda no pré-natal, período em que a mulher já vai compreendendo a fisiologia da lactação, os benefícios para si e para o bebê durante a amamentação, dos intervalos entre as mamadas, dos sinais de hipoglicemia, o que lhe permite chegar à maternidade com esses conhecimentos. Se a orientação correta começar precocemente, as intervenções tenderão a diminuir quando a amamentação tiver sido iniciada.

Os enfermeiros, neste estudo, possuem conhecimento técnico e científico a respeito do manejo clínico da amamentação; assim, fazem uso do aconselhamento acerca dos benefícios da amamentação para a nutriz e seu filho, enfocando a posição e a pega, adequadas durante as mamadas, favorecendo a promoção e o apoio ao aleitamento materno. Também, utilizam estratégias como a comunicação verbal e não verbal ao demonstrar às nutrizes, com a utilização de recursos materiais e audiovisuais, técnicas importantes para a promoção e o apoio da amamentação.

Desse modo, as estratégias promovidas pelos enfermeiros das Unidades de Saúde favorecem a prática correta do aleitamento materno no que diz a respeito ao manejo clínico da amamentação, intervindo direta e eficazmente nos obstáculos e complicações que possam surgir.