INTRODUÇÃO

Desde décadas passadas nos distintos serviços de saúde, especialmente, no âmbito hospitalar, a gerência em enfermagem tem assumido fundamental importância na articulação entre os vários profissionais da equipe de saúde e na organização do trabalho da enfermagem para os que buscam esses serviços.

Entende-se que a organização hospitalar é um dos mais complexos serviços de saúde devido à coexistência de inúmeros processos assistenciais e administrativos e, uma fragmentação dos processos de decisão assistencial com a presença de uma equipe multiprofissional com elevado grau de autonomia. Dessa forma, utiliza a tecnologia de forma intensiva e extensiva, podendo ainda, constituir-se em espaço de ensino e aprendizagem além de um campo de produção científica¹.

Nesse contexto, o enfermeiro vivencia um desafio na edificação e compilação do conhecimento sobre o qual se fundamenta sua prática gerencial e assistencial. Faz parte desse desafio o desenvolvimento do processo de trabalho da enfermagem, para concretizar a proposta de promover, manter ou restaurar o nível de saúde do paciente. Assim, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) vem para somar e conformar o planejamento, a execução, o controle e a avaliação das ações de cuidados direto e indireto aos pacientes².

 Vale ressaltar que existem diversos modos de sistematizar a assistência de enfermagem, entre os quais se podem citar os planos de cuidados, os protocolos, a padronização de procedimentos e o processo de enfermagem. Trata-se de diferentes formas de se desenvolver o cuidado, ou seja, diversos métodos podem ser utilizados para se solucionar uma situação real em um determinado tempo, a fim de alcançar resultados positivos para a saúde dos pacientes. Essas modalidades de agir não são excludentes e têm naturezas diferentes³.

Em função disso, compreende-se que a gerência e a assistência de enfermagem são funções primordiais no cotidiano do enfermeiro, visando a excelência da qualidade na atenção à saúde oferecida ao paciente, a família e a coletividade com intervenção no processo saúde-doença.

Partindo dessa premissa, é que se localiza a SAE como um dos instrumentos do processo assistencial do enfermeiro que pode contribuir para assegurar a qualidade da assistência, uma vez que a mesma contempla uma gama de ferramentas que inclui a comunicação, a interação e a articulação das dimensões gerenciais e assistenciais⁴.

Nesse sentido, na tentativa de facilitar a operacionalização da SAE, muitas vezes, a equipe de enfermagem, inicialmente, faz a opção pela forma fragmentada de trabalho. Mas, esse trabalho sistematizado ainda está incipiente com a prática assistencial, estando mais presente no cenário ideal, norteado pelos modelos gerenciais e assistenciais fundamentados nas teorias administrativas do que no fazer real do cotidiano no cenário hospitalar.

O enfermeiro em âmbito hospitalar desenvolve inúmeras tarefas com alto grau de exigências e responsabilidades as quais dependendo da forma como estão sistematizadas e do seu conhecimento acerca das ferramentas gerenciais capaz de auxiliá-lo, podem prejudicar a qualidade da assistência prestada. Assim, este estudo apresenta os seguintes questionamentos: Quais as facilidades e os desafios do enfermeiro na gerência hospitalar? A SAE pode auxiliar o enfermeiro na gerência do cuidado prestado? Quais os mecanismos facilitadores utilizados pelo enfermeiro para a implementação da SAE? Quais os desafios e as limitações que perpassam o cotidiano de trabalho do enfermeiro frente à implementação da SAE?

Justifica-se a realização do presente estudo com o intuito de contribuir para a reflexão do enfermeiro sobre a necessidade da implementação da SAE como estratégia para o gerenciamento do cuidado, na conquista de assumir sua autonomia e espaço, na tentativa de romper a dicotomia entre o que é preconizado e o que é realizado no cotidiano da enfermagem, colaborando para o planejamento e organização da prática gerencial e assistencial. Com isso, esta investigação teve como objetivo analisar as facilidades e os desafios do enfermeiro na gerência da assistência instrumentalizado pela SAE.

MÉTODO

Trata-se de um estudo de delineamento exploratório, de abordagem qualitativa, ancorado no referencial teórico-metodológico da Hermenêutica-Dialética, considerado um método de pesquisa de natureza empírica, onde revela uma crença no processo de movimento que existe permanentemente na sociedade, bem como na edificação histórica e na capacidade de transformação e de superação das contradições por meio da práxis⁵.

O campo de desenvolvimento desta investigação foi o cenário de atuação do enfermeiro, constando-se de três Hospitais de um município do Sul de Minas Gerais, sendo dois públicos, dentre esses um de ensino e um privado. Foram convidados a participar da pesquisa 85 enfermeiros das referidas instituições, sendo os convites efetuados mediante carta convite, via telefônica e eletrônica.

Diante dessa oportunidade, foram apresentados os objetivos da pesquisa, a relevância da adesão dos mesmos a realização dessa investigação, a garantia do anonimato, buscando amenizar a preocupação de qualquer exposição futura.

É importante ressaltar que o retorno desses participantes foi parcial, comparecendo nos dias e horas agendados, por consonância dos convidados, apenas os que aceitaram a participar desta pesquisa.

Para a coleta do material empírico elegeu-se a técnica de grupo focal utilizando-se gravadores digitais para o registro dos discursos dos participantes. No desenvolvimento dos trabalhos em conjunto aos grupos focais, fizeram parte da amostra 32 enfermeiros dos 85 convidados, uma vez que de acordo com o dimensionamento dos enfermeiros de cada hospital, foram realizados seis encontros, onde ocorreu um grupo focal com quatro enfermeiros no hospital privado no mês de dezembro de 2012, dois grupos focais no hospital público no mês de janeiro de 2013, sendo que os dois grupos realizados, ambos foram constituídos por sete enfermeiros e três grupos focais no hospital público de ensino em fevereiro de 2013, sendo que o primeiro grupo foi constituído por cinco enfermeiros, o segundo por quatro enfermeiros e o terceiro por cinco enfermeiros. Vale ressaltar que cada grupo focal foi realizado na própria instituição hospitalar requerida, onde os grupos foram realizados consecutivamente e, os mesmos foram organizados de acordo com os períodos de trabalho, ou seja, plantão da manhã, tarde e noite, bem como a disponibilidade de cada enfermeiro para participar dos grupos focais.

É notório enfatizar que os participantes pertencentes a cada grupo focal foram identificados pela letra E de enfermeiro e, receberam uma numeração em algarismo arábico sequencial, garantindo-se, assim, o anonimato das falas. Desse modo, foram referenciados de E1 a E32.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Alfenas (Unifal-MG), Parecer nº 139.518 em 05/11/2012, CAAE 08899312.8.0000.5142. Os enfermeiros assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme preconiza a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 466/12⁶.

Para a análise dos dados utilizou-se a técnica de análise de conteúdo proposta por Minayo⁷, constituindo-se de três fases básicas: a pré-análise, a exploração do material e o tratamento dos resultados. A pré-análise é considerada a fase organizativa do estudo com o primeiro passo, em organizar os dados coletados nos grupos focais, realizados com os participantes do estudo, precedendo à transcrição dos gravadores digitais, respeitando os discursos na íntegra.

A fase nomeada exploração do material é a análise propriamente dita, tratando-se de um momento amplo do estudo, já que o mesmo requer um movimento de ir e vir dos discursos no intuito de explorar com profundidade o material disponível.

A fase denominada tratamento dos resultados consente ao pesquisador propor inferências e realizar posteriores interpretações prenunciadas no quadro teórico, vislumbrando novas frentes, servindo de base para outra análise, aludida pela leitura do material para novas dimensões teóricas, realizada pelo método da Hermenêutica-Dialética.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para melhor enfatizar o entendimento da categoria empírica do estudo, fez-se a caracterização dos participantes, ressaltando que todos os enfermeiros são responsáveis por unidades de setores de pequena, média e grande complexidade. Dentre esses, predominou o sexo feminino, com faixa etária entre 20 a 40 anos. Destarte, os dados mostraram profissionais com algum tipo de Pós-Graduação Lato Sensu e somente uma enfermeira possuía Pós-Graduação Stricto Sensu. O tempo de serviço variou desde um ano até 25 anos de profissão, dez desses enfermeiros foram graduados por instituições públicas e 22 por instituições privadas.

Em relação aos 32 enfermeiros participantes do estudo, dez foram técnicos de enfermagem antes de concluírem a Graduação em Enfermagem; duas enfermeiras possuem mais de 20 anos de formadas; sete mais de 10 anos de formadas e, o restante 23 entre um a 10 anos de formados. Assim, dos dados qualitativos surgiram duas categorias "Facilidades para a SAE no cotidiano de trabalho do enfermeiro" e "Desafios para a SAE no cotidiano de trabalho do enfermeiro".

Facilidades para a SAE no cotidiano de trabalho do enfermeiro

Diante da evolução tecnológica, das constantes trocas de informações e demandas das instituições de saúde na tentativa de maximizar recursos, diminuir custos e melhorar a qualidade da assistência, têm se exigido cada vez mais da enfermagem o aperfeiçoamento dos serviços, o planejamento e a operacionalização dos cuidados, reforçando a necessidade incontestável de se adotar e consolidar a SAE^8,9.

A melhoria na excelência da qualidade da assistência de enfermagem tem conformado uma necessidade de modificar a prática e o papel do profissional enfermeiro no sentido de imprimir uma nova característica à sua atuação¹⁰. Dessa forma, apesar de não conseguir implementar a SAE no cotidiano de trabalho, o enfermeiro tem consciência que por meio da mesma direciona o planejamento e a organização das atividades assistenciais e das funções dos membros da equipe de enfermagem, o que é observado na fala a seguir:

Desse modo, o enfermeiro assume também o compromisso de envolver toda a equipe de enfermagem, mostrando sempre a importância da sistematização do cuidado, para a sensibilização e participação ativa dos gestores. Contudo, apesar das dificuldades relacionadas ao processo de implantação da SAE do ponto de vista gerencial, observa-se uma valorização por parte dos enfermeiros quanto à necessidade de sistematizar o cuidado, funcionando como um fator incentivador e uma preocupação não apenas em dedicar-se à execução das atividades na garantia assistencial, como também nos benefícios que a sistematização pode oferecer ao cliente e ao profissional de enfermagem⁹.

Contudo, é notório enfatizar, neste estudo, que os enfermeiros por não terem a SAE concretizada acabam realizando suas ações de acordo com as prioridades do seu processo de trabalho.

Observa-se nas instituições de saúde, especialmente no hospital, onde há um grande contingente de profissionais de enfermagem, constante preocupação de oferecer assistência de qualidade na enfermagem utilizando-se a ferramenta SAE, a qual deve facilitar o processo de trabalho do enfermeiro, bem como gerar resultados positivos não apenas para a organização, como também, que atenda às necessidades dos clientes e seus familiares. No entanto, a gerência do cuidado e do serviço de enfermagem envolvem ações de complexidade, requerendo conhecimentos na aquisição de novas ferramentas que é um fator preponderante na definição da práxis do profissional¹¹.

Desafios para a SAE no cotidiano de trabalho do enfermeiro

A SAE vem sendo implantada há décadas no Brasil, com a Teoria das Necessidades Humanas Básicas¹². Contudo, somente após o advento da legalização, é que passou a ser exigida dentro das instituições de saúde brasileiras. Apesar disso, atualmente, ainda percebe-se que essa resolução por si só não oferece todo o apoio necessário para sua implantação, uma vez que muitos fatores desencadeiam dificuldades práticas no processo de implantação desse instrumento de assistência⁹.

Esses apontamentos trazem à tona um dos grandes problemas evidenciados nesta investigação: a deficiência dos registros do enfermeiro em relação a SAE. Percebeu-se que a falta de registro, ou seja, o não colocar no papel, torna-se a SAE informal atrapalhando sua implementação. Diante disso, a não realização satisfatória do registro de enfermagem torna a SAE incompleta e inoperante, revelando uma contradição entre o que é dito e o que é praticado⁴.

Dessa forma, percebeu-se pelos depoimentos dos enfermeiros uma dificuldade de sistematizar a assistência de maneira correta:

 Para os enfermeiros participantes do estudo, o pouco ou nenhum registro sistemático da SAE pode resultar, por um lado, em ausência de visibilidade e de reconhecimento profissional; por outro, o que é talvez mais sério, em ausência ou dificuldade de avaliação de sua prática¹³. Diante disso, a falta de um protocolo, impresso e/ou papel fica evidenciada como um entrave no cotidiano do enfermeiro.

Acrescenta-se que, quanto maior o número de demandas afetadas do paciente, maior é a necessidade de se planejar a assistência, já que a sistematização das ações visa o planejamento e a organização, a eficiência e a validade da assistência prestada¹⁴. O que se pode constatar nos depoimentos dos enfermeiros:

A SAE é o planejamento das ações, as quais são baseadas no desenvolvimento de metas e resultados, bem como a de um plano de cuidado destinado a assistir o paciente na resolução dos problemas diagnosticados e atingir as metas identificadas e os resultados esperados¹⁴. O que é referenciado pelos enfermeiros participantes do estudo:

Desse modo, implantar a SAE, atualmente, é considerado como um desafio, principalmente, no que diz respeito à gerência da assistência, uma vez que em uma realidade complexa, multifacetada e multidimensional, exige do enfermeiro empenho e criatividade na elaboração e execução de estratégias inovadoras e participativas, além de manter condições favoráveis ao processo de adoção da mesma, envolvendo questões políticas e econômicas para a acreditação hospitalar¹². Esse fato é referenciado pelos enfermeiros, uma vez que mesmo não tendo a SAE estruturada, eles criam um meio de implementar esse instrumento, porém de forma fragmentada:

Os profissionais apontam a ausência de capacitação como uma das limitações para a implantação e execução da SAE, sendo a falta de conhecimento do enfermeiro o principal motivo do descompromisso em algumas instituições de saúde e da ausência em outras, ao passo que esse desconhecimento gera desinteresse e a falta de adesão do método assistencial¹⁵.

Vale ressaltar que durante a realização da SAE muitos enfermeiros se deparam com diversos fatores cruciais na sua implantação, necessitando de uma adequação da mesma à realidade do momento e da instituição de saúde, uma vez que muitas apresentam problemas administrativos e assistenciais, principalmente, nas organizações públicas, sendo consideradas como entraves na melhoria da qualidade assistencial⁹.

Com isso, trata-se do conhecimento do enfermeiro, bem como da capacitação da equipe de enfermagem para a aplicação da SAE dentro da própria instituição, isso porque, os enfermeiros são formados em diversas escolas e essas os ensinam de forma distinta. Além disso, é preciso habilitar os enfermeiros em relação às especificidades dessa metodologia no contexto institucional¹². Esse fato ficou confirmado no depoimento do enfermeiro E07:

Uma questão apontada ainda, por um dos enfermeiros, relacionada a não operacionalização da SAE foi à falta de um ambiente para as informações acerca da passagem de plantão:

 No entanto, apesar de na literatura a estrutura física ser pouco citada para a operacionalização da SAE, sua análise é indispensável quando se pretende implantá-la. O exemplo desse fato é que a existência de uma sala privativa para trocas de informações sobre o plantão pode significar um espaço para os profissionais se expressarem livremente, contribuindo para definir as ações de enfermagem que se colocarão em prática por meio da SAE¹².

Contudo, o fator tempo também se constitui como um dos recursos fundamentais de uma organização e, sua gestão contribui para a melhoria nos desempenhos individuais e coletivos na produtividade. Surge, assim, a necessidade de moldar ferramentas nas ações da enfermagem de acordo com cada instituição, inserindo softwares facilitadores no andamento das atividades, tentando suprir essas limitações¹⁶.

Ao abordar a SAE, por meio do prontuário eletrônico, subentende-se que os registros de enfermagem permeiam todas as suas fases, devendo ser anotadas no prontuário do paciente as informações completas, desde o histórico, o exame físico, os diagnósticos de enfermagem, a prescrição da assistência, até a evolução/avaliação de enfermagem¹⁷.

Entretanto, deve acrescentar que, afora as vantagens do prontuário eletrônico para a SAE, o enfermeiro, ainda percebe que o mesmo traz muitos entraves no registro das atividades de enfermagem. No entanto, percebe-se que, na prática, a SAE ainda está longe de ser implementada com propriedade em sua totalidade, uma vez que a realização sistematizada de registros, que é imprescindível para sua consolidação, não é ainda uma rotina no trabalho do enfermeiro, em muitas instituições¹⁷.

Diante disso, acredita-se na viabilidade do registro eletrônico de enfermagem como instrumento de organização do trabalho dos enfermeiros e sua equipe, inclusive na documentação de todas as etapas da SAE, porém, é necessário, primeiramente, que os profissionais de enfermagem comunguem dessa afirmativa, para, então, torná-la uma utopia ou uma proposta concreta na prática assistencial¹⁷.

Percebe-se que os enfermeiros ainda deparam com muitos obstáculos referentes aos registros de enfermagem para não realização efetiva da SAE.

Nesse sentido, é importante questionar como a equipe de enfermagem percebe seus registros para a efetivação da SAE, que somente será uma prática efetiva se for discutida e defendida pela própria categoria profissional¹⁷. Tal fato dificulta sobremaneira a comunicação entre os profissionais de enfermagem, o que é apreendido pelo enfermeiro E09:

Cabe destacar que as atividades dos enfermeiros são divididas por turno de trabalho e a comunicação entre as equipes dos distintos turnos ocorre, na realidade hospitalar, por meio do livro de ocorrências, que, frequentemente, substitui a passagem de plantão e, também, na maioria das vezes, os registros nos prontuários dos pacientes e outras formas legais de informação e comunicação¹⁷. Para os enfermeiros participantes do estudo, o registro do plantão no livro de intercorrências é imprescindível para o respaldo profissional.

Observa-se pelas falas dos enfermeiros que existe a consciência da importância dos registros de enfermagem como um respaldo legal, em que o COFEN, a partir da Resolução n. 308/2009, estabelece a SAE como uma de suas atividades privativas, devendo ocorrer em toda instituição de saúde pública ou privada. Este dever é reconhecido em sua legalidade e importância, apesar de não ser cumprido por alguns dos enfermeiros entrevistados^17,18.

Diante desses apontamentos não sistematizados, é imprescindível que o enfermeiro se aproprie dos instrumentos gerenciais para transformar o processo de cuidar que ao considerar que gerenciar a assistência é, entre outras coisas, organizar o cuidado, estão construindo uma relação entre a SAE e a própria gerência do cuidado⁴.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As instituições hospitalares apresentam características específicas no que diz respeito às facilidades e desafios para a operacionalização da SAE, as quais devem ser analisadas pelos enfermeiros, a fim de que este instrumento assistencial seja implementado com conhecimento da situação real e com metas possíveis de serem alcançadas.

O fluxo dos depoimentos apreendidos peregrinou para vislumbrar os cenários do cotidiano do enfermeiro em que ainda ocorre uma fragmentação no seu processo de trabalho, onde este profissional por tantos motivos não concretiza a SAE de forma sistematizada e individualizada.

Assim, é notório enfatizar que na realidade das instituições hospitalares pesquisadas, por meio dos grupos focais, foram pontuadas várias situações em que, às vezes, o profissional deixa de exercer suas ações, por conta do que lhe é imposto diante das mudanças e transformações globais.

Nesse sentido, fazendo uma articulação dos resultados, pode-se notar que existem mais desafios do que facilidades que perpassam no cotidiano do enfermeiro frente à operacionalização da SAE, tais como: implementar a SAE de maneira correta, a falta de impressos, protocolos, escassez de enfermeiros, o que gera a falta de tempo, a ausência de conhecimento, ou seja, a não capacitação dos profissionais, a falta de um ambiente para a passagem dos plantões, bem como os registros de enfermagem incompletos.

Contudo, todos os participantes reconhecem a importância da SAE para uma assistência individualizada e qualificada, porém, esses entraves citados deixa o enfermeiro de mãos atadas, não tendo o respaldo necessário para implementá-la. Dessa forma, pelos discursos dos enfermeiros é notório enfatizar que os mesmos tem se esforçado para a implantação da SAE na instituição de atuação.

No entanto, o sucesso da operacionalização da SAE se dá por meio de um desenvolvimento mútuo, em que as pessoas são valorizadas pela organização na medida em que contribuem efetivamente para o seu desenvolvimento, assim como, as organizações são valorizadas pelas pessoas na medida em que lhes oferecem condições concretas para o seu crescimento.

Por fim, cabe destacar que nada adianta utilizar a SAE como receita de bolo, mas sim adequá-la de acordo com a realidade de cada instituição, sendo preciso verificar o número do pessoal de enfermagem proporcional ao número de leitos do hospital, contemplando à resistência por parte de alguns enfermeiros que recusam a SAE como respaldo legal da profissão, quebrando o tabu de que esse instrumento veio para somar e avigorar a autonomia do profissional.