ISSN (impressa): 1414-8145
Volume 17, Número 2, Abr/Jun - 2013
E-mailRELATO DE EXPERIÊNCIA
Vivenciando a classificação internacional de práticas de enfermagem em saúde coletiva: relato de experiência
Kisna Yasmin Andrade Alves1
Cilene Nunes Dantas2
Pétala Tuani Candido de Oliveira Salvador3
Rodrigo Assis Neves Dantas4
1. Graduada em Enfermagem pela FACEX-RN. Educadora Supervisora da FACEX. Discente da especialização em Saúde Coletiva - FACEX. Membro do grupo de pesquisa LABTEC. Parnamirim-RN. Brasil. . E-mail: kisnayasmin@hotmail.com
2. Mestra em Enfermagem. Especialista em Saúde da Família. Docente do Curso de Enfermagem da FACEX/RN. Membro do grupo de pesquisa LABTEC. Parnamirim-RN. Brasil. E-mail: cilenenunesdantas@bol.com.br
3. Graduada em Enfermagem pela FACEX-RN. Discente da especialização em Saúde Coletiva - FACEX. Educadora da Escola Técnica de Enfermagem Menino Jesus - RN. Membro do grupo de pesquisa LABTEC. Bom Jesus-RN, Brasil. E-mail: petalatuani@hotmail.com
4. Doutorando pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde/UFRN. Mestre em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/UFRN. Especialista em Urgência e Emergência pela FIP/Natal/RN. Enfermeiro Intervencionista do SAMU Metropolitano do RN. Natal-RN. Brasil. E-mail: rodrigoenf@yahoo.com.br
Recebido em 16/05/2012
Reapresentado em 24/11/2012
Aprovado em 10/12/2012
RESUMO
Objetivou-se realizar um relato de experiência acerca da construção de roteiros para consultas de Enfermagem utilizando-se os Diagnósticos de Enfermagem na perspectiva da Classificação Internacional de Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva articulada à Sistematização da Assistência de Enfermagem. Para tanto, foram desenvolvidos, no período de 2007 a 2008, quatro encontros vivenciais em uma instituição de ensino superior do Rio Grande do Norte, com 146 participantes, sendo duas educadoras. Os encontros visaram ao aprofundamento teórico acerca da temática e à construção dos roteiros para nortear as consultas realizadas pelos educandos. Constataram-se resultados positivos, os quais provam a viabilidade da utilização deste instrumento, e negativos, o que indica a deficiência da formação dos profissionais na perspectiva da sistematização da assistência no contexto da Atenção Primária à Saúde. Assim, a classificação das práticas é uma atividade inovadora em saúde coletiva importante para pesquisa e o ensino, pois revela potencialidades como os diagnósticos e intervenções de Enfermagem.
Palavras-chave: Processos de enfermagem. Enfermagem em saúde pública. Prática profissional. Atenção primária à saúde.
INTRODUÇÃO
Com o fortalecimento do Paradigma de Produção Social da Saúde, emergem novas práticas voltadas para a intervenção nas condições de vida e de trabalho da população, sendo exemplificadas pelas visitas domiciliares, bem como por programas de proteção e prevenção da saúde1.
Nesse contexto, evidencia-se a relevante colaboração da Enfermagem, visto que essa categoria profissional destaca-se pela sua atuação com a comunidade, perpassando desde ações de identificação das necessidades comunitárias até o atendimento/atenção mediante consultas de Enfermagem2.
As consultas caracterizam-se como práticas autônomas e estratégias para a integralidade da atenção. Durante esse momento, o profissional se torna conhecedor das necessidades do usuário e reafirma o seu espaço de atuação cotidiana dentro da Saúde Pública, mediante a educação em saúde, o suporte dos exames laboratoriais de rotina e a prescrição medicamentosa padronizada, contemplando os níveis individual e coletivo3.
Assim, a busca incessante pela construção de conhecimentos específicos que deem suporte à definição, descrição e melhoria na qualidade das suas práticas é uma característica marcante da Enfermagem como uma ciência4.
Essas características acima estimulam a repensar nas práticas em Saúde Coletiva, incidindo no aspecto legal da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)1.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem, criada pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), em 2002, através da Resolução nº 272, dispõe sobre a SAE nas instituições de saúde no Brasil, determinando a sua implementação quer nos serviços públicos quer nos privados5.
Em outubro de 2009, a Resolução COFEN nº 358 revogou a anterior e reafirmou que "o Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem" 6.
Dessa forma, o Processo de Enfermagem é compreendido como um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional da Consulta de Enfermagem realizada em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias. Ele se organiza em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes: Coleta de Dados de Enfermagem (ou histórico de Enfermagem); Diagnóstico de Enfermagem; Planejamento de Enfermagem; Implementação; Avaliação de Enfermagem6.
Para a concretização dessa sistematização, é essencial a padronização da linguagem utilizada. Para suprir tais necessidades, foram criados, desde 1919, modelos de classificação, sendo o mais relevante o de classificação dos diagnósticos de enfermagem comandado pelo Grupo Norte-Americano de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem, que depois passou a ser denominado Associação Norte-Americana de Diagnósticos de Enfermagem (North American Nursing Diagnoses Association - NANDA) e, a partir de 2002, NANDA Internacional4.
A constatação do direcionamento dos sistemas de classificação de enfermagem utilizados na área hospitalar, bem como a existência de vários deles, levou o Conselho Internacional de Enfermeiros - CIE (International Council of Nursing - ICN), mediante a sugestão exposta pela Organização Mundial de Saúde, a orientar um projeto internacional voltado para a extrainternação, por meio da elaboração, em 1996, do Sistema de Classificação Internacional para a prática de Enfermagem - CIPE®4,7.
O CIPE®corresponde a uma terminologia multiaxial combinatória que permite formular diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem, sendo o marco unificador de todos os sistemas de classificação da enfermagem, apresentando-se inicialmente na Versão Alfa e, em 2002, na Versão Beta4.
A Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) assumiu o compromisso de desenvolver o projeto no país e, em 1996, promoveu a primeira oficina de trabalho que deu origem ao projeto Classificação Internacional de Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva - CIPESC®, sob a orientação do Conselho e com apoio financeiro da Fundação Kellogg. Este projeto representa a contribuição brasileira à Classificação Internacional de Práticas de Enfermagem7.
Assim, a CIPESC® possibilita o raciocínio clínico, a avaliação e a tomada de decisões do enfermeiro por meio do diagnóstico de Enfermagem e o plano de cuidados, dando às consultas dessa categoria profissional maior visibilidade e compromisso ético entre o profissional e usuário. Dessa forma, o Município de Curitiba desenvolveu uma das primeiras experiências nesse âmbito8.
Os seus princípios medulares estão em consonância com os do Sistema único de Saúde e são, a saber: 1) definir mecanismos de colaboração para a classificação da prática de enfermagem em saúde coletiva no país; 2) vistoriar as práticas de enfermagem em saúde coletiva no país; e 3) fomentar um sistema de informação das práticas de enfermagem em saúde coletiva que permitam a sua classificação, partilha de experiências e interlocução nos níveis nacional e internacional7.
A CIPESC® é pioneira no que tange à prática da enfermagem na Atenção Básica de Saúde, sendo inspirada na Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem (CIPE)1. Assim, o inventário vocabular estruturou-se nos eixos propostos pela CIPE® Versão Beta. Todavia, a sua aplicabilidade e a estruturação da SAE dependem do envolvimento do profissional durante a sua atuação profissional, fazendo com que ainda não tenha alcançado a plenitude de suas possibilidades1,7-8.
Desse modo, é fundamental trabalhar a CIPESC® na formação de profissionais durante o núcleo acadêmico, já que o principal desafio "é superar o uso de um sistema classificatório como um simples instrumento de trabalho e visualizá-lo como novação tecnológica capaz de produzir mudanças que oportunizem o trabalho da enfermagem" 9:147. Tais aspectos demonstram a necessidade de uma abordagem mais significativa dessa tecnologia de trabalho nas faculdades, contribuindo com a melhoria da qualidade da atenção/assistência prestada à comunidade e a reafirmação da autonomia profissional.
Diante dessa constatação, um grupo de docentes e discentes do curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Ciências, Cultura e Extensão do Rio Grande do Norte desenvolveu vivências para a construção de roteiros de consultas de Enfermagem para a Atenção Básica de Saúde, pautando-se nos diagnósticos da CIPESC®.
Esses roteiros, por sua vez, subsidiariam os discentes durante as Práticas Vivenciais do Cuidado (PVC), referentes ao Eixo Temático Saúde e Suporte Básico de Vida, que representa o quinto período do curso de enfermagem e que fornece instrumentos teóricos para a atuação do discente nos diversos contextos de vida trabalhados na Atenção Básica de Saúde, no âmbito da Saúde Coletiva.
OBJETIVO
Realizar um relato de experiência acerca da construção de roteiros para consultas de Enfermagem destinadas à aplicação durante as Práticas Vivenciais do Cuidado na Atenção Básica, utilizando-se os diagnósticos de enfermagem na perspectiva da Classificação Internacional de Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva vivivenciada em Curitiba, articulada à Sistematização da Assistência de Enfermagem.
METODOLOGIA
Trata-se de um relato de experiência acerca de uma atividade desenvolvida por duas docentes e três turmas do curso de Enfermagem da Faculdade de Ciências, Cultura e Extensão do Rio Grande do Norte - FACEX, totalizando um valor de 146 participantes. A atividade foi fomentada no período do primeiro semestre do ano de 2007 ao primeiro semestre de 2008.
A atividade constituiu-se de quatro encontros vivenciais na FACEX que visaram à construção de roteiros que contemplassem a sistematização da consulta, pautando-se, especialmente, nos diagnósticos de Enfermagem estabelecidos pela CIPESC.
Portanto, no momento inicial, foram realizados o aprofundamento teórico e discussões sobre a temática entre as duas docentes, as quais definiram que a atividade abarcaria todos os ciclos de vida, ou seja, seriam construídos roteiros para consultas de Pré-Natal, do Acompanhamento e Desenvolvimento da Criança, Saúde do Idoso, Saúde do Adolescente e Saúde do Adulto. Esses roteiros também seguiram os pressupostos do Ministério de Saúde, mediante orientações contidas nos Cadernos de Atenção Básica.
Os roteiros foram constituídos de Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem e Prescrição de Enfermagem. Os Diagnósticos de Enfermagem, como já explicitado, foram utilizados na perspectiva da CIPESC®.
O Histórico de Enfermagem, por sua vez, era composto por dados pessoais, queixas, história da doença atual, avaliação cognitiva, antecedentes pessoais fisiológicos, antecedentes pessoais patológicos, antecedentes familiares, hábitos de vida, situação socioeconômica e exame físico (condições gerais, sintomas gerais, oxigenação, eliminação, integridade física, investigação dos aparelhos e imunização), abarcando a Teoria das Necessidades Humanas de Wanda de Aguiar Horta. Cabe ressaltar que esse roteiro não era único, apresentando, assim, para cada consulta, um roteiro adaptado para as necessidades dos usuários.
Essa teoria foi escolhida por trazer um conceito mais amplo do serviço na saúde coletiva, pois a própria autora refere-se "[...] às condições ou situações que o indivíduo, família ou comunidade apresentam decorrentes do desequilíbrio de suas necessidades básicas [...]" 10:39.
No segundo momento, foram realizadas exposições dialogadas sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a proposta da CIPESC®. Este momento serviu para esclarecer também sobre os atuais desafios para a implantação de tais instrumentos, mesmo sendo uma atividade já instituída legalmente, constatada a sua eficácia na identificação de problemas de saúde e auxílio na resolutividade destes. Em seguida, foi sugerida a atividade de construção dos roteiros e solicitadas as opiniões dos discentes, os quais pactuaram o compromisso de desenvolver a atividade.
No terceiro momento, discutiram-se os instrumentos elaborados, realizaram-se os devidos ajustes e orientações aos discentes sobre a temática e sua utilização na prática do cuidado prestado pelo enfermeiro na Atenção Básica.
Durante a realização da Prática Vivencial do Cuidado, no terceiro momento, elaborou-se a Sistematização da Assistência de Enfermagem dos indivíduos que procuravam o cuidado nas diferentes fases do ciclo vital, o que possibilitou a troca de saberes entre discentes e docentes sobre a articulação entre a SAE e a CIPESC® e a melhoria da qualidade de atenção à saúde.
O último momento correspondeu à avaliação da prática, realçando, como exposto a seguir, os pontos positivos e outros que precisam ser trabalhados desde a formação acadêmica até a atuação profissional. Veremos que "Cipescar é preciso!"
RESULTADO E DISCUSSÃO
A dimensão temporal compreendida entre a construção dos roteiros e sua aplicação na PVC apresentou um resultado positivo, que prova a viabilidade da utilização do instrumento, e outro negativo, que indica a deficiência da formação dos profissionais na perspectiva da sistematização da assistência no âmbito da Enfermagem, especialmente no contexto da Atenção Básica.
Roteiros de consultas de Enfermagem na perspectiva da CIPESC®
Foram produzidos cinco instrumentos de coleta contendo o Histórico, o Diagnóstico e a Prescrição de Enfermagem, os quais apreciavam os ciclos de vida, ou seja, Saúde da Criança, Saúde da Mulher, Saúde do Adolescente, Saúde do Adulto e Saúde do Idoso.
Para exemplificar as produções obtidas por essa experiência, será apresentado nesse trabalho o roteiro da consulta do Acompanhamento e Desenvolvimento da Criança, pelo fato do número significativo de Diagnósticos de Enfermagem que esse seguimento possui (anexo1).
Todos os instrumentos apreciaram os itens de identificação, percepções e expectativas, atendimento das necessidades básicas (fisiológicas e sociais), exame físico, queixas, dados clínicos e a impressão do enfermeiro, conforme explicitados por Wanda Horta 10.
No que tange aos diagnósticos de enfermagem, a experiência da CIPESC® em Curitiba trouxe como decisão que, para cada consulta, deve-se utilizar no mínimo um e no máximo quatro diagnósticos, sendo que, para cada diagnóstico, atribuem-se de uma a quinze intervenções de Enfermagem2,8, aspecto que foi seguido no decorrer da experiência relatada neste estudo.
"Cipescar é preciso!" Desafios e benefícios
A experiência evidenciou a dificuldade e resistência para a utilização da classificação de enfermagem, pois tanto os educandos quantos os educadores desconheciam a metodologia do cuidado na perspectiva da CIPESC®.
Essa confirmação reflete a hegemonia ainda vigente de modelos assistenciais voltados para a doença e o indivíduo, bem como a concentração de várias atividades sob a responsabilidade do profissional de enfermagem.
Assim, a CIPESC® emerge em um contexto no qual os serviços são moldados no modelo assistencial clínico, cujo objetivo é a recuperação do corpo individual, as atividades são pautadas no saber anatomofisiológico e o doente é visto como simples objeto de cuidado. Articulado a essa realidade, o enfermeiro vivencia atividades administrativas que requerem muito tempo e transmitem a ideia de reconhecimento e autonomia falsa do seu fazer profissional, já que não promovem vínculo com o usuário do serviço1.
Somado a isso, os enfermeiros despendem um tempo significativo no preenchimento de formulários, registros dos documentos dos usuários, sendo recomendado o desenvolvimento de software para a coleta de dados e a prescrição de enfermagem5.
Outra peculiaridade importante e que contribuiu com o resultado negativo após realização da experiência é a concepção de incapacidade para os serviços da Atenção Básica pelos próprios profissionais de saúde. Estes trazem uma conotação precária do serviço, de ausência de recursos, difícil acesso, população mal atendida, longas filas e caos em sua organização11. Essa ideia e realidade desestimulam as práticas de saúde na esfera da Saúde Pública e criam obstáculos para a consolidação de alternativas de grande potencial de transformação da qualidade da atenção/assistência, como é o caso da articulação entre SAE e CIPESC®.
Contudo, durante os dois semestres de aprofundamento de saberes teóricos e práticos, observou-se que a Classificação Internacional de Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva favorece ao discente e ao profissional a sistematização do atendimento de enfermagem desde a saúde criança, no Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, até a Saúde do Idoso.
O educando de Enfermagem é submetido à normatização, ao controle minucioso do tempo, à padronização das técnicas durante suas práticas e aprimoramento do olhar hierárquico, isso porque há um controle pelos profissionais de saúde de diversos aspectos que geram mais sujeição do que criatividade para a resolução dos problemas da população3. Essa formação interfere na implantação de novas estratégias para o processo de trabalho em Enfermagem pelos futuros profissionais.
Nessa perspectiva, a Classificação Internacional da Prática de Enfermagem propõe modelos diferenciados de ações e estratégias em enfermagem3 e, para o desenvolvimento desses, é essencial a formação de profissionais criativos e conhecedores da proposta abordada.
Assim, a CIPESC® busca padronizar a linguagem nos serviços da Atenção Básica, possibilitando a autonomia do enfermeiro e a sua inserção definitiva no processo de trabalho em saúde. Além do mais, desperta a autonomia do usuário uma vez que permite o atendimento no contexto que vivencia mediante o cuidado domiciliar1.
Destarte, é notório que os principais desafios para a sua concretização sejam a redefinição das atividades dos enfermeiros, a ampliação da nomenclatura da CIPESC®, da educação continuada dos profissionais12 e a formação superior adequada.
A experiência descrita traz a reflexão sobre a importância de uma prática validada na enfermagem e de que os futuros enfermeiros estejam comprometidos para a melhoria da qualidade da assistência prestada ao usuário e sua família.
CONCLUSÃO
A experiência com a SAE articulada aos diagnósticos de Enfermagem da CIPESC® no núcleo da formação acadêmica mostrou que temos muito a avançar no sentido da sua implementação. Contudo, a sua concretização trará benefícios imensuráveis para a Enfermagem, já que possibilita a avaliação das necessidades biológicas, psicológicas e sociais da família e coletividade, além de permitir que a autonomia e a participação resolutiva sejam vivenciadas por esses profissionais.
Essa afirmativa soma-se com a necessidade dos Enfermeiros de atuarem na lógica do Sistema único de Saúde. Assim, a CIPESC®condiz com os pressupostos teóricos da legislação que rege tal serviço de saúde.
Porém, é inegável que a apropriação teórica e metodológica não é suficiente para as mudanças no seu processo de trabalho e, assim, a concretização do desejo que aqui tentamos expressar. é fundamental que esse profissional se aproprie desses conhecimentos e os transforme em pilares do seu fazer no espaço de trabalho. Talvez este seja o grande desafio, o qual se amplia com a formação acadêmica deficiente e ainda restrita ao modelo biomédico da assistência.
Em suma, a CIPESC® é uma prática inovainovadora em saúde coletiva de grande importância para pesquisa e o ensino, pois revela potencialidades como os Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem. Assim, concluímos que "Cipescar" é mais do que necessário!
REFERÊNCIAS
1- Barros DG, Chiesa AM. Autonomia e necessidades de saúde na sistematização da assistência de Enfermagem no olhar da saúde coletiva. Rev. Esc. Enferm. USP. [periódico na internet]. 2007 dec; [citado 2011 mar. 12]; 41(spe): [aprox.6 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342007000500009&lng=en&nrm=iso>.
2- Apostolico MR, Altino DM, Pereira KCM, Egry EY. Contribuição da CIPESC® na execução das políticas de atenção à saúde da criança no município de Curitiba, Paraná. Texto & contexto enferm. [periódico na internet]. 2007 set.; [citado 2011 mar. 12]; 16(3): [aprox.10 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072007000300011&lng=en&nrm=iso>.
3- Gomes AMT, Oliveira DC. A representação social da autonomia profissional do enfermeiro na Saúde Pública. Rev. Bras. Enferm. [periódico na internet]. 2005 ago.; [citado 2011 mar. 12]; 58(4): [aprox.6 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672005000400003&lng=pt&nrm=iso>.
4-Santos SMJ, Nóbrega MML. Ações de enfermagem identificadas no Projeto CIPESCe utilizadas no cuidado de pacientes com AIDS*. Rev. Esc. Enferm. USP. [periódico na internet]. 2004; [citado 2011 mar.12]; 38(4): [aprox.10 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v38n4/02.pdf>.
5- Gonçalves LRR, Nogueira LT, Nery IS, Bonfim EG. O desafio de implantar a sistematização da assistência de enfermagem sob a ótica de discentes. Esc. Anna Nery Rev. Enferm. [periódico na internet]. 2007 set.; [citado 2011 mar. 12]; 11(3): [aprox.7 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452007000300010&lng=en&nrm=iso>.
6- Resolução COFEN nº 358 de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências [internet]. 2009; [citado 2011 mar. 12]. Disponível em: <http://www.portalcofen.gov.br/sitenovo/node/4384>.
7- Cubas MR, Egry EY. Práticas inovadoras em saúde coletiva: ferramenta re-leitora do processo saúde-doença. Rev. Esc. Enferm. USP. [periódico na internet]. 2007 dez.; [citado 2011 mar. 12]; 41(spe): [aprox.6 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342007000500008&lng=en&.nrm=iso>.
8- Albuquerque LM, Cubas MR, organizadores. Cipescando em Curitiba: construção e implementação da Nomenclatura de Diagnóstico e Intervenção de Enfermagem na Rede Básica de Saúde. Curitiba(PR): Curitiba; 2005.
9- Cubas MR. Instrumentos de inovação tecnológica e política no trabalho em saúde e em enfermagem: a experiência da CIPE/CIPESC. REBEN. [periódico na internet]. 2009 out.; [citado 2011 mar. 12]; 62(5): [aprox.3 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672009000500016&lng=en&nrm=iso>.
10- Horta VA. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU; 1979.
11- Lopes MJM, Bueno ALM. Saúde Pública é...: permanências e modernidades nas representações de universitários. Saúde Soc. São Paulo [periódico na internet]. 2007 dez.; [citado 2011 mar. 12]; 16(3): [aprox.10 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902007000300009&lng=en&nrm=iso>.
12- Silva SH, Cubas MR, Fedalto MA, Silva SR, Lima TCC. Estudo avaliativo da consulta de enfermagem na Rede Básica de Curitiba - PR. Rev. Esc. Enferm. USP. [periódico na internet]. 2010 mar.; [citado 2011 mar. 12]; 44(1): [aprox. 8 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342010000100010&lng=en&nrm=iso>.
Com o fortalecimento do Paradigma de Produção Social da Saúde, emergem novas práticas voltadas para a intervenção nas condições de vida e de trabalho da população, sendo exemplificadas pelas visitas domiciliares, bem como por programas de proteção e prevenção da saúde1.
Nesse contexto, evidencia-se a relevante colaboração da Enfermagem, visto que essa categoria profissional destaca-se pela sua atuação com a comunidade, perpassando desde ações de identificação das necessidades comunitárias até o atendimento/atenção mediante consultas de Enfermagem2.
As consultas caracterizam-se como práticas autônomas e estratégias para a integralidade da atenção. Durante esse momento, o profissional se torna conhecedor das necessidades do usuário e reafirma o seu espaço de atuação cotidiana dentro da Saúde Pública, mediante a educação em saúde, o suporte dos exames laboratoriais de rotina e a prescrição medicamentosa padronizada, contemplando os níveis individual e coletivo3.
Assim, a busca incessante pela construção de conhecimentos específicos que deem suporte à definição, descrição e melhoria na qualidade das suas práticas é uma característica marcante da Enfermagem como uma ciência4.
Essas características acima estimulam a repensar nas práticas em Saúde Coletiva, incidindo no aspecto legal da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)1.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem, criada pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), em 2002, através da Resolução nº 272, dispõe sobre a SAE nas instituições de saúde no Brasil, determinando a sua implementação quer nos serviços públicos quer nos privados5.
Em outubro de 2009, a Resolução COFEN nº 358 revogou a anterior e reafirmou que "o Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem" 6.
Dessa forma, o Processo de Enfermagem é compreendido como um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional da Consulta de Enfermagem realizada em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias. Ele se organiza em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes: Coleta de Dados de Enfermagem (ou histórico de Enfermagem); Diagnóstico de Enfermagem; Planejamento de Enfermagem; Implementação; Avaliação de Enfermagem6.
Para a concretização dessa sistematização, é essencial a padronização da linguagem utilizada. Para suprir tais necessidades, foram criados, desde 1919, modelos de classificação, sendo o mais relevante o de classificação dos diagnósticos de enfermagem comandado pelo Grupo Norte-Americano de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem, que depois passou a ser denominado Associação Norte-Americana de Diagnósticos de Enfermagem (North American Nursing Diagnoses Association - NANDA) e, a partir de 2002, NANDA Internacional4.
A constatação do direcionamento dos sistemas de classificação de enfermagem utilizados na área hospitalar, bem como a existência de vários deles, levou o Conselho Internacional de Enfermeiros - CIE (International Council of Nursing - ICN), mediante a sugestão exposta pela Organização Mundial de Saúde, a orientar um projeto internacional voltado para a extrainternação, por meio da elaboração, em 1996, do Sistema de Classificação Internacional para a prática de Enfermagem - CIPE®4,7.
O CIPE®corresponde a uma terminologia multiaxial combinatória que permite formular diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem, sendo o marco unificador de todos os sistemas de classificação da enfermagem, apresentando-se inicialmente na Versão Alfa e, em 2002, na Versão Beta4.
A Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) assumiu o compromisso de desenvolver o projeto no país e, em 1996, promoveu a primeira oficina de trabalho que deu origem ao projeto Classificação Internacional de Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva - CIPESC®, sob a orientação do Conselho e com apoio financeiro da Fundação Kellogg. Este projeto representa a contribuição brasileira à Classificação Internacional de Práticas de Enfermagem7.
Assim, a CIPESC® possibilita o raciocínio clínico, a avaliação e a tomada de decisões do enfermeiro por meio do diagnóstico de Enfermagem e o plano de cuidados, dando às consultas dessa categoria profissional maior visibilidade e compromisso ético entre o profissional e usuário. Dessa forma, o Município de Curitiba desenvolveu uma das primeiras experiências nesse âmbito8.
Os seus princípios medulares estão em consonância com os do Sistema único de Saúde e são, a saber: 1) definir mecanismos de colaboração para a classificação da prática de enfermagem em saúde coletiva no país; 2) vistoriar as práticas de enfermagem em saúde coletiva no país; e 3) fomentar um sistema de informação das práticas de enfermagem em saúde coletiva que permitam a sua classificação, partilha de experiências e interlocução nos níveis nacional e internacional7.
A CIPESC® é pioneira no que tange à prática da enfermagem na Atenção Básica de Saúde, sendo inspirada na Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem (CIPE)1. Assim, o inventário vocabular estruturou-se nos eixos propostos pela CIPE® Versão Beta. Todavia, a sua aplicabilidade e a estruturação da SAE dependem do envolvimento do profissional durante a sua atuação profissional, fazendo com que ainda não tenha alcançado a plenitude de suas possibilidades1,7-8.
Desse modo, é fundamental trabalhar a CIPESC® na formação de profissionais durante o núcleo acadêmico, já que o principal desafio "é superar o uso de um sistema classificatório como um simples instrumento de trabalho e visualizá-lo como novação tecnológica capaz de produzir mudanças que oportunizem o trabalho da enfermagem" 9:147. Tais aspectos demonstram a necessidade de uma abordagem mais significativa dessa tecnologia de trabalho nas faculdades, contribuindo com a melhoria da qualidade da atenção/assistência prestada à comunidade e a reafirmação da autonomia profissional.
Diante dessa constatação, um grupo de docentes e discentes do curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Ciências, Cultura e Extensão do Rio Grande do Norte desenvolveu vivências para a construção de roteiros de consultas de Enfermagem para a Atenção Básica de Saúde, pautando-se nos diagnósticos da CIPESC®.
Esses roteiros, por sua vez, subsidiariam os discentes durante as Práticas Vivenciais do Cuidado (PVC), referentes ao Eixo Temático Saúde e Suporte Básico de Vida, que representa o quinto período do curso de enfermagem e que fornece instrumentos teóricos para a atuação do discente nos diversos contextos de vida trabalhados na Atenção Básica de Saúde, no âmbito da Saúde Coletiva.
OBJETIVO
Realizar um relato de experiência acerca da construção de roteiros para consultas de Enfermagem destinadas à aplicação durante as Práticas Vivenciais do Cuidado na Atenção Básica, utilizando-se os diagnósticos de enfermagem na perspectiva da Classificação Internacional de Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva vivivenciada em Curitiba, articulada à Sistematização da Assistência de Enfermagem.
METODOLOGIA
Trata-se de um relato de experiência acerca de uma atividade desenvolvida por duas docentes e três turmas do curso de Enfermagem da Faculdade de Ciências, Cultura e Extensão do Rio Grande do Norte - FACEX, totalizando um valor de 146 participantes. A atividade foi fomentada no período do primeiro semestre do ano de 2007 ao primeiro semestre de 2008.
A atividade constituiu-se de quatro encontros vivenciais na FACEX que visaram à construção de roteiros que contemplassem a sistematização da consulta, pautando-se, especialmente, nos diagnósticos de Enfermagem estabelecidos pela CIPESC.
Portanto, no momento inicial, foram realizados o aprofundamento teórico e discussões sobre a temática entre as duas docentes, as quais definiram que a atividade abarcaria todos os ciclos de vida, ou seja, seriam construídos roteiros para consultas de Pré-Natal, do Acompanhamento e Desenvolvimento da Criança, Saúde do Idoso, Saúde do Adolescente e Saúde do Adulto. Esses roteiros também seguiram os pressupostos do Ministério de Saúde, mediante orientações contidas nos Cadernos de Atenção Básica.
Os roteiros foram constituídos de Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem e Prescrição de Enfermagem. Os Diagnósticos de Enfermagem, como já explicitado, foram utilizados na perspectiva da CIPESC®.
O Histórico de Enfermagem, por sua vez, era composto por dados pessoais, queixas, história da doença atual, avaliação cognitiva, antecedentes pessoais fisiológicos, antecedentes pessoais patológicos, antecedentes familiares, hábitos de vida, situação socioeconômica e exame físico (condições gerais, sintomas gerais, oxigenação, eliminação, integridade física, investigação dos aparelhos e imunização), abarcando a Teoria das Necessidades Humanas de Wanda de Aguiar Horta. Cabe ressaltar que esse roteiro não era único, apresentando, assim, para cada consulta, um roteiro adaptado para as necessidades dos usuários.
Essa teoria foi escolhida por trazer um conceito mais amplo do serviço na saúde coletiva, pois a própria autora refere-se "[...] às condições ou situações que o indivíduo, família ou comunidade apresentam decorrentes do desequilíbrio de suas necessidades básicas [...]" 10:39.
No segundo momento, foram realizadas exposições dialogadas sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a proposta da CIPESC®. Este momento serviu para esclarecer também sobre os atuais desafios para a implantação de tais instrumentos, mesmo sendo uma atividade já instituída legalmente, constatada a sua eficácia na identificação de problemas de saúde e auxílio na resolutividade destes. Em seguida, foi sugerida a atividade de construção dos roteiros e solicitadas as opiniões dos discentes, os quais pactuaram o compromisso de desenvolver a atividade.
No terceiro momento, discutiram-se os instrumentos elaborados, realizaram-se os devidos ajustes e orientações aos discentes sobre a temática e sua utilização na prática do cuidado prestado pelo enfermeiro na Atenção Básica.
Durante a realização da Prática Vivencial do Cuidado, no terceiro momento, elaborou-se a Sistematização da Assistência de Enfermagem dos indivíduos que procuravam o cuidado nas diferentes fases do ciclo vital, o que possibilitou a troca de saberes entre discentes e docentes sobre a articulação entre a SAE e a CIPESC® e a melhoria da qualidade de atenção à saúde.
O último momento correspondeu à avaliação da prática, realçando, como exposto a seguir, os pontos positivos e outros que precisam ser trabalhados desde a formação acadêmica até a atuação profissional. Veremos que "Cipescar é preciso!"
RESULTADO E DISCUSSÃO
A dimensão temporal compreendida entre a construção dos roteiros e sua aplicação na PVC apresentou um resultado positivo, que prova a viabilidade da utilização do instrumento, e outro negativo, que indica a deficiência da formação dos profissionais na perspectiva da sistematização da assistência no âmbito da Enfermagem, especialmente no contexto da Atenção Básica.
Roteiros de consultas de Enfermagem na perspectiva da CIPESC®
Foram produzidos cinco instrumentos de coleta contendo o Histórico, o Diagnóstico e a Prescrição de Enfermagem, os quais apreciavam os ciclos de vida, ou seja, Saúde da Criança, Saúde da Mulher, Saúde do Adolescente, Saúde do Adulto e Saúde do Idoso.
Para exemplificar as produções obtidas por essa experiência, será apresentado nesse trabalho o roteiro da consulta do Acompanhamento e Desenvolvimento da Criança, pelo fato do número significativo de Diagnósticos de Enfermagem que esse seguimento possui (anexo1).
Todos os instrumentos apreciaram os itens de identificação, percepções e expectativas, atendimento das necessidades básicas (fisiológicas e sociais), exame físico, queixas, dados clínicos e a impressão do enfermeiro, conforme explicitados por Wanda Horta 10.
No que tange aos diagnósticos de enfermagem, a experiência da CIPESC® em Curitiba trouxe como decisão que, para cada consulta, deve-se utilizar no mínimo um e no máximo quatro diagnósticos, sendo que, para cada diagnóstico, atribuem-se de uma a quinze intervenções de Enfermagem2,8, aspecto que foi seguido no decorrer da experiência relatada neste estudo.
"Cipescar é preciso!" Desafios e benefícios
A experiência evidenciou a dificuldade e resistência para a utilização da classificação de enfermagem, pois tanto os educandos quantos os educadores desconheciam a metodologia do cuidado na perspectiva da CIPESC®.
Essa confirmação reflete a hegemonia ainda vigente de modelos assistenciais voltados para a doença e o indivíduo, bem como a concentração de várias atividades sob a responsabilidade do profissional de enfermagem.
Assim, a CIPESC® emerge em um contexto no qual os serviços são moldados no modelo assistencial clínico, cujo objetivo é a recuperação do corpo individual, as atividades são pautadas no saber anatomofisiológico e o doente é visto como simples objeto de cuidado. Articulado a essa realidade, o enfermeiro vivencia atividades administrativas que requerem muito tempo e transmitem a ideia de reconhecimento e autonomia falsa do seu fazer profissional, já que não promovem vínculo com o usuário do serviço1.
Somado a isso, os enfermeiros despendem um tempo significativo no preenchimento de formulários, registros dos documentos dos usuários, sendo recomendado o desenvolvimento de software para a coleta de dados e a prescrição de enfermagem5.
Outra peculiaridade importante e que contribuiu com o resultado negativo após realização da experiência é a concepção de incapacidade para os serviços da Atenção Básica pelos próprios profissionais de saúde. Estes trazem uma conotação precária do serviço, de ausência de recursos, difícil acesso, população mal atendida, longas filas e caos em sua organização11. Essa ideia e realidade desestimulam as práticas de saúde na esfera da Saúde Pública e criam obstáculos para a consolidação de alternativas de grande potencial de transformação da qualidade da atenção/assistência, como é o caso da articulação entre SAE e CIPESC®.
Contudo, durante os dois semestres de aprofundamento de saberes teóricos e práticos, observou-se que a Classificação Internacional de Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva favorece ao discente e ao profissional a sistematização do atendimento de enfermagem desde a saúde criança, no Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, até a Saúde do Idoso.
O educando de Enfermagem é submetido à normatização, ao controle minucioso do tempo, à padronização das técnicas durante suas práticas e aprimoramento do olhar hierárquico, isso porque há um controle pelos profissionais de saúde de diversos aspectos que geram mais sujeição do que criatividade para a resolução dos problemas da população3. Essa formação interfere na implantação de novas estratégias para o processo de trabalho em Enfermagem pelos futuros profissionais.
Nessa perspectiva, a Classificação Internacional da Prática de Enfermagem propõe modelos diferenciados de ações e estratégias em enfermagem3 e, para o desenvolvimento desses, é essencial a formação de profissionais criativos e conhecedores da proposta abordada.
Assim, a CIPESC® busca padronizar a linguagem nos serviços da Atenção Básica, possibilitando a autonomia do enfermeiro e a sua inserção definitiva no processo de trabalho em saúde. Além do mais, desperta a autonomia do usuário uma vez que permite o atendimento no contexto que vivencia mediante o cuidado domiciliar1.
Destarte, é notório que os principais desafios para a sua concretização sejam a redefinição das atividades dos enfermeiros, a ampliação da nomenclatura da CIPESC®, da educação continuada dos profissionais12 e a formação superior adequada.
A experiência descrita traz a reflexão sobre a importância de uma prática validada na enfermagem e de que os futuros enfermeiros estejam comprometidos para a melhoria da qualidade da assistência prestada ao usuário e sua família.
CONCLUSÃO
A experiência com a SAE articulada aos diagnósticos de Enfermagem da CIPESC® no núcleo da formação acadêmica mostrou que temos muito a avançar no sentido da sua implementação. Contudo, a sua concretização trará benefícios imensuráveis para a Enfermagem, já que possibilita a avaliação das necessidades biológicas, psicológicas e sociais da família e coletividade, além de permitir que a autonomia e a participação resolutiva sejam vivenciadas por esses profissionais.
Essa afirmativa soma-se com a necessidade dos Enfermeiros de atuarem na lógica do Sistema único de Saúde. Assim, a CIPESC®condiz com os pressupostos teóricos da legislação que rege tal serviço de saúde.
Porém, é inegável que a apropriação teórica e metodológica não é suficiente para as mudanças no seu processo de trabalho e, assim, a concretização do desejo que aqui tentamos expressar. é fundamental que esse profissional se aproprie desses conhecimentos e os transforme em pilares do seu fazer no espaço de trabalho. Talvez este seja o grande desafio, o qual se amplia com a formação acadêmica deficiente e ainda restrita ao modelo biomédico da assistência.
Em suma, a CIPESC® é uma prática inovainovadora em saúde coletiva de grande importância para pesquisa e o ensino, pois revela potencialidades como os Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem. Assim, concluímos que "Cipescar" é mais do que necessário!
REFERÊNCIAS
1- Barros DG, Chiesa AM. Autonomia e necessidades de saúde na sistematização da assistência de Enfermagem no olhar da saúde coletiva. Rev. Esc. Enferm. USP. [periódico na internet]. 2007 dec; [citado 2011 mar. 12]; 41(spe): [aprox.6 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342007000500009&lng=en&nrm=iso>.
2- Apostolico MR, Altino DM, Pereira KCM, Egry EY. Contribuição da CIPESC® na execução das políticas de atenção à saúde da criança no município de Curitiba, Paraná. Texto & contexto enferm. [periódico na internet]. 2007 set.; [citado 2011 mar. 12]; 16(3): [aprox.10 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072007000300011&lng=en&nrm=iso>.
3- Gomes AMT, Oliveira DC. A representação social da autonomia profissional do enfermeiro na Saúde Pública. Rev. Bras. Enferm. [periódico na internet]. 2005 ago.; [citado 2011 mar. 12]; 58(4): [aprox.6 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672005000400003&lng=pt&nrm=iso>.
4-Santos SMJ, Nóbrega MML. Ações de enfermagem identificadas no Projeto CIPESCe utilizadas no cuidado de pacientes com AIDS*. Rev. Esc. Enferm. USP. [periódico na internet]. 2004; [citado 2011 mar.12]; 38(4): [aprox.10 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v38n4/02.pdf>.
5- Gonçalves LRR, Nogueira LT, Nery IS, Bonfim EG. O desafio de implantar a sistematização da assistência de enfermagem sob a ótica de discentes. Esc. Anna Nery Rev. Enferm. [periódico na internet]. 2007 set.; [citado 2011 mar. 12]; 11(3): [aprox.7 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452007000300010&lng=en&nrm=iso>.
6- Resolução COFEN nº 358 de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências [internet]. 2009; [citado 2011 mar. 12]. Disponível em: <http://www.portalcofen.gov.br/sitenovo/node/4384>.
7- Cubas MR, Egry EY. Práticas inovadoras em saúde coletiva: ferramenta re-leitora do processo saúde-doença. Rev. Esc. Enferm. USP. [periódico na internet]. 2007 dez.; [citado 2011 mar. 12]; 41(spe): [aprox.6 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342007000500008&lng=en&.nrm=iso>.
8- Albuquerque LM, Cubas MR, organizadores. Cipescando em Curitiba: construção e implementação da Nomenclatura de Diagnóstico e Intervenção de Enfermagem na Rede Básica de Saúde. Curitiba(PR): Curitiba; 2005.
9- Cubas MR. Instrumentos de inovação tecnológica e política no trabalho em saúde e em enfermagem: a experiência da CIPE/CIPESC. REBEN. [periódico na internet]. 2009 out.; [citado 2011 mar. 12]; 62(5): [aprox.3 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672009000500016&lng=en&nrm=iso>.
10- Horta VA. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU; 1979.
11- Lopes MJM, Bueno ALM. Saúde Pública é...: permanências e modernidades nas representações de universitários. Saúde Soc. São Paulo [periódico na internet]. 2007 dez.; [citado 2011 mar. 12]; 16(3): [aprox.10 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902007000300009&lng=en&nrm=iso>.
12- Silva SH, Cubas MR, Fedalto MA, Silva SR, Lima TCC. Estudo avaliativo da consulta de enfermagem na Rede Básica de Curitiba - PR. Rev. Esc. Enferm. USP. [periódico na internet]. 2010 mar.; [citado 2011 mar. 12]; 44(1): [aprox. 8 telas]. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342010000100010&lng=en&nrm=iso>.
