INTRODUÇÃO

O Comitê de Taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) conceitua a dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a lesões teciduais reais ou potenciais ou descritas em seus termos termos¹. A dor é, essencialmente, um sintoma subjetivo, multidimensional e complexo, resultante da interação entre aspectos cognitivos, sensitivos, emocionais e culturais, bem como de experiências prévias².

A dor após o tratamento do câncer de mama é comum e pode ter várias causas. Geralmente, as mulheres que desenvolvem este sintoma apresentam uma redução funcional e uma alteração emocional importante³.

Se as mulheres não forem informadas antes do tratamento sobre esta morbidade, o sintoma pode ser interpretado como algo que está errado em relação à doença e pode causar complicações sociais e emocionais⁴.

Uma vez que o sintoma, quando presente, pode ser um fator limitante para a realização de atividades da vida diária, lazer, causar alterações na imagem corporal e diminuir a atividade sexual, a dor em mulheres após tratamento pode resultar em alteração significativa na qualidade de vida em comparação com as mulheres que não apresentam o sintoma³. Essas informações podem ajudar os profissionais de saúde a melhor compreender a dor e aliviar momentos de angústia e estresse⁴.

A dor ocorre, frequentemente, nas regiões que foram lesionadas (axila, região medial do braço e/ou parede anterior do tórax do lado afetado) pelos tratamentos locais do câncer de mama. Os sintomas incluem sensações de choque, queimação, agulhada dolorosa e aperto nas regiões axilar, medial ou superior do braço e/ou no tórax. A dor é descrita também como súbita e intensa e associada à hiperestesia crônica, e pode iniciar imediatamente após a cirurgia, seis meses ou até um ano após o tratamento. Persiste com o repouso e aumenta durante as atividades diárias, respondendo muito pouco aos fármacos^4,5.

Como muitas vezes as mulheres acreditam que a presença de dor após o tratamento é algo esperado, vivenciam o sintoma sem muitas vezes relatarem a equipe. Sendo assim,a equipe deve informar a mulher sobre a ocorrência da dor; quando ela traz esta queixa durante consultas, a queixa deve ser ouvida e valorizada, sendo este um aspecto básico que, geralmente, é negligenciado, visto que segundo Andersen e Kehlet (2011)⁶, existe uma significativa discordância entre a intensidade de dor atribuída pelo profissional de saúde e pelo paciente. Esta discordância é, muitas vezes, uma das causas do controle inadequado da dor⁶.

Assim, o objetivo deste estudo foi caracterizar, localizar e identificar os recursos utilizados para alívio da dor nas mulheres submetidas ao tratamento por câncer de mama.

METODOLOGIA

Estudo prospectivo, transversal de caráter descritivo-exploratório. Pesquisa desenvolvida no Núcleo de Ensino Pesquisa e Assistência na Reabilitação de Mastectomizadas, situado na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP/USP).

Os dados foram coletados no período de fevereiro a agosto de 2008, após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da EERP/USP, protocolo n° 0802/2007, com a participação mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Constituíram a amostra da pesquisa 30 mulheres, que atenderam os critérios de inclusão: ter sido submetida à cirurgia por tratamento do câncer de mama, ter concluído o tratamento há, pelo menos, um ano e apresentar queixa de dor relacionada ao tratamento por câncer de mama.

As mulheres foram entrevistadas por meio de instrumento contendo variáveis para categorização sociodemograficas e variáveis de descrição do tratamento, caracterização e localização da dor. O instrumento desenvolvido passou por avaliação prévia de cinco profissionais da área, para avaliação e adaptação. A entrevista foi realizada com agendamento prévio e em apenas um momento.

Para uma melhor compreensão da dor vivenciada pela mulher mastectomizada, foram destacadas variáveis relacionadas ao início do sintoma, frequência, duração, predomínio, movimentos que contribuem para o aumento e as formas de alívio da dor. A localização foi avaliada por meio da representação esquemática do corpo humano, dividido em frontal, dorsal, direita, esquerda e subdivisões enumeradas de 1 a 45⁷. Cada mulher foi orientada a marcar o local correspondente de manifestação da dor.

Os dados foram armazenados com o auxílio do aplicativo Excel^® do Programa Microsoft Office 2007^® em dupla digitação, favorecendo a confiabilidade do banco de dados. O programa estatístico utilizado foi o Statistical Package for Social Sciences (SPSS^®), versão 10.0 para apresentação e organização dos dados de caracterização da amostra, dados sobre o câncer de mama e a dor, utilizando para tratamento as medidas de tendência central média aritmética, desvio-padrão (DP), mediana, valores mínimos e máximos. Para a tabulação dos dados relativos aos locais que identificavam a dor por meio do diagrama corporal, foi utilizada a análise descritiva e percentual.

RESULTADOS

Entre as 30 mulheres participantes deste estudo, a idade variou entre 32 e 79 anos, com a média de 55,7 anos (DP = 11,46), mediana 53 anos, e a idade mais frequente foi de 43 anos; 73,3% eram casadas; 63,3% donas de casa; 70% católicas. Em relação ao grau de escolaridade, este variou de 0 a 17 anos,com média de 7,13 anos de estudo (DP = 4,84), mediana de 6 anos; o tempo mais frequente da escolaridade foi de 4 anos.

Em relação ao tratamento cirúrgico, a média de tempo de cirurgia transcorrido no momento do estudo foi de 4 anos (DP = 4,31), mediana 2 anos, sendo 2 anos o período de tempo mais frequente para o tempo de cirurgia. Em relação à lateralidade observou-se que a mama direita foi acometida em 50% e a esquerda em 46,7% mulheres. Quando questionadas acerca do tratamento adjuvante, 80% realizaram quimioterapia e 76,7% realizaram radioterapia. A maioria das mulheres deste estudo, 76,7%, não realizou a cirurgia de reconstrução mamária, conforme a Tabela 1.

Essa ocorrência é concordante com outros estudos que relacionam diretamente o surgimento da dor com o tratamento. Com a técnica cirúrgica algumas estruturas como o nervo intercostobraquial e o serrátil anterior podem ser lesionadas, e a associação da radioterapia com a cirurgia pode levar a ocorrência de uma cicatriz aderida e com fibrose. Por estes motivos estas modalidades de tratamentos têm sido consideradas fatores predisponentes para o desenvolvimento da dor^4,8-10.

Fabro et al. (2012), ao acompanharem 205 mulheres durante seis meses,identificaram que, após seis meses de cirurgia,a incidência de dor crônica foi de 108,4 (52,9%) em 205 mulheres avaliadas. A dor crônica que surge após a cirurgia justifica-se como resultante da lesão de estruturas como músculos e ligamentos e neuropática, quando acomete nervos ou uma disfunção do sistema nervoso^6,8.

Portanto, quando avaliado o impacto dessas cirurgias sobrea qualidade de vida das pacientes, evidencia-se que a mastectomia pode trazer um menor escore da qualidade de vida, pois a dor gerada pela cirurgia pode levar a um comprometimento na parte funcional¹¹.

Em relação à região, foi solicitado às mulheres pesquisadas que marcassem no diagrama corporal os locais em que a dor é mais recorrente. Os locais mais frequentemente informados foram o hemitórax direito e esquerdo (43,3 e 40%, respectivamente), o braço e o antebraço (66,7 a 56,7%, respectivamente).

Foi possível verificar que, para 46,7% mulheres,o início do quadro álgico ocorreu após a cirurgia da mama e 23,3% mulheres após a radioterapia, destacando-se que, para 56,7%, a sensação dolorosa é diária e para 40% ela é constante. Observa-se que não há predominância de horário para a ocorrência da dor, mas,para aquelas que apresentam um padrão mais constante (40%), a dor ocorre mais frequentemente à tarde e à noite, de acordo com a Tabela 2.

Fabro et al. (2012)³, ao buscarem características da dor, identificaram que as mulheres que realizaram o tratamento do câncer de mama relatam a dor como intermitente e constante; o mesmo foi observado por Fecho et al. (2009)⁹. Os achados de Gartner et al.(2012) ¹² são concordantes com o presente estudo.

Em relação à percepção das mulheres acerca dos movimentos que estariam relacionados com o aumento da intensidade dolorosa, os movimentos identificados como mais relacionados foram o de empurrar e alcançar, com frequência de 63,3% e 60,0%, respectivamente. O movimento de puxar, para 50% delas, também esteve relacionado ao aumento da intensidade da dor, considerando que os tratamentos cirúrgicos e adjuvantes podem resultar em morbidades do membro superior e essas complicações podem levar a um prejuízo funcional, principalmente do membro superior homolateral ao tumor^3,5,10. Tentou-se relacionar a percepção da dor com os movimentos realizados pelo membro superior. Em particular porque o movimento foi descrito por Nesvold et al. (2008) como um dos fatores que podem alterar ou, até mesmo, agravar a percepção da dor nas mulheres após o tratamento para o câncer de mama. Estes movimentos são descritos como bruscos e movimentos que alongam o membro superior^10,12,14. A dor neuropática seria o fator responsável por aumentar a queixa de dor durante a realização destes movimentos, uma vez que pode levar ao desenvolvimento do quadro mecânico de restrição do movimento do ombro^3,4,10,12-14.

Uma vez que a amostra estudada realiza exercícios para reabilitação da amplitude do membro superior periodicamente, questionou-se se a dor aumenta durante a realização destas atividades; 56,7 % negaram tal relação, enquanto 23,3% relataram que às vezes ocorria aumento e 20% disseram que dor sempre aumentava com o exercício físico. Segundo Hwang et al. (2008)¹⁵, a prática do exercício físico, de intensidade moderada,supervisionado, pode reduzir as complicações que ocorrem durante o tratamento, entre elas a dor, quando comparado a não realização de exercícios para reabilitação.

Como as mulheres deste estudo frequentam um serviço de reabilitação em que a prática de exercícios é realizada por uma hora e três vezes por semana, acredita-se que este seja o motivo pelo qual as mulheres que compuseram esta amostra não relacionaram a dor com exercício. Estudo realizado neste mesmo serviço demonstrou que as mulheres identificaram mais benefícios do que barreiras à prática da atividade física. Esse resultado deixa em evidência que os benefícios percebidos estão associados tanto ao corpo como à mente, pois, para elas, a prática da atividade física traz importantes contribuições para a saúde e prevenção de doenças, além de auxiliar no retorno da funcionalidade dos braços e ombros homolaterais à cirurgia¹⁶. Os estudos de Chen et al. (2011)¹⁶ e Gartner et al. (2009)¹² diferem deste resultado,apresentando índices importantes de relação entre a dor e a prática de atividade física/exercício. Destaca-se, entretanto, que as pesquisas foram realizadas com mulheres que não frequentam serviços de reabilitação, o que pode sugerir da prática de exercícios domiciliares realizados de forma inadequada, isto é, sem a supervisão de um profissional adequado, propiciando a ocorrência de dor^12,17.

No período em que foi realizado este estudo, as mulheres utilizavam alguns recursos para minimizar a dor, tais como: massagem, relaxamento e uso de medicamentos. Observou-se que a prática de massagem foi o recurso utilizado por 66,7% e o relaxamento, por 50% das mulheres, conforme mostra a Tabela 3. Contudo, o uso de recursos na tentativa de buscar alívio do quadro álgico nem sempre traz o resultado esperado, como é o caso do uso de analgésicos³. O conhecimento sobre as medidas de alívio da dor é extremamente importante para as equipes que trabalham com estas mulheres^4,18. O manejo adequado da dor deve ser implementado evitando o autotratamento, visto que este pode comprometer ainda mais o sintoma da dor entre as mulheres com câncer de mama^11,13.

CONCLUSÃO

A dor é um sintoma que acomete as mulheres participantes, que realizaram o tratamento do câncer de mama. Inicia frequentemente após a cirurgia, mas também pode ter como marco a radioterapia. Está localizada na região homolateral à cirurgia, sendo vivenciada durante a realização de movimentos com o de empurrar e alcançar. Acontece todos os dias, sendo constante, mas sem uma predomínio de período do dia para o surgimento. O estudo teve como limitação o tamanho da amostra.

Resultados demonstram a importância da avaliação da dor nesta população, principalmente antes da cirurgia, para que possam ser descartadas as causas osteomioarticulares e neuropatias. Uma limitação do presente estudo foi a não possibilidade de avaliar as pacientes antes da intervenção cirúrgica. Portanto, não se pode afirmar que tais achados sejam decorrentes do procedimento cirúrgico, já que as mulheres procuram o serviço na sua maioria, somente depois da cirurgia e quando encaminhadas pela equipe médica.

É de grande relevância que a dor seja valorizada e identificada pelos profissionais de saúde que acompanham estas mulheres, informando e avaliando a dor, pois algumas acreditam que é normal a presença de dor mesmo após o término do tratamento.

Avaliar o mais precoce possível e de maneira correta são as principais ferramentas dos profissionais de saúde para oferecer o manejo adequado da dor e alcançar os benefícios esperados com o tratamento. Assim, ao saber reconhecer e lidar com o sintoma,é possível oferecer alternativas terapêuticas para o seu alívio, minimizando os efeitos físicos e emocionais que a dor pode causar na vida destas mulheres.