INTRODUÇÃO

O leite materno pode ser considerado, atualmente, o alimento ideal para o lactente, em especial nos seis primeiros meses de vida, com benefícios superiores aos demais leites, sua justificativa baseia-se no fato dele ser rico em gorduras, minerais, vitaminas, enzimas e imunoglobulinas. Além disso, possui vantagens nutritivas, inclusive por promover o crescimento e desenvolvimento, bem como por influenciar no futuro desempenho escolar da criança¹.

O aleitamento materno previne infecções gastrintestinais, respiratórias e urinárias; além de ter um efeito protetor sobre as alergias, o leite materno faz com que os bebês tenham uma melhor adaptação a outros alimentos. Em longo prazo, podemos referir também à importância do aleitamento materno na prevenção da diabetes e de linfomas. No que diz respeito às vantagens para a mãe, o aleitamento materno facilita uma involução uterina mais precoce devido à liberação da ocitocina e, associa-se a uma menor probabilidade dela desenvolver o câncer da mama e de ovários, bem como a recuperação de peso pré-gestacional. Sobretudo, permite à mãe sentir o prazer único de amamentar. Para além de todas essas vantagens, o leite materno constitui o método mais barato e seguro de alimentar os bebês e, na maioria das situações, protege as mães de uma nova gravidez².

A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde preconizam o aleitamento materno exclusivo (AME) até o sexto mês de vida da criança, atribuindo-lhe a seguinte definição: "receber apenas o leite proveniente de sua mãe ou de bancos de leite humano, e nenhum outro líquido ou sólido com exceção de vitaminas, minerais e medicamentos", sendo que após o sexto mês recomenda-se incluir juntamente com a amamentação, alimentos complementares até os dois anos de idade^3:2,4.

Mesmo diante de uma tendência ao aumento das práticas de amamentação nas últimas três décadas, ainda não é possível constatar mães que amamentem seus filhos de forma exclusiva até o sexto mês de vida da criança⁵. No Brasil, de maneira geral, a prática da amamentação vem crescendo a cada ano, porém ainda muito distante daquilo que mundialmente é recomendado⁶.

De acordo com a II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal, realizada em 2008, a prevalência do AME nos primeiros seis meses de vida é de 41%. Ainda sobre a pesquisa realizada nas capitais, merece destaque a capital de Cuiabá, onde apenas 27,1% das mães mantiveram o AME por seis meses de vida. Quando comparada com as demais capitais do país, Cuiabá ocupa primeiro lugar no ranking de desmame precoce⁷.

Tais dados apontam para a relevância e a justificativa do presente estudo, cujo problema esteve imbricado na compreensão de que a decisão da mulher em se tornar nutriz pode ser resultado de uma ação educativa, considerando ser a educação um potente instrumento para a emancipação e decisão dos sujeitos.

As práticas educativas são atividades de educação em saúde, que visam desenvolver tanto a capacidade individual quanto coletiva, com o intuito de melhorar a qualidade de vida e saúde, garantindo acesso a bens e serviços de saúde de qualidade. Educação em saúde pode ser encarada como sendo um processo constante de intervenção para que o indivíduo e a coletividade disponham de meios para a manutenção ou recuperação do seu estado de saúde, no qual estão relacionados os fatores orgânicos, psicológicos, socioeconômicos e espirituais⁸.

A educação em saúde deve estar presente em todos os níveis de atenção, porém acredita-se que é na atenção primária que ela encontra mais significado para os sujeitos, pois por meio dela podem-se embasar ações preventivas e promotoras, além de formar indivíduos conscientes de sua cidadania, que desenvolvam o poder de decisão sobre sua própria saúde e responsabilidade sobre a saúde da comunidade em que vivem. Mas, para que aconteça de maneira eficaz é necessário que ocorra compartilhamento de conhecimentos, saberes e vivências⁹.

Consideramos ser fundamental a realização de ações educativas no decorrer de todas as etapas do ciclo grávido-puerperal, porém, é no pré-natal que a mulher deverá construir pra si razões que a ajudariam na tomada de decisões para vivenciar o parto de forma positiva, ter menos riscos de complicações no puerpério e ter sucesso na amamentação¹⁰.

Diante disso, o presente artigo objetivou descrever a prevalência das práticas educativas em saúde sobre o aleitamento materno exclusivo no Município de Cuiabá - MT nos meses de julho a dezembro de 2012. Entendemos que este estudo possibilita diagnosticar as falhas com relação à ausência das práticas educativas em saúde no município referido, sendo este um caminho inicial para repensar estratégias e métodos para alcançar essas mulheres.

MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa descritiva, transversal, de abordagem quantitativa que foi realizada no Hospital Beneficente Santa Helena (HBSH) no Município de Cuiabá. A escolha desta unidade justifica-se por ser um Hospital Amigo da Criança (HAC) e por receber cerca de 70% de todos os partos realizados na capital mato-grossense, acolhendo gestantes provenientes de todas as regiões de saúde do município.

Segundo as estimativas populacionais em 2011, Cuiabá possuía uma população feminina em idade fértil (10 a 49 anos) de 192.422 mulheres residentes. Ocorreram, nesse mesmo ano, 9.956 partos, dentre estes 6.955 na unidade hospitalar deste estudo. O trabalho foi realizado a partir de uma amostra calculada com os dados da população e dos partos referidos, com a adoção do Intervalo de Confiança de 95% (= 2 desvios-padrões) e de erro de amostragem de 2%.

Equação utilizada para o tamanho amostral (com correção para população finita):

n = (σ^2.p.q.N)/(e^2 (N-1) + σ^2.p.q)

N é o tamanho da população de estudo e p é a taxa de prevalência da característica de interesse na população.

Essa fórmula calcula o tamanho de amostra para populações finitas de tamanho N e, utiliza as informações de taxa de prevalência, erro de amostragem e intervalo de confiança desejado.

Assim, obteve-se como amostra inicial de 1839 mulheres em idade fértil. Supondo que haja uma relativa homogeneidade de partos entre os meses do ano, o tamanho amostral final foi obtido dividindo-se o total da amostra por 12 meses. A projeção é de uma amostra de 153 mulheres por mês. Optamos por realizar a coleta em dois meses (dezembro de 2012 e janeiro de 2013) e assim ampliar a base de dados e a população amostral.

Os dados foram coletados junto às mulheres no período puerperal, e a seleção das mulheres foi definida pelos seguintes critérios de inclusão: mães que haviam realizado o parto nas últimas 24 horas e que tinham a possibilidade de amamentar. Como critério de exclusão: mães que por fatores biológicos conhecidos, estivessem impedidas de vivenciar o aleitamento materno (ou seja, com diagnóstico médico de tuberculose ativa; hanseníase; portadoras de vírus HIV; herpes; vírus simples nas mamas; moléstias debilitantes graves; desnutrição materna; necessidade de ingestão de medicamentos nocivos à criança por tempo prolongado).

Os dados foram coletados por meio de um questionário semiestruturado composto por três grupos de questões que incluíam variáveis relacionadas: aos dados de identificação da mulher; dados sobre o atendimento ao pré-natal e dados referentes às práticas educativas em saúde acerca do AME.

Os dados foram organizados e analisados por meio de medidas de distribuição e frequência e cálculo da Razão de Prevalência através do Software Epi Info versão 6.0.

Os resultados do estudo correspondem às informações sobre a atenção a saúde prestada nos serviços de pré-natal das gestantes no segundo semestre de 2012. Essa projeção está baseada no fato de que 70% das mulheres buscaram assistência pré-natal antes do quarto mês de gestação.

Para a realização deste estudo foram observados os aspectos ético-legais preconizados e regulamentados pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), vigente na época do estudo. Tendo a sua aprovação no Comitê de Ética do Hospital Universitário Júlio Muller, sob número 146.386. Cada participante do estudo após conhecer os objetivos, o método e os possíveis benefícios do estudo assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo também foi autorizado pelo diretor da instituição onde a pesquisa foi realizada.

RESULTADOS

A população amostral, deste estudo, foi composta por 306 mulheres que responderam ao questionário no momento de puerpério imediato, ainda internadas no hospital cujo estudo foi realizado.

A média de idade das participantes do estudo foi de 27,1 anos. Tal achado nos revela uma idade adequada para a concepção de um bebê, uma vez que o Ministério da Saúde (MS) recomenda que a idade para conceber uma criança seja maior que 15 anos e menor que 35 anos. Entretanto, sabemos que nos últimos anos a gravidez na adolescência tem crescido nos revelando demandas preocupantes para atender esse público. Em nossos achados, a média da idade das participantes revela uma situação contrária ao que o MS tem indicado como frequência entre as mulheres que engravidam¹¹.

O nível de escolaridade das participantes concentrou-se, em sua maioria (55,3%), no grupo das que concluíram o ensino médio e das que concluíram ou estão cursando o nível superior. Entretanto, os dados correspondem a um nível mais baixo do que o encontrado na população feminina do município. Em 2010, 70,61% população feminina de Cuiabá com idade de 15 anos ou mais, possuía o segundo ciclo fundamental completo ou mais.

Com relação ao estado civil das mulheres participantes, 78% convivem com o companheiro, seja em união estável (35%), casadas (26 %) ou amasiadas (17%).

Com relação à cor da pele, aproximadamente 65% das mulheres afirmaram ter a cor parda; 16,4% consideram-se brancas e, o mesmo valor, para aquelas que se consideram negras. O total de indígenas e amarelas somou menos de 3% do total.

Do total das participantes, (n = 100) afirmaram trabalhar em atividade remunerada e, dentre estas que trabalham 72% afirmam possuir vínculo formal.

De acordo com a tabela 1, aproximadamente 75% das mulheres referiram não terem planejado a gravidez. Entretanto, este não foi um fator que desestimulou as mulheres a buscarem o acompanhamento da gravidez, pois 99,7% do total fizeram pré-natal.

Do total de mulheres que responderam ao questionário 48,9% referiram ter recebido orientações por algum profissional durante o acompanhamento de pré-natal, sendo que apenas 20,3% do total das mulheres referiram terem participado de alguma prática educativa como rodas de conversa e palestras. Vale reforçar que oferecer orientações sobre a prática do aleitamento materno exclusivo compõe aquilo que é preconizado pelo Ministério da Saúde como sendo o mínimo que deve conter em uma consulta de pré-natal de rotina¹¹.

Outro dado relacionado ao acesso aos serviços de saúde refere-se ao setor em que a mulher realizou o pré-natal. Identificamos uma grande concentração no atendimento misto, envolvendo a busca de atendimento em unidades públicas e privadas. Essa informação evidencia as deficiências na rede de serviços em saúde, especialmente, na oferta de exames especializados. Das participantes do estudo, 54,1% realizaram pré-natal no setor público, porém recorreram aos exames de Ultrassonografia (USG) em serviços de saúde do setor privados.

As mulheres estão cada vez mais procurando o atendimento ao pré-natal de forma precoce. A busca pelo serviço ocorreu em sua grande maioria (73,4%) ainda no primeiro trimestre de gestação. A média de consultas de pré-natal realizadas foi de aproximadamente nove consultas em todo o período gestacional, valor este acima do número mínimo de consultas preconizadas pelo Ministério da Saúde.

Ressaltamos na tabela a seguir dados sobre a Prevalência e a Razão de Prevalência (RP) indicando a associação entre a prática de educação em saúde e algumas variáveis que foram mais significativas para o estudo. Na tabela 2 foram selecionadas as variáveis com resultado maior do que um para a RP. As variáveis que se destacaram foram: ter 8 anos ou mais de estudo; ter renda até dois salários mínimos; ter planejado a gravidez; ter iniciado o pré-natal no primeiro trimestre e, estar na primeira gestação.

As mulheres com 8 anos ou mais de estudo informaram terem participado ou terem recebido orientações sobre aleitamento materno, 1,77 vezes mais do que as que possuem menos de 8 anos de estudo.

Ter renda até dois salários mínimos parece ter sido uma característica que distinguiu a gestante para ser alvo de atividades de educação em saúde (RP = 1,22).

As mulheres que planejaram a gravidez tiveram mais orientações sobre aleitamento materno (RP = 1,31) do que as que não planejaram.

O início do atendimento no serviço de pré-natal no primeiro trimestre, também, aparece como um fator que distingue as mulheres que receberam mais orientação sobre aleitamento materno (RP = 1,65).

As primíparas tiveram 1,21 vezes mais chance de receber informações do que as demais mulheres.

DISCUSSÃO

A média de idade das participantes encontra-se relativamente alta quando comparada com outros estudos realizados no Brasil. A idade materna mais jovem pode estar relacionada a menor duração do aleitamento, talvez motivada por algumas dificuldades, tais como: um nível de escolaridade, ainda baixo, menor poder aquisitivo e, muitas vezes, o fato de serem solteiras¹².

Podemos considerar que conviver com companheiro pode ser considerado fundamental para uma maior adesão a prática da amamentação, pois promove melhor compreensão acerca dos benefícios, e a presença do companheiro pode favorecer principalmente se ele incentivar, apoiar e ajudar nas tarefas em geral, tanto da casa, como nos cuidados com o filho¹³.

O crescimento da participação feminina no mercado de trabalho no país foi uma das transformações sociais ocorridas desde os anos 70. As estatísticas apontam a presença cada vez mais intensa da mulher no mercado de trabalho brasileiro e não demonstra nenhuma tendência de retrocesso, essa inserção implica em uma mudança no comportamento da mulher em relação à amamentação. Porém, os dados encontrados neste estudo não apontaram para uma influência negativa do trabalho no AME, pois as mães referiram o trabalho fora do lar como problema pouco frequente em relação à interferência na manutenção do aleitamento¹².

Mesmo diante dessa cobertura relacionada ao atendimento pré-natal "quase perfeita" ainda se registra na capital mato-grossense baixa prevalência de aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida dos bebês⁷.

As atividades de educação em saúde, principalmente, as realizadas em grupo, são recursos que permitem a aproximação entre profissionais de saúde e a população contribuindo para o oferecimento de uma assistência humanizada e qualificada, pois ocorre a partir das interações entre seres humanos de forma dinâmica e reflexiva. A técnica de trabalho em grupo promove o fortalecimento das potencialidades individuais e grupais, a valorização da saúde, a utilização dos recursos disponíveis e o exercício da cidadania sendo ferramentas importantes no desenvolvimento das práticas educativas em saúde¹⁴.

Entretanto, ainda existem dificuldades a serem vencidas por parte dos profissionais de saúde. O acolhimento parece ser ainda uma prática não exercida por alguns profissionais, além disso, o desconhecimento teórico e prático por parte de alguns enfermeiros no atendimento ao pré-natal, e a falta de diálogo entre o profissional médico e a equipe multiprofissional, prejudica o atendimento holístico à gestante¹⁵.

A integralidade do cuidado pode ser alcançada por meio de ações focalizadas a partir das necessidades locais e com os recursos interdisciplinares e intersetoriais disponíveis. Por intermédio da articulação desses fatores se alcança a educação popular, o controle social, a promoção e a humanização do cuidado em saúde. As ações educativas no processo do cuidado podem ser desenvolvidas em um contexto, em que vários profissionais estejam inseridos, é da articulação interdisciplinar que se proporciona melhor qualidade da atenção em saúde. Nos processos de educação em saúde evidenciam-se as necessidades de cuidados diferenciados e acolhedores, sendo que os profissionais têm na educação em saúde um dispositivo de atenção mais integral¹⁶.

No Brasil, o acesso à assistência de qualidade, que garanta a tríade: acesso, acolhimento e humanização, ainda é privilégio de poucas mulheres, o que acarreta um aumento dos problemas relacionados à saúde reprodutiva, como o risco de morte materna em decorrência da gravidez, parto ou puerpério¹⁷.

As abordagens acerca do aleitamento materno realizadas pelos profissionais de saúde durante o atendimento pré-natal são decisivas, para a garantia do exercício do direito da mulher de amamentar o seu filho, possibilitando reflexão sobre esta prática, conhecimento dos seus direitos e a preparação para o seu manejo. Da mesma forma, a atenção à mulher e à criança no puerpério deve ser capaz de intervir precocemente, acolhendo e dando escuta à mulher sobre as dificuldades do início desta prática, suas expectativas e desejos, não só em relação à amamentação, mas a outros aspectos de sua vida, garantindo a integralidade da atenção que é pressuposto básico dos programas de atenção à saúde da mulher e da criança¹⁸.

É sabido que pode estar havendo uma falha nas ações educativas durante o pré-natal, pois a mulher, ao passar por uma gestação sem complicação e frequentando o pré-natal, ainda chega ao último mês demonstrando falta de conhecimento sobre alterações advindas da gravidez e despreparo para vivenciar o parto. Esses resultados reforçam a preocupação no que diz respeito à forma com que as ações educativas na consulta do pré-natal estão sendo realizadas¹⁰.

Supomos que talvez as mães com menos tempo de estudo em anos, sejam as que mais demandariam aos profissionais de saúde suas dúvidas e perguntas sobre o assunto, uma vez que, neste estudo, o grau de escolaridade elevado das mães foi apontado como influência positiva sobre a duração do AME.

O grau de instrução materna se constitui um fator que afeta a motivação para amamentar. Em muitos países desenvolvidos, mães com maior grau de instrução tendem a amamentar por mais tempo, em decorrência principalmente da possibilidade de um maior acesso a informações sobre as vantagens do aleitamento materno. Já em países em desenvolvimento, as mães de classes menos favorecidas e instruídas, frequentemente, não casadas, começam o pré-natal mais tarde e, consequentemente, a decisão sobre a forma de alimentação do bebê também ocorre mais tarde¹².

A distinção das mulheres que planejaram a gestação das que não planejaram talvez esteja relacionada ao maior envolvimento emocional com a gestação e o desejo de se tornar mãe, o que poderia ser uma motivação a mais para indagar os profissionais de saúde sobre o tema.

Em nosso estudo, encontramos possibilidades de chances, das gestantes serem alcançadas pelas atividades de educação em saúde, que só faz aumentar, à medida que essas mulheres ingressem mais, precocemente, no serviço de atenção pré-natal.

Com relação a uma gama maior de oferta de orientações as primíparas podem estar relacionadas à compreensão, por parte dos profissionais de saúde, que as multíparas tenham tido maior oportunidade de acesso às informações e experiências, a partir de uma gestação anterior do que as mães com seu primeiro filho. Com isso, as primíparas passam ser, preferencialmente, escolhidas para as atividades de educação em saúde.

Diante de tudo que foi discutido, o profissional enfermeiro deve despertar-se para a importância de educação em saúde durante o pré-natal de forma eficaz e continuada, com a finalidade de desenvolver uma consciência crítica nas gestantes. Fazendo assim com que a gestante reflita sobre suas atitudes e obtenha o empoderamento em relação ao AME até os seis meses e sua continuidade até os 2 anos. Por meio de processos que levem a emancipação, uma vez que o conhecimento possibilita a mulher a conhecer-se e decidir-se.

Para Freire o processo de ensino/aprendizagem, a relação entre o educador e educando deve ser agregadora, concebendo que um aprende com o outro, por meio do diálogo e de reflexões, para solucionar os problemas do cotidiano. O educador deve respeitar as limitações e saberes prévios do educando e compartilhar das vivências de sua realidade¹⁹.

Desse modo, consideramos pertinente a valorização das estratégias educativas voltadas pare esse fim, considerando a singularidade da vivência da gestante e suas implicações para o sucesso do aleitamento. Quando falamos de educação em saúde faz-se necessário potencializar o sujeito ali inserido. Ele deve ocupar posição central no processo, cujo propósito é promover a sua emancipação, como caminho de significação dos temas trabalhados. Assim, entende-se que o posicionando das mulheres nas práticas educativas como sujeitos ativos desse processo e, não como taboa rasa ou um depósito de conteúdo de uma educação bancária e reprodutora de conceitos prontos e acabados¹⁹.

O presente estudo limita-se ao fator da sasonalidade, uma vez que foram coletados dados apenas do segundo semestre do ano escolhido. Talvez, se os dados fossem colhidos ao longo de um ano completo, pudéssemos obter resultados diferenciados que nos possibilitassem generalizações acerca da população em estudo. Outro fator apontado como limite em nosso estudo está relacionado ao local escolhido, uma vez que optamos pelo hospital de referência para partos na capital de Cuiabá - MT (70% do total de partos), entretanto, existem outras unidades hospitalares que realizam partos em menor número. Talvez, a inclusão dessas outras unidades, nos permitissem realizar generalizações mais fidedignas a capital em estudo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar da cobertura do pré-natal ter sido de 99,7% e 73,4% do total das gestantes, que iniciaram ainda no primeiro trimestre, nota-se que apenas 48,9% das puérperas receberam orientações sobre aleitamento materno exclusivo durante o pré-natal. As que referiram que participaram de palestras/rodas de conversa foram um total de 62 (20,3%). Já em relação ao profissional que abordou o tema AME o médico foi o que mais se destacou com 38,2% do total.

Isso nos revela uma grande deficiência na qualidade da assistência oferecida às gestantes durante o acompanhamento do pré-natal, já que as orientações acerca da gestação e, nesse caso sobre o AME, compõem o mínimo exigido do profissional nessa etapa da vida da gestante para dar subsídios no processo de tomada de decisão da mulher.

Em relação aos dados prevalência e a razão de prevalência sobre associação entre a prática de educação em saúde e algumas variáveis que foram significativas, as que se destacaram foram: ter 8 anos ou mais de estudo; ter renda até dois salários mínimos; ter planejado a gravidez; ter iniciado o pré-natal no primeiro trimestre e estar na primeira gestação.

Esses dados demonstram que pode estar havendo uma lacuna na assistência prestada à gestante, pois os índices de desmame precoce encontrados em Cuiabá ainda são altos, mesmo sabendo-se que cada vez mais se propagam as informações sobre os benefícios do AME tanto para a mãe quanto para o bebê.

Percebe-se que durante o período de pré-natal os profissionais de saúde têm a responsabilidade de sensibilizar as gestantes quanto às vantagens da prática do aleitamento materno exclusivo, pois nesse período se inicia a prática do acolhimento. Tais práticas são pautadas por meio da comunicação, do saber ouvir, de tentar compreender a realidade dessa mulher, seu contexto socioeconômico, cultural, familiar. Nesse sentido, deve-se estreitar essa relação profissional-paciente com o intuito de que ocorra confiança e, assim, orientar quanto uma amamentação livre de problemas evidenciando benefícios trazidos pelo ato de amamentar, desenvolvendo na gestante um senso crítico quanto à importância do AME.

Neste contexto, a educação em saúde pode ser um instrumento indispensável, pois permite desenvolver atividades direcionadas aos princípios de educar, facilitando, com isso, a sensibilização das mães para a tomada de consciência destes valores. Para que isso ocorra se faz necessário que a mulher conheça o seu próprio corpo, pois com isso ela pode desenvolver sua autonomia e empoderamento.

Sem o empoderamento o usuário não é capaz de tomar decisões favoráveis a sua saúde, pois não possui consciência de seus direitos, nem conhecimento suficiente para identificar o tipo de assistência recebida e julgar qual seria a mais adequada.

Faz-se necessário a mudança dessas práticas, a fim de repensar e resignificar ações educativas que busquem efetivar transformações na relação profissional/usuário, visando o acolhimento das gestantes no contexto da promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno.