INTRODUÇÃO

No âmbito da saúde, os avanços científicos e tecnológicos vêm contribuindo para um significativo aumento da expectativa de vida, uma vez que suscitam inovações na condução de tratamento médico. Logo, esses avanços propiciam, muitas vezes, aos pacientes, principalmente aqueles que estão vivenciando a terminalidade da vida, um prolongamento do processo natural de morte e morrer, o que pode intensificar seu sofrimento e sua agonia.

Por conseguinte, esse prolongamento implica a necessidade de um cuidar diferenciado, pautado na valorização da qualidade de vida e do bem-estar biopsicossocial e espiritual do paciente, visando direcionar a assistência de saúde e, em especial, a de enfermagem, por meio de uma visão holística e integral, revelando-se, assim, um "cuidar humanizado".

Vale enfatizar que o cuidado humanizado pressupõe capacitação técnica do profissional da saúde ao executar suas funções, assim como capacidade de perceber e compreender o paciente em sua experiência existencial, atentando para suas necessidades intrínsecas e favorecendo um enfrentamento positivo do momento vivido, além de preservar a sua autonomia, ou seja, o direito de decidir quanto ao que deseja para si, para sua saúde e seu corpo, por ser este direito uma das primeiras coisas diminuídas ou perdidas quando se adoece¹.

Nesse sentido, a comunicação é a base fundamental por meio da qual são estabelecidas as relações interpessoais, podendo ser realizada de forma verbal e/ou não verbal. A comunicação verbal caracteriza-se pela exteriorização do ser social e a não verbal caracteriza-se pelo ser psicológico, sendo sua principal função a demonstração dos sentimentos².

A comunicação é considerada como um processo de interação, no qual são compartilhadas mensagens, ideias, sentimentos e emoções, podendo influenciar o comportamento das pessoas que, por sua vez, reagem, a partir de suas crenças, valores, história de vida e cultura³.

A linguagem verbal é conceituada como o uso da escrita ou da fala como meio de comunicação. Já a comunicação não verbal exerce fascínio sobre a humanidade desde seus primórdios, uma vez que envolve todas as manifestações de comportamento não expressas por palavras, como gestos, expressões faciais, orientações do corpo, posturas, relação de distância entre os indivíduos e, ainda, organização dos objetos no espaço. Esta pode ser observada na pintura, literatura, escultura, entre outras formas de expressão humana, estando presente em nosso dia a dia, mas, muitas vezes, não temos consciência de sua ocorrência, nem mesmo da forma como acontece³.

A comunicação, seja verbal ou não verbal, constitui-se um instrumento para a promoção de um cuidado humanizado. Por conseguinte, colabora para promover o cuidado emocional, considerado uma habilidade de compreender o imperceptível que exige alto nível de sensibilidade em relação às manifestações verbais e não verbais do cliente que possam indicar ao profissional da saúde, sobretudo o enfermeiro, suas necessidades individuais³.

Cumpre assinalar que a comunicação no âmbito dos cuidados de saúde não é um mero "opcional", um "extra", mas um componente vital, inerente e necessário, razão pela qual no currículo de formação dos profissionais da saúde cada vez mais se inclui o aprofundamento de questões relacionadas à comunicação. Esta não envolve somente os cuidados dos profissionais e pacientes, mas, também, a relação entre os profissionais, os pacientes e suas famílias, entre outros âmbitos, com o escopo de promover o cuidado humanizado⁴.

Vale salientar que esse cuidado humanizado e integral só é possível quando o enfermeiro faz uso da sensibilidade, utilizando, para tanto, estratégias como contato por meio do toque, do olhar, do ouvir e do falar, atributos estes que fazem parte da comunicação no cuidar do ser humano desde o nascimento até a sua morte.

Na enfermagem, para um cuidado humano e individualizado ao paciente terminal, é preciso utilizar mais do que conhecimentos científicos; é necessário estabelecer uma relação, na qual o enfermeiro esteja sempre disposto a ouvir o paciente e a informá-lo a respeito de seu tratamento e estado geral de saúde. Ressalta-se que esse profissional, por estar mais tempo em contato com o paciente, conhece melhor suas respostas, exercendo um papel fundamental no cuidado integral ao indivíduo e de sua família.

Nesse sentido, observa-se que a comunicação (verbal e não verbal) relacionada ao cuidar humanizado habilita o enfermeiro a detectar sinais e sintomas e a intervir precocemente na abordagem paliativa, possibilitando a prevenção de agravos, a promoção do alívio da dor e de outros sintomas estressantes, preservando a vida e percebendo a morte como um processo natural, sem, no entanto, antecipar a morte, tampouco prolongar o estágio terminal, mas integrando aos seus cuidados aspectos psicossociais e espirituais⁵.

Todavia, é necessário ressaltar a incapacidade dos profissionais de enfermagem para abordar a comunicação com o paciente sem possibilidades terapêuticas. Destarte, dentre os aspectos que requerem maior demanda de conhecimentos no cuidado ao referido paciente, alguns enfermeiros assinalam a comunicação como ponto nevrálgico^4-6.

Assim, constata-se a relevância da comunicação no processo do cuidado humanizado, sob o qual é realizado o trabalho em saúde, considerando as relações humanas, seja com pacientes, com a equipe ou com a família.

Nesse contexto, é essencial que os profissionais de enfermagem utilizem a comunicação para prestar uma assistência efetiva e integral, tendo em vista que ela constitui um instrumento adequado e necessário para o cuidar, caracterizado pela atenção, zelo, desvelo, ocupação, preocupação, responsabilização e envolvimento afetivo com o outro, o qual é o enfoque principal da enfermagem, dotado de sentimentos e fundamentado em conhecimentos práticos, teóricos e científicos.

Diante do exposto, este estudo objetivou investigar a percepção de enfermeiros em relação a conceitos de comunicação ao paciente terminal e as estratégias adotadas por eles para se comunicar com o paciente na terminalidade.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de campo com abordagem qualitativa. O cenário da pesquisa foi a unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital público localizado na cidade de João Pessoa-PB. A referida instituição é considerada referência no estado da Paraíba, destinado ao atendimento de indivíduos portadores de doenças infectocontagiosas.

A população do estudo foi composta por 96 enfermeiros. Para a seleção da amostra foram adotados os seguintes critérios: que os enfermeiros estivessem em atividade profissional no momento da coleta de dados; e que tivessem, no mínimo, um ano de atuação profissional no referido local. A amostra foi composta por sete enfermeiros assistenciais que trabalham na unidade selecionada para o estudo.

Este estudo foi realizado de acordo com os princípios da Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde⁷. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba, sob o Protocolo nº 58/11.

Os dados foram coletados de dezembro de 2011 a janeiro de 2012, por meio de um formulário contendo questões relacionadas aos objetivos do estudo, com utilização da técnica de entrevista estruturada com sistema de gravação. As entrevistas foram transcritas na íntegra, respeitando a coloquialidade do discurso. Para manter o anonimato dos participantes, os depoimentos foram referenciados por meio da letra "E" (de Enfermeiro), seguida por números, de 1 a 7.

O material empírico advindo das entrevistas foi codificado e abordado qualitativamente, mediante a técnica de análise de conteúdo⁸.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Participaram do estudo sete enfermeiros assistenciais, com idades entre 29 e 51 anos, sendo cinco do sexo feminino e dois do sexo masculino. No que se refere à qualificação profissional, cinco enfermeiros eram especialistas e tinham de um a oito anos de experiência profissional.

Os dados obtidos foram agrupados em duas categorias: Percepção de enfermeiros sobre comunicação com o paciente terminal e Estratégias adotadas por enfermeiros para uma boa comunicação com o paciente terminal.

Categoria I - Percepção de enfermeiros sobre comunicação com o paciente terminal

No campo da saúde, mais precisamente na área da enfermagem, a comunicação constitui um fio condutor para a promoção do cuidado humanizado, transcorrendo por meio de um processo dinâmico, que pode ser expresso por suas dimensões verbal e/ou não verbal, envolvendo percepção, compreensão e transmissão de mensagens. Nesse contexto, o primeiro fator apontado por profissionais de enfermagem como importante para pôr em prática a teoria da humanização é a comunicação, e, ao percebê-la e realizá-la de maneira adequada, será possível prestar uma assistência integral e humanizada ao paciente⁹.

No que tange ao paciente terminal, é de extrema importância que o enfermeiro detenha conhecimentos e habilidades de comunicação para decodificar suas necessidades, que, às vezes, são difíceis de entender, e, assim, proporcionar a diminuição dos sintomas e a melhor qualidade vida possível. Dessa forma, o enfermeiro, ao perceber, conhecer e praticar a comunicação (verbal e não verbal), poderá subsidiar o paciente no enfrentamento do processo de terminalidade.

A comunicação verbal caracteriza-se pelo uso de palavras expressas tanto através da linguagem escrita como da falada, de forma válida e clara, a fim de que o outro compreenda a mensagem transmitida¹⁰. Nessa linha de pensamento, merecem destaque alguns depoimentos dos participantes envolvidos na pesquisa, no que se refere à percepção da comunicação verbal no cuidado aos pacientes em fase terminal, como evidenciam os trechos a seguir:

Esses relatos denotam a valorização da comunicação verbal como a estratégia de cuidar adotada pelos enfermeiros que participaram no estudo, no sentido de auxiliar o paciente a expressar suas necessidades. A partir desses depoimentos observa-se que estes profissionais percebem que a comunicação verbal ocorre por meio do emprego de estratégias, tais como: despertar temáticas acerca da religiosidade/fé, no sentido de orientar para o perdão de falhas que possam interferir na paz interior e medo da morte; ajudar com palavras de apoio; realizar ensinamentos, promovendo a manutenção da comunicação apesar da ausência do diálogo. Ressalta-se que o emprego dessas estratégias poderão revelar as necessidades de pacientes em fase terminal e, dessa forma, proporcionar um cuidado integral e humanizado.

É oportuno destacar que os relatos dos participantes do estudo estão coerentes com a pesquisa realizada com profissionais que atuam na assistência a pacientes críticos, a qual ressalta a importância da comunicação verbal com ênfase no diálogo, com a finalidade de esclarecer dúvidas e identificar as necessidades, visando à promoção de uma assistência humanizada¹¹. Nesse sentido, autores^3,6,12 reforçam que a comunicação verbal é considerada uma ferramenta de suma relevância do cuidado na terminalidade, uma vez que pode auxiliar na redução do estresse psicológico do paciente, à medida que também lhe possibilita compartilhar seu sofrimento.

Dessa forma, observa-se que o emprego da comunicação verbal revela-se uma medida terapêutica comprovadamente ativa com pacientes terminais. Para tanto, é imperioso que o profissional modifique seu modo de assistir, passando do fazer para o escutar, perceber, compreender, identificar necessidades, para, só então, planejar as ações de maneira mais humanizada.

No tocante à comunicação não verbal, esta ocorre por meio da interação interpessoal sem o uso de palavras, com significados para o emissor e para o receptor. Nela são utilizadas expressões faciais, gestos, disposição dos objetos em um ambiente e posturas corporais, e sua finalidade é complementar o verbal, substituí-lo, contradizê-lo ou demonstrar sentimentos¹⁰.

Com esse enfoque, apenas um participante do estudo enfatizou a relevância dessa dimensão, uma vez que, além de complementar a comunicação verbal, a comunicação não verbal também aflora os mais ínfimos sentimentos dos pacientes, principalmente aqueles que estão vivenciando a terminalidade da vida.

Observa-se nesse depoimento que o participante na pesquisa atentou para a existência da comunicação não verbal. Tal depoimento deixa transparecer, de modo enfático, detalhes discursivos que confirmam a percepção dos sinais não verbais no cuidado com os pacientes em fase terminal, como os sinais físicos apresentados pelos pacientes. Pode-se observar, ainda, que, apesar de estarem sedados e privados da comunicação verbal, os pacientes fazem uso de expressões faciais para se comunicar de maneira não verbal.

Destarte, é crucial para o cuidado com o paciente sem possibilidades de cura que o profissional perceba, compreenda e empregue adequadamente a comunicação não verbal. Ela possibilita a percepção e compreensão dos sentimentos, dúvidas e angústias do paciente, assim como o entendimento e a clarificação de gestos, expressões, olhares e linguagem simbólica típicos de quem está morrendo¹³. Assim, evidencia-se que é imprescindível a percepção, a compreensão e a valorização do processo de comunicação não verbal, uma vez que ele constitui um instrumento que possibilita a realização de um cuidado pautado na humanização.

Diante do exposto, observa-se que a comunicação verbal emergiu como a mais citada, e constata-se ainda que a maioria dos enfermeiros participantes do estudo não ressaltou a comunicação não verbal como essencial para a promoção de um cuidar humanizado ao paciente em fase terminal.

Categoria II - Estratégias adotadas por enfermeiros para uma boa comunicação com o paciente terminal

Sentimentos como medo, angústia e depressão são expressos pelos indivíduos que estão enfrentando a terminalidade da vida e, de alguma forma, podem vir a influenciar e intensificar seu processo de sofrimento. O paradigma assistencial da enfermagem deve ser fundamentado na humanização do cuidar e atrelado ao processo da comunicação interpessoal, em que esta emerge como uma estratégia de cuidar, no sentido de auxiliar esse paciente em seu enfrentamento, facilitando a interação e transmitindo atenção, compaixão e conforto.

Vale salientar que as estratégias de comunicação verbais podem subsidiar o cuidar humanizado. A promoção da empatia e do ambiente de interação, a repetição e certificação de que a comunicação foi compreendida, o uso de um tom de voz adequado, sincero e transparente são exemplos de tais estratégias¹⁴.

Com base nessa premissa, é imprescindível que o enfermeiro utilize estratégias de comunicação verbal para diminuir tal sofrimento e proporcionar uma melhor qualidade de vida diante dessa vivência de momentos difíceis. Tais ponderações podem ser contempladas nos seguintes depoimentos de profissionais participantes da pesquisa:

Os discursos expressam a preocupação dos profissionais em estabelecer a comunicação verbal como estratégia de cuidado aos seus pacientes, no sentido de proporcionar apoio, segurança e confiança, transmitir força e esperança, o que é primordial no contexto da terminalidade. Há, ainda, o enfoque por parte dos entrevistados em utilizar essa modalidade de comunicação, mesmo com os pacientes que se encontram inconscientes e sedados.

As ponderações apresentadas estão em consonância com a afirmativa de uma pesquisa realizada com enfermeiros atuantes na área de oncologia, na qual estes relataram diversos comportamentos no cuidado ao paciente sem possibilidade de cura, como transmitir confiança, apoio, procurar fazer o melhor, dedicar-se até o final, estabelecendo vínculo e intervenções de caráter técnico e humano, valorizando a dignidade humana³.

A comunicação não verbal também constitui estratégia no cuidado aos pacientes terminais. As estratégias não verbais em seu estudo, como o contato físico pautado no toque, a expressão facial, a atitude corporal e a aparência física adequada¹⁴, foram elucidadas pelos participantes deste estudo, como evidenciam os relatos a seguir:

Nos depoimentos é notório o reconhecimento dos sinais não verbais como estratégia no cuidado ao paciente terminal. Entre esses sinais, destaca-se o toque afetivo, mencionado pelos participantes. A linguagem cinésica corporal, como o sorriso e o olhar diferenciados, também foi referida. Esses sinais deixam transparecer certo conhecimento dos profissionais no que se refere à subjetividade da comunicação não verbal.

Corroborando essa assertiva, o estudo desenvolvido com profissionais da saúde assinalou a utilização de sinais da comunicação não verbal como estratégia na assistência aos pacientes sob cuidados paliativos. Os sinais não verbais mais relatados pelos participantes foram o toque afetivo e as expressões faciais, como o olhar e o sorriso¹⁵.

As expressões faciais, como o olhar e o sorriso, denotam interesse e empatia, o que suscita uma formação de vínculo pela interação com os pacientes. Além de retratar emoções, o olhar apresenta uma função importante: regular o fluxo da conversação¹⁶.

Vale ressaltar que o toque afetivo é caracterizado pelo contato físico que transmite uma mensagem pautada na valorização do aspecto emocional do indivíduo¹⁶. O toque é utilizado como uma forma de comunicação não verbal entre o enfermeiro e o paciente, estabelecendo, assim, uma relação de empatia, emergindo dessa relação a própria essência do propósito da enfermagem¹⁷. Destarte, a utilização do toque afetivo é de suma importância para o cuidado humanizado ao paciente fora de possibilidades terapêuticas, e todos os profissionais envolvidos nesse cuidado devem ter conhecimentos e habilidades relativos a essa temática.

Nesse sentido, em um pesquisa realizada com enfermeiros, ao serem entrevistados, perceberam e valorizaram a comunicação não verbal, para melhor avaliar a expressão e o cuidado necessário ao paciente¹⁸. Observa-se, portanto, o toque afetivo como a única comunicação não verbal nominada pelos participantes do presente estudo. Isso posto, é imprescindível salientar que o profissional da saúde, sobretudo o da enfermagem, ao utilizar a comunicação como estratégia de cuidar, poderá auxiliar o paciente no enfrentamento de seu processo de adoecimento, principalmente diante da terminalidade.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A essência do cuidar humanizado em enfermagem é a comunicação interpessoal, que se traduz na inter-relação entre o profissional e seu paciente. Esta constitui um eixo fundamental, um instrumento imprescindível, no sentido de fornecer suporte e sustento à pessoa diante dos momentos mais difíceis da sua vida.

Neste estudo, observou-se que a comunicação verbal é percebida, utilizada e valorizada pelos enfermeiros como um instrumento para a promoção do cuidar humanizado ao paciente em fase terminal. E, no que se refere à comunicação não verbal, esta não foi contemplada pela maioria dos participantes da pesquisa.

Por outro lado, no tocante às estratégias para uma boa comunicação, os entrevistados ressaltaram que utilizam a comunicação verbal e não verbal para subsidiar o cuidar humanizado em enfermagem ao paciente em fase terminal. A comunicação verbal foi empregada como fio condutor para proporcionar apoio, segurança, confiança, transmitir força e esperança, o que é primordial no contexto da terminalidade. Quanto à comunicação não verbal, esta foi reconhecida pelos profissionais através do toque afetivo, no sentido de contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos referidos pacientes.

Desse modo, espera-se que este estudo possibilite novas reflexões e uma maior investigação acerca da utilização da comunicação no contexto do cuidado com pacientes sem possibilidades de cura, com o objetivo de humanizar as relações entre o profissional de enfermagem e o paciente na terminalidade. É oportuno destacar que o estudo apresenta algumas limitações, entre elas, a impossibilidade de generalizar os resultados, porquanto se trata de uma pesquisa de natureza qualitativa, com um número reduzido de participantes.