ISSN (impressa): 1414-8145
Volume 16, Número 4, Out/Dez - 2012
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Ventilação mecânica: evidências para o cuidado de enfermagem
Yarla Cristine Santos Jales Rodrigues1
Rita Mônica Borges Studart2
Ítalo Rigoberto Cavalcante Andrade3
Maria do Carmo de Oliveira Citó4
Elizabeth Mesquita Melo5
Islene Victor Barbosa6
1. Enfermeira, especialista em Unidade de Terapia Intensiva. Fortaleza-CE. Brasil. E-mail: yarlinha_cris@hotmail.com.
2. Enfermeira, mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará. Professora da Universidade de Fortaleza. Centro de Ciências da Saúde. Fortaleza-CE. Brasil. E-mail: monicastudart@hotmail.com.
3. Enfermeiro, especialista em Unidade de Terapia Intensiva. Professor da Universidade de Fortaleza. Centro de Ciências da Saúde. Fortaleza-CE. Brasil. E-mail: italorigo@unifor.br.
4. Enfermeira, mestre em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará. Fortaleza-CE. Brasil. E-mail: cacacit@yahoo.com.br.
5. Enfermeira, doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará. Professora da Universidade de Fortaleza. Centro de Ciências da Saúde. Fortaleza-CE. Brasil. E-mail: elizjornet@yahoo.com.br.
6. Enfermeira, doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará. Professora da Universidade de Fortaleza. Centro de Ciências da Saúde. Fortaleza-CE. Brasil. E-mail: islene1@hotmail.com.
Recebido em 07/05/2012
Reapresentado em 10/07/2012
Aprovado em 10/08/2012
RESUMO
Este estudo objetivou avaliar o conhecimento dos enfermeiros sobre ventilação mecânica nas unidades de terapia intensiva (UTIs) de um hospital de referência em Fortaleza. Trata-se de um estudo transversal, quantitativo. A amostra foi constituída por 43 enfermeiros, com aplicação de questionário. A coleta de dados ocorreu em fevereiro e março de 2011. Os dados foram transcritos e tabulados no programa Excel, organizados em tabelas, interpretados e fundamentados com base na literatura pertinente. A maioria dos sujeitos é do sexo feminino (88,4%) e não especialistas em UTI (79,0%); o tempo de atuação em UTI prevaleceu de zero a cinco anos (48,8%). A avaliação da ciclagem do ventilador mecânico a volume não foi satisfatória, 65,1%. A participação do enfermeiro é mínima na definição de parâmetros, extubação, desmame e aspiração. Conclui-se que o enfermeiro necessita ampliar o seu conhecimento em ventilação mecânica, e os programas de treinamentos nesta área devem ser incentivados pelas instituições de trabalho, no intuito de qualificar a assistência de enfermagem a estes pacientes.
Palavras-chave: Enfermagem. Ventilação mecânica. Unidade de terapia intensiva.
INTRODUÇÃO
Há muitos anos, a ventilação artificial vem sendo desafiada, na tentativa de substituir da melhor forma a função respiratória. Desde os primeiros experimentos por Vesalius e Hooke com o tórax aberto de um animal, nos quais foi demonstrado que a vida poderia ser preservada a partir da insuflação dos pulmões com um balão de ar, passando pelos primeiros ventiladores mecânicos por pressão negativa, nos quais os pacientes ficavam aprisionados no interior de câmaras fechadas para manter a ventilação e oxigenação de forma artificial, até chegar aos dias atuais, o suporte ventilatório é assunto muito estudado e discutido 1.
Os centros de pólio trouxeram novas tecnologias de ventilação mecânica a partir da década de 1950, em meio a uma epidemia de poliomielite, com o uso de ventiladores por pressão positiva com os quais os pulmões dos pacientes contaminados eram ventilados manualmente por voluntários. Ao longo dos anos, os ventiladores foram evoluindo sistematicamente, possibilitando novas intervenções e monitorizações.2
A ventilação mecânica (VM) é um dos suportes à vida de grande importância em UTI e constitui um dos recursos mais utilizados nessas unidades, consistindo no emprego de uma máquina que substitui, total ou parcialmente, a atividade ventilatória do paciente, com o objetivo de restabelecer o balanço entre a oferta e a demanda de oxigênio e atenuar a carga de trabalho respiratório de pacientes com insuficiência respiratória.1
Com a criação das UTIs na década de 1960, a utilização da VM cresceu bastante e tornou-se rotina nessas unidades para a recuperação da maioria dos pacientes críticos. Apesar do desenvolvimento tecnológico, o prognóstico desses pacientes permanecia reservado, o que se tornou preocupante para os profissionais que atuavam nessas unidades, pois a taxa de mortalidade dos pacientes com insuficiência respiratória ainda era muito alta.3
A partir de 1985 percebeu-se que a VM também poderia trazer malefícios e o conceito de lesão induzida pela ventilação artificial recebeu uma atenção especial, pois logo foi comprovado que a VM inadequada era capaz de lesar as microestruturas pulmonares e ser deletéria ou até fatal para o paciente.4
Tendo em vista o elevado número de pacientes internados em UTI que estão em uso de VM, é de suma importância que os enfermeiros estejam capacitados a prestar cuidados inerentes à monitorização dos parâmetros ventilatórios e dos alarmes, à mobilização, à remoção de secreções, ao aquecimento e à umidificação dos gases inalados, bem como ao controle das condições hemodinâmicas do paciente, visando a minimizar os efeitos adversos.5
A atenção aos pacientes sob VM torna-se responsabilidade dos enfermeiros, pois a evolução positiva deles depende de cuidados contínuos, capazes de promover a identificação de problemas que atinjam diretamente suas necessidades. Para uma prestação de cuidado de qualidade é necessário que os enfermeiros tenham uma ampla compreensão dos princípios da VM, além de reconhecer a tolerância fisiológica específica de cada paciente.6
O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) foi enfático ao determinar, mediante a Lei n. 7.498/86, que compete ao enfermeiro a execução de cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de morte, além de cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica, que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões.7 E trabalhar em um ambiente de terapia intensiva requer capacitação profissional, investimento intensivo no cuidado de pacientes instáveis, uso de tecnologias variadas e convívio com morte, estresse e conflitos.8
O enfermeiro atua fundamentalmente em UTIs desde que estas se especializaram no atendimento a pacientes graves; porém, observa-se também que os enfermeiros, atualmente, em determinadas instituições, estão ficando cada vez mais distantes do suporte ventilatório, talvez pelas inúmeras atribuições que lhes são destituídas, ou por haver outra categoria profissional fazendo esse tipo de assistência, bem como pela deficiência de seu conhecimento.
Para fornecer um suporte ventilatório mecânico para um paciente, o enfermeiro deve saber manusear os diversos ventiladores. Os fisioterapeutas respiratórios compartilham essa responsabilidade de controlar o ventilador em algumas instituições, mas, mesmo nessa situação, o enfermeiro deve estar totalmente ciente das implicações para o paciente do modo e nível do suporte mecânico.9
Para obtenção de um resultado positivo aos pacientes submetidos a suporte ventilatório, é necessária a compreensão dos princípios da VM, assim como das necessidades de cuidados do paciente, bem como da comunicação aberta entre os membros da equipe de saúde sobre as metas da terapia, planos para o desmame e tolerância do paciente em relação às alterações nos parâmetros ventilatórios.6
O enfermeiro, ao monitorar o ventilador, deve observar: o tipo de ventilador; as modalidades de controle; os parâmetros de volume corrente e frequência respiratória; os parâmetros de fração de inspiração de oxigênio (FiO2); a pressão inspiratória alcançada e limite de pressão; a relação inspiração/expiração; o volume minuto; os parâmetros de suspiro, quando aplicáveis; a verificação da existência de água no circuito e nas dobras ou a desconexão das traqueias; a umidificação e a temperatura; os alarmes, que devem estar ligados e funcionando adequadamente; e os níveis da pressão positiva no final da expiração (PEEP) e/ou suporte de pressão, quando aplicável.6
O estudo é importante, visto que promoverá considerações relevantes para o enfermeiro ao oferecer subsídios aos que assistem pacientes em uso de ventilação mecânica, para que estes prestem uma assistência sistemática e holística pautada em cuidados com embasamento técnico e científico, pois o conhecimento aprofundado se faz necessário para que possam garantir uma assistência eficaz, contribuindo para a melhora do estado clínico do paciente.
Outro ponto que merece destaque é a observação de que atualmente especialistas de outras áreas desempenham funções anteriormente exercidas por enfermeiros. Essa afirmativa induz a uma profunda reflexão sobre mudanças de paradigma, pois o enfermeiro continua sendo holisticamente responsável pelo bem-estar do paciente e não pode estar fora do contexto do suporte ventilatório.
Diante dessa temática, o estudo buscou avaliar o conhecimento do enfermeiro referente à ventilação mecânica nas unidades de terapia intensiva de um hospital de referência.
MÉTODO
Estudo transversal com abordagem quantitativa. Realizado em três UTIs de um hospital público terciário localizado em Fortaleza-CE, centro de referência no Estado.
Os critérios de exclusão foram: ter menos de seis meses de experiência em UTI, ser enfermeiro afastado (licença e/ou férias) ou enfermeiro coordenador que não prestava assistência direta ao paciente. Dos 54 enfermeiros assistenciais, 43 (79,6%) compuseram a amostra.
A coleta de dados ocorreu entre fevereiro e março de 2011, a partir de um questionário estruturado sobre o tema em questão. Para a análise, os dados foram transcritos no programa Microsoft Excel, versão Windows XP Profissional, e organizados em tabelas, as quais foram interpretadas e fundamentadas com base na literatura pertinente.
O estudo foi realizado tendo por base a Resolução n. 196/96, do Conselho Nacional de Saúde.10 No intuito de atender aos aspectos éticos, o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital, sob o Protocolo n. 396.802.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A ventilação mecânica é, sem dúvida, um aspecto importante a ser considerado na terapia intensiva, pois envolve muitas variáveis e necessita ter uma interação interdisciplinar, por sua complexidade tecnológica. É de suma importância que o enfermeiro esteja inserido com competência e habilidades nesse contexto para prestar uma assistência segura ao paciente crítico.
Os enfermeiros participantes do estudo foram caracterizados em relação às variáveis sexo, tempo de graduação, atuação e especialização em UTI, de acordo com a Tabela 1.
De acordo com os dados, percebe-se que a maioria dos enfermeiros era do sexo feminino, 38 (88,4%). Esse fato demonstra que a enfermagem ainda é uma profissão na qual é predominante o número de mulheres. Entretanto, cuidar é uma qualidade inerente aos seres humanos, e não uma qualidade apenas feminina.11
Esse dado coincide com o perfil geral de enfermeiros no Brasil, onde há predomínio do sexo feminino. Os indicadores e dados básicos do Brasil de 2004 corroboram a descrição desse perfil, pois aproximadamente 92% do total de enfermeiros eram do sexo feminino.12
Analisando o tempo de graduação, percebeu-se um destaque nos extremos, com uma predominância de 21(48,8%) enfermeiros com poucos anos de formação (até cinco anos) perfazendo a maioria dos profissionais atuantes e de uma minoria, 2 (4,7%), entre 16 a 20 anos de formação. Foi predominante o pouco tempo de formação dos enfermeiros, indicando que a instituição contrata profissionais com pouca experiência e que estes são treinados no serviço. Isso coincide com a realidade de outras UTIs, como no interior de São Paulo, que possui um quadro de 42,8% dos enfermeiros com experiência entre 1 e 4 anos e 38% com experiência de 5 a 8 anos.13
Em relação ao tempo de atuação em UTI foi constatado que 25 (58,1%) tinham até 5 anos de atuação com pacientes críticos e apenas 1 enfermeiro (2,3%) tinha mais de 20 anos trabalhando em UTI, dados relativamente similares aos do tempo de formação.
Embora o pouco tempo de formação denote pouca experiência prática, esses profissionais possuem conhecimento teórico proporcionado pela grade curricular do curso de graduação, que possibilita a atuação em UTI. Foi percebido que os enfermeiros que participaram do estudo estão sempre em busca de aprimoramento e especialização, talvez isso seja a justificativa da instituição para contratar esses profissionais. A convivência com os profissionais mais experientes facilita a troca de conhecimento, oferecendo maior segurança Assim, os enfermeiros necessitam ser treinados para pôr em prática seus conhecimentos, e não simplesmente assumir escalas sem dispor desse treinamento.
Em relação à titulação, apenas nove (21,0%) tinham especialização em UTI e a maioria, 34 (79,0%), não apresentava essa capacitação. Percebe-se, portanto, a existência de muitos enfermeiros trabalhando em terapia intensiva sem ser especialistas. Esses enfermeiros buscam os cursos de aperfeiçoamento e especialização em áreas afins.
Uma considerável redução do número de enfermeiros com mais de 20 anos atuando em UTI pode estar relacionada ao fato de que esses profissionais, quando atingem muito tempo de formação, são absorvidos por outros setores; foi observado que eles almejam cargos administrativos, buscam a área de ensino ou até mesmo desistem da profissão.13 A vivência diária na UTI e o estresse podem levar os profissionais a mudar sua área de atuação, desejar sair dessas unidades para desempenhar atividades administrativas e de ensino. Essa é uma justificativa empírica para justificar o grande número de profissionais com pouco tempo de atuação e a quantidade tão pequena, quase inexistente, de profissionais com mais de 15 anos de atuação em UTI.11
De acordo com a Tabela 2, percebe-se que apenas 15 (34,9%) responderam corretamente acerca dos ventiladores por pressão positiva ciclados em volume. A maioria respondeu incorretamente, 17 (39,5%), e 11 (25,6%) deixaram em branco por não saber a resposta. Ao somar as respostas erradas com as não respondidas, tem-se uma maioria de enfermeiros, 65,1% (28), que trabalhavam com pacientes em VM mas não sabiam o básico dos parâmetros do ventilador. As respostas foram consideradas sim, ou seja, acerto, quando o enfermeiro respondeu corretamente as três perguntas do instrumento de coleta de dados.
Quanto às definições dos parâmetros do ventilador mecânico, notou-se uma par ticipação significativa do fisioterapeuta, 41 (95,3%), e uma participação mínima do enfermeiro, apenas 2 (4,7%).
Analisando a variável modalidade de um ventilador mecânico ciclado em volume, foram colocadas três perguntas que mostravam os parâmetros programáveis e, a partir desses dados, o pesquisado responderia qual o tipo de modalidade, se assistida, controlada, ventilação mandatória intermitente sincronizada ou pressão positiva contínua nas vias aéreas. Era considerada resposta correta, ou seja, o sim, quando as três respostas eram verdadeiras e não, para todas as respostas com pelo menos um item errado. Em branco referiu-se a todas as perguntas sem resposta. Grande parte dos enfermeiros do estudo respondeu de modo incorreto ou não soube relacionar.
Espera-se dos profissionais de enfermagem que atuam nessas UTIs conhecimento científico apurado, que acompanhem as mudanças tecnológicas e que sejam altamente especializados.2
Na Tabela 3 encontram-se as modalidades do ventilador mecânico separadamente e constata-se um número de acertos bem maior, em que a maioria, 25 (58,1%), soube relacionar os parâmetros com a modalidade assistida/controlada (A/C), 20 (46,5%) responderam corretamente a modalidade CMV (ventilação controlada) e houve um número menor de acertos, 17 (39,5%), acerca da modalidade SIMV (ventilação mandatória intermitente sincronizada). Os erros são inversamente proporcionais aos acertos; logo, os erros foram maiores em relação ao modo SIMV. Esse elevado número de acertos na Tabela 3 contradiz os erros analisados na Tabela 2, talvez porque a pergunta do questionário tenha sido aberta.
Em relação aos sinais dos alarmes, 27 (62,8%) profissionais souberam relacionar o alarme High Pressure Limit com a problemática, quanto aos demais alarmes a maioria errou. Constata-se que o alarme que o enfermeiro mais observa é alta pressão, que está relacionada à obstrução no circuito por algum motivo, ou seja, o paciente não está sendo ventilado adequadamente.
As perguntas relacionadas às modalidades têm como objetivo que o enfermeiro responda que, ao programar VC, Fluxo, FR 12 - 16 rpm, PEEP, FiO2, Sensibilidade (S) ligada e Pressão de suporte (PS) em OFF, o paciente se encontrava na modalidade A/C. Ao programar VC, Fluxo, FR d" 10 rpm, PS, PEEP, FiO2, alarme de apneia e Backup, o enfermeiro deveria perceber que a modalidade do ventilador no qual o paciente se encontra será SIMV. A respiração mandatória é concomitante ao esforço inspiratório do paciente que combina ciclos espontâneos com alguns ciclos mecânicos assistidos, portanto, são sincronizados com o esforço respiratório do paciente.9
Quando se programa PEEP e FiO2, baixas, Alarme de apneia e Backup, a modalidade do ventilador é Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP). Nessa modalidade, o ventilador permite que o paciente ventile espontaneamente, porém, fornece uma pressão contínua tanto na inspiração quanto na expiração. O volume corrente depende do esforço inspiratório do paciente e das condições da mecânica respiratória do pulmão e da parede torácica.3 É necessário que o enfermeiro observe se o paciente está suportando bem essa modalidade, se ele não apresenta nenhum desconforto respiratório e se a programação é a ideal.
Ao analisar a participação do enfermeiro na definição dos parâmetros do ventilador mecânico nas UTIs estudadas, os dados mostram que é mínima, ou seja, quase inexiste a atuação do enfermeiro, havendo grande participação do fisioterapeuta, o que comprova que o enfermeiro encontrase distante dessa ação.
É preocupante perceber que, apesar do avanço tecnológico e da capacitação profissional para o cuidado ao paciente crítico, o enfermeiro parece estar dividindo a responsabilidade pela assistência e pelo atendimento das necessidades de oxigenação desses pacientes com outros profissionais, como é o caso da equipe de fisioterapia.14
Essa realidade, esse distanciamento do enfermeiro do ventilador, não ocorre somente nos hospitais de Fortaleza-CE. Um estudo realizado em um centro clínico e cirúrgico de terapia intensiva na Zona Sul do Rio de Janeiro identificou que a equipe de enfermagem, talvez por acúmulo e sobrecarga de atividades, aliados à falta de dimensionamento ideal da equipe, tem, cada vez mais, deixado para a equipe de fisioterapia a responsabilidade pela prestação de cuidados junto ao paciente em ventilação mecânica.14
Vale ressaltar que, no momento em que o enfermeiro não participa ou se torna distante do cuidado relacionado às necessidades dos pacientes em ventilação mecânica, estes se tornam vulneráveis a complicações, como extubações acidentais, infecções, estenose de traqueia, hipoxemia, arritmias respiratórias e cardíacas, tornando, assim, o ambiente de terapia intensiva inseguro para eles.14
Cabe salientar que, em relação ao ventilador mecânico, há uma carência que acompanha o enfermeiro desde a graduação até a prática profissional. O controle dos alarmes dos ventiladores é uma tarefa importantíssima da enfermagem, no sentido demantêlos sempre ligados, atentos às possíveis falhas e buscando soluções para estas.15
Outro dado importante analisado foi o auxílio durante o processo de extubação do paciente, no qual foi percebido, de acordo com a Tabela 4, que os fisioterapeutas são mais atuantes do que os enfermeiros nesse cuidado, com 58,2% das respostas. Apenas 11,6% responderam que o enfermeiro participa e 30,2% responderam que ambos os profissionais atuam, segundo a Tabela 4. Um estudo mostrou que práticas antes específicas da enfermagem, como montagem do ventilador, definição de parâmetros iniciais, aspiração de vias aéreas, acompanhamento gasométrico, desmame ventilatório, entre outros, estão sendo praticadas por profissionais de outras áreas.16
Quanto ao processo de desmame, também se constata que o enfermeiro não é tão atuante, apenas 2 (4,7%) informaram que há uma participação do enfermeiro e 3 (6,9%) que dois profissionais participam desse processo. O desmame é feito na maioria das vezes pelo fisioterapeuta, com uma participação mais efetiva, correspondendo a um percentual de 88,4%. Quanto à aspiração traqueal, apenas 5 (11,6%) informaram que o enfermeiro realiza a técnica de aspiração traqueal. Ficou evidente que nas UTIs pesquisadas o fisioterapeuta é o profissional que mais atua na VM.
É de grande importância para o estudo as intervenções de enfermagem junto ao paciente em ventilação mecânica, porém, observa-se que as respostas são superficiais. As intervenções mais citadas referem-se a aspiração de secreções pulmonares; umidificação do gás inalado adequadamente; observação do circuito do ventilador (retirada de água, quando necessário, manter e trocar a fixação do TOT/TQT e observação dos alarmes do ventilador, como observado no Quadro 1).
Uma revisão integrativa investigou as intervenções e atividades de enfermagem propostas na literatura para o diagnóstico de enfermagem em ventilação espontânea prejudicada. Ela enfatizou a necessidade dos cuidados de enfermagem a pacientes em VM; entretanto, para realizar o cuidado esse profissional precisa de competência técnica.17
Esse cuidado é de grande importância, uma vez que a mucosa das vias aéreas sofrerá prejuízo funcional se o aquecimento e a umidificação do ar inspirado não forem adequados à combinação de intubação traqueal e ventilação mecânica, com gás não adequadamente umidificado, deslocando a zona de saturação isotérmica para posições mais distais nas vias aéreas; isso resultará em perdas de calor e água da mucosa respiratória e, em casos extremos, causará lesão do epitélio respiratório, com suas implicações clínicas.18
CONCLUSÃO
Ao avaliar o conhecimento dos enfermeiros referente à ventilação mecânica nas unidades de terapia intensiva foi constatado que há distanciamento desse profissional em relação a esse suporte, seja por falta de conhecimento ou por esse cuidado ser delegado a um profissional de outra área.
São inúmeras as dificuldades que norteiam a prática de enfermagem, principalmente em UTI, porém, o enfermeiro não pode se distanciar do seu objetivo primordial, que é o cuidar; logo, é essencial que haja um aprofundamento teórico-prático e científico compatível com a complexidade do cuidado desses pacientes e tecnologias direcionadas à assistência deles.
A pesquisa contribui para um aprimoramento da discussão e reflexão acerca da atual assistência de enfermagem prestada a pacientes em uso de ventilador mecânico. Acredita-se na capacidade do enfermeiro, na sua assistência ao paciente em suporte ventilatório, no cuidado de enfermagem visando à prevenção dos possíveis danos e complicações decorrentes da utilização da VM, para alcançar os melhores resultados no atendimento a esses pacientes.
REFERÊNCIAS
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Há muitos anos, a ventilação artificial vem sendo desafiada, na tentativa de substituir da melhor forma a função respiratória. Desde os primeiros experimentos por Vesalius e Hooke com o tórax aberto de um animal, nos quais foi demonstrado que a vida poderia ser preservada a partir da insuflação dos pulmões com um balão de ar, passando pelos primeiros ventiladores mecânicos por pressão negativa, nos quais os pacientes ficavam aprisionados no interior de câmaras fechadas para manter a ventilação e oxigenação de forma artificial, até chegar aos dias atuais, o suporte ventilatório é assunto muito estudado e discutido 1.
Os centros de pólio trouxeram novas tecnologias de ventilação mecânica a partir da década de 1950, em meio a uma epidemia de poliomielite, com o uso de ventiladores por pressão positiva com os quais os pulmões dos pacientes contaminados eram ventilados manualmente por voluntários. Ao longo dos anos, os ventiladores foram evoluindo sistematicamente, possibilitando novas intervenções e monitorizações.2
A ventilação mecânica (VM) é um dos suportes à vida de grande importância em UTI e constitui um dos recursos mais utilizados nessas unidades, consistindo no emprego de uma máquina que substitui, total ou parcialmente, a atividade ventilatória do paciente, com o objetivo de restabelecer o balanço entre a oferta e a demanda de oxigênio e atenuar a carga de trabalho respiratório de pacientes com insuficiência respiratória.1
Com a criação das UTIs na década de 1960, a utilização da VM cresceu bastante e tornou-se rotina nessas unidades para a recuperação da maioria dos pacientes críticos. Apesar do desenvolvimento tecnológico, o prognóstico desses pacientes permanecia reservado, o que se tornou preocupante para os profissionais que atuavam nessas unidades, pois a taxa de mortalidade dos pacientes com insuficiência respiratória ainda era muito alta.3
A partir de 1985 percebeu-se que a VM também poderia trazer malefícios e o conceito de lesão induzida pela ventilação artificial recebeu uma atenção especial, pois logo foi comprovado que a VM inadequada era capaz de lesar as microestruturas pulmonares e ser deletéria ou até fatal para o paciente.4
Tendo em vista o elevado número de pacientes internados em UTI que estão em uso de VM, é de suma importância que os enfermeiros estejam capacitados a prestar cuidados inerentes à monitorização dos parâmetros ventilatórios e dos alarmes, à mobilização, à remoção de secreções, ao aquecimento e à umidificação dos gases inalados, bem como ao controle das condições hemodinâmicas do paciente, visando a minimizar os efeitos adversos.5
A atenção aos pacientes sob VM torna-se responsabilidade dos enfermeiros, pois a evolução positiva deles depende de cuidados contínuos, capazes de promover a identificação de problemas que atinjam diretamente suas necessidades. Para uma prestação de cuidado de qualidade é necessário que os enfermeiros tenham uma ampla compreensão dos princípios da VM, além de reconhecer a tolerância fisiológica específica de cada paciente.6
O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) foi enfático ao determinar, mediante a Lei n. 7.498/86, que compete ao enfermeiro a execução de cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de morte, além de cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica, que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões.7 E trabalhar em um ambiente de terapia intensiva requer capacitação profissional, investimento intensivo no cuidado de pacientes instáveis, uso de tecnologias variadas e convívio com morte, estresse e conflitos.8
O enfermeiro atua fundamentalmente em UTIs desde que estas se especializaram no atendimento a pacientes graves; porém, observa-se também que os enfermeiros, atualmente, em determinadas instituições, estão ficando cada vez mais distantes do suporte ventilatório, talvez pelas inúmeras atribuições que lhes são destituídas, ou por haver outra categoria profissional fazendo esse tipo de assistência, bem como pela deficiência de seu conhecimento.
Para fornecer um suporte ventilatório mecânico para um paciente, o enfermeiro deve saber manusear os diversos ventiladores. Os fisioterapeutas respiratórios compartilham essa responsabilidade de controlar o ventilador em algumas instituições, mas, mesmo nessa situação, o enfermeiro deve estar totalmente ciente das implicações para o paciente do modo e nível do suporte mecânico.9
Para obtenção de um resultado positivo aos pacientes submetidos a suporte ventilatório, é necessária a compreensão dos princípios da VM, assim como das necessidades de cuidados do paciente, bem como da comunicação aberta entre os membros da equipe de saúde sobre as metas da terapia, planos para o desmame e tolerância do paciente em relação às alterações nos parâmetros ventilatórios.6
O enfermeiro, ao monitorar o ventilador, deve observar: o tipo de ventilador; as modalidades de controle; os parâmetros de volume corrente e frequência respiratória; os parâmetros de fração de inspiração de oxigênio (FiO2); a pressão inspiratória alcançada e limite de pressão; a relação inspiração/expiração; o volume minuto; os parâmetros de suspiro, quando aplicáveis; a verificação da existência de água no circuito e nas dobras ou a desconexão das traqueias; a umidificação e a temperatura; os alarmes, que devem estar ligados e funcionando adequadamente; e os níveis da pressão positiva no final da expiração (PEEP) e/ou suporte de pressão, quando aplicável.6
O estudo é importante, visto que promoverá considerações relevantes para o enfermeiro ao oferecer subsídios aos que assistem pacientes em uso de ventilação mecânica, para que estes prestem uma assistência sistemática e holística pautada em cuidados com embasamento técnico e científico, pois o conhecimento aprofundado se faz necessário para que possam garantir uma assistência eficaz, contribuindo para a melhora do estado clínico do paciente.
Outro ponto que merece destaque é a observação de que atualmente especialistas de outras áreas desempenham funções anteriormente exercidas por enfermeiros. Essa afirmativa induz a uma profunda reflexão sobre mudanças de paradigma, pois o enfermeiro continua sendo holisticamente responsável pelo bem-estar do paciente e não pode estar fora do contexto do suporte ventilatório.
Diante dessa temática, o estudo buscou avaliar o conhecimento do enfermeiro referente à ventilação mecânica nas unidades de terapia intensiva de um hospital de referência.
MÉTODO
Estudo transversal com abordagem quantitativa. Realizado em três UTIs de um hospital público terciário localizado em Fortaleza-CE, centro de referência no Estado.
Os critérios de exclusão foram: ter menos de seis meses de experiência em UTI, ser enfermeiro afastado (licença e/ou férias) ou enfermeiro coordenador que não prestava assistência direta ao paciente. Dos 54 enfermeiros assistenciais, 43 (79,6%) compuseram a amostra.
A coleta de dados ocorreu entre fevereiro e março de 2011, a partir de um questionário estruturado sobre o tema em questão. Para a análise, os dados foram transcritos no programa Microsoft Excel, versão Windows XP Profissional, e organizados em tabelas, as quais foram interpretadas e fundamentadas com base na literatura pertinente.
O estudo foi realizado tendo por base a Resolução n. 196/96, do Conselho Nacional de Saúde.10 No intuito de atender aos aspectos éticos, o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital, sob o Protocolo n. 396.802.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A ventilação mecânica é, sem dúvida, um aspecto importante a ser considerado na terapia intensiva, pois envolve muitas variáveis e necessita ter uma interação interdisciplinar, por sua complexidade tecnológica. É de suma importância que o enfermeiro esteja inserido com competência e habilidades nesse contexto para prestar uma assistência segura ao paciente crítico.
Os enfermeiros participantes do estudo foram caracterizados em relação às variáveis sexo, tempo de graduação, atuação e especialização em UTI, de acordo com a Tabela 1.
De acordo com os dados, percebe-se que a maioria dos enfermeiros era do sexo feminino, 38 (88,4%). Esse fato demonstra que a enfermagem ainda é uma profissão na qual é predominante o número de mulheres. Entretanto, cuidar é uma qualidade inerente aos seres humanos, e não uma qualidade apenas feminina.11
Esse dado coincide com o perfil geral de enfermeiros no Brasil, onde há predomínio do sexo feminino. Os indicadores e dados básicos do Brasil de 2004 corroboram a descrição desse perfil, pois aproximadamente 92% do total de enfermeiros eram do sexo feminino.12
Analisando o tempo de graduação, percebeu-se um destaque nos extremos, com uma predominância de 21(48,8%) enfermeiros com poucos anos de formação (até cinco anos) perfazendo a maioria dos profissionais atuantes e de uma minoria, 2 (4,7%), entre 16 a 20 anos de formação. Foi predominante o pouco tempo de formação dos enfermeiros, indicando que a instituição contrata profissionais com pouca experiência e que estes são treinados no serviço. Isso coincide com a realidade de outras UTIs, como no interior de São Paulo, que possui um quadro de 42,8% dos enfermeiros com experiência entre 1 e 4 anos e 38% com experiência de 5 a 8 anos.13
Em relação ao tempo de atuação em UTI foi constatado que 25 (58,1%) tinham até 5 anos de atuação com pacientes críticos e apenas 1 enfermeiro (2,3%) tinha mais de 20 anos trabalhando em UTI, dados relativamente similares aos do tempo de formação.
Embora o pouco tempo de formação denote pouca experiência prática, esses profissionais possuem conhecimento teórico proporcionado pela grade curricular do curso de graduação, que possibilita a atuação em UTI. Foi percebido que os enfermeiros que participaram do estudo estão sempre em busca de aprimoramento e especialização, talvez isso seja a justificativa da instituição para contratar esses profissionais. A convivência com os profissionais mais experientes facilita a troca de conhecimento, oferecendo maior segurança Assim, os enfermeiros necessitam ser treinados para pôr em prática seus conhecimentos, e não simplesmente assumir escalas sem dispor desse treinamento.
Em relação à titulação, apenas nove (21,0%) tinham especialização em UTI e a maioria, 34 (79,0%), não apresentava essa capacitação. Percebe-se, portanto, a existência de muitos enfermeiros trabalhando em terapia intensiva sem ser especialistas. Esses enfermeiros buscam os cursos de aperfeiçoamento e especialização em áreas afins.
Uma considerável redução do número de enfermeiros com mais de 20 anos atuando em UTI pode estar relacionada ao fato de que esses profissionais, quando atingem muito tempo de formação, são absorvidos por outros setores; foi observado que eles almejam cargos administrativos, buscam a área de ensino ou até mesmo desistem da profissão.13 A vivência diária na UTI e o estresse podem levar os profissionais a mudar sua área de atuação, desejar sair dessas unidades para desempenhar atividades administrativas e de ensino. Essa é uma justificativa empírica para justificar o grande número de profissionais com pouco tempo de atuação e a quantidade tão pequena, quase inexistente, de profissionais com mais de 15 anos de atuação em UTI.11
De acordo com a Tabela 2, percebe-se que apenas 15 (34,9%) responderam corretamente acerca dos ventiladores por pressão positiva ciclados em volume. A maioria respondeu incorretamente, 17 (39,5%), e 11 (25,6%) deixaram em branco por não saber a resposta. Ao somar as respostas erradas com as não respondidas, tem-se uma maioria de enfermeiros, 65,1% (28), que trabalhavam com pacientes em VM mas não sabiam o básico dos parâmetros do ventilador. As respostas foram consideradas sim, ou seja, acerto, quando o enfermeiro respondeu corretamente as três perguntas do instrumento de coleta de dados.
Quanto às definições dos parâmetros do ventilador mecânico, notou-se uma par ticipação significativa do fisioterapeuta, 41 (95,3%), e uma participação mínima do enfermeiro, apenas 2 (4,7%).
Analisando a variável modalidade de um ventilador mecânico ciclado em volume, foram colocadas três perguntas que mostravam os parâmetros programáveis e, a partir desses dados, o pesquisado responderia qual o tipo de modalidade, se assistida, controlada, ventilação mandatória intermitente sincronizada ou pressão positiva contínua nas vias aéreas. Era considerada resposta correta, ou seja, o sim, quando as três respostas eram verdadeiras e não, para todas as respostas com pelo menos um item errado. Em branco referiu-se a todas as perguntas sem resposta. Grande parte dos enfermeiros do estudo respondeu de modo incorreto ou não soube relacionar.
Espera-se dos profissionais de enfermagem que atuam nessas UTIs conhecimento científico apurado, que acompanhem as mudanças tecnológicas e que sejam altamente especializados.2
Na Tabela 3 encontram-se as modalidades do ventilador mecânico separadamente e constata-se um número de acertos bem maior, em que a maioria, 25 (58,1%), soube relacionar os parâmetros com a modalidade assistida/controlada (A/C), 20 (46,5%) responderam corretamente a modalidade CMV (ventilação controlada) e houve um número menor de acertos, 17 (39,5%), acerca da modalidade SIMV (ventilação mandatória intermitente sincronizada). Os erros são inversamente proporcionais aos acertos; logo, os erros foram maiores em relação ao modo SIMV. Esse elevado número de acertos na Tabela 3 contradiz os erros analisados na Tabela 2, talvez porque a pergunta do questionário tenha sido aberta.
Em relação aos sinais dos alarmes, 27 (62,8%) profissionais souberam relacionar o alarme High Pressure Limit com a problemática, quanto aos demais alarmes a maioria errou. Constata-se que o alarme que o enfermeiro mais observa é alta pressão, que está relacionada à obstrução no circuito por algum motivo, ou seja, o paciente não está sendo ventilado adequadamente.
As perguntas relacionadas às modalidades têm como objetivo que o enfermeiro responda que, ao programar VC, Fluxo, FR 12 - 16 rpm, PEEP, FiO2, Sensibilidade (S) ligada e Pressão de suporte (PS) em OFF, o paciente se encontrava na modalidade A/C. Ao programar VC, Fluxo, FR d" 10 rpm, PS, PEEP, FiO2, alarme de apneia e Backup, o enfermeiro deveria perceber que a modalidade do ventilador no qual o paciente se encontra será SIMV. A respiração mandatória é concomitante ao esforço inspiratório do paciente que combina ciclos espontâneos com alguns ciclos mecânicos assistidos, portanto, são sincronizados com o esforço respiratório do paciente.9
Quando se programa PEEP e FiO2, baixas, Alarme de apneia e Backup, a modalidade do ventilador é Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP). Nessa modalidade, o ventilador permite que o paciente ventile espontaneamente, porém, fornece uma pressão contínua tanto na inspiração quanto na expiração. O volume corrente depende do esforço inspiratório do paciente e das condições da mecânica respiratória do pulmão e da parede torácica.3 É necessário que o enfermeiro observe se o paciente está suportando bem essa modalidade, se ele não apresenta nenhum desconforto respiratório e se a programação é a ideal.
Ao analisar a participação do enfermeiro na definição dos parâmetros do ventilador mecânico nas UTIs estudadas, os dados mostram que é mínima, ou seja, quase inexiste a atuação do enfermeiro, havendo grande participação do fisioterapeuta, o que comprova que o enfermeiro encontrase distante dessa ação.
É preocupante perceber que, apesar do avanço tecnológico e da capacitação profissional para o cuidado ao paciente crítico, o enfermeiro parece estar dividindo a responsabilidade pela assistência e pelo atendimento das necessidades de oxigenação desses pacientes com outros profissionais, como é o caso da equipe de fisioterapia.14
Essa realidade, esse distanciamento do enfermeiro do ventilador, não ocorre somente nos hospitais de Fortaleza-CE. Um estudo realizado em um centro clínico e cirúrgico de terapia intensiva na Zona Sul do Rio de Janeiro identificou que a equipe de enfermagem, talvez por acúmulo e sobrecarga de atividades, aliados à falta de dimensionamento ideal da equipe, tem, cada vez mais, deixado para a equipe de fisioterapia a responsabilidade pela prestação de cuidados junto ao paciente em ventilação mecânica.14
Vale ressaltar que, no momento em que o enfermeiro não participa ou se torna distante do cuidado relacionado às necessidades dos pacientes em ventilação mecânica, estes se tornam vulneráveis a complicações, como extubações acidentais, infecções, estenose de traqueia, hipoxemia, arritmias respiratórias e cardíacas, tornando, assim, o ambiente de terapia intensiva inseguro para eles.14
Cabe salientar que, em relação ao ventilador mecânico, há uma carência que acompanha o enfermeiro desde a graduação até a prática profissional. O controle dos alarmes dos ventiladores é uma tarefa importantíssima da enfermagem, no sentido demantêlos sempre ligados, atentos às possíveis falhas e buscando soluções para estas.15
Outro dado importante analisado foi o auxílio durante o processo de extubação do paciente, no qual foi percebido, de acordo com a Tabela 4, que os fisioterapeutas são mais atuantes do que os enfermeiros nesse cuidado, com 58,2% das respostas. Apenas 11,6% responderam que o enfermeiro participa e 30,2% responderam que ambos os profissionais atuam, segundo a Tabela 4. Um estudo mostrou que práticas antes específicas da enfermagem, como montagem do ventilador, definição de parâmetros iniciais, aspiração de vias aéreas, acompanhamento gasométrico, desmame ventilatório, entre outros, estão sendo praticadas por profissionais de outras áreas.16
Quanto ao processo de desmame, também se constata que o enfermeiro não é tão atuante, apenas 2 (4,7%) informaram que há uma participação do enfermeiro e 3 (6,9%) que dois profissionais participam desse processo. O desmame é feito na maioria das vezes pelo fisioterapeuta, com uma participação mais efetiva, correspondendo a um percentual de 88,4%. Quanto à aspiração traqueal, apenas 5 (11,6%) informaram que o enfermeiro realiza a técnica de aspiração traqueal. Ficou evidente que nas UTIs pesquisadas o fisioterapeuta é o profissional que mais atua na VM.
É de grande importância para o estudo as intervenções de enfermagem junto ao paciente em ventilação mecânica, porém, observa-se que as respostas são superficiais. As intervenções mais citadas referem-se a aspiração de secreções pulmonares; umidificação do gás inalado adequadamente; observação do circuito do ventilador (retirada de água, quando necessário, manter e trocar a fixação do TOT/TQT e observação dos alarmes do ventilador, como observado no Quadro 1).
Uma revisão integrativa investigou as intervenções e atividades de enfermagem propostas na literatura para o diagnóstico de enfermagem em ventilação espontânea prejudicada. Ela enfatizou a necessidade dos cuidados de enfermagem a pacientes em VM; entretanto, para realizar o cuidado esse profissional precisa de competência técnica.17
Esse cuidado é de grande importância, uma vez que a mucosa das vias aéreas sofrerá prejuízo funcional se o aquecimento e a umidificação do ar inspirado não forem adequados à combinação de intubação traqueal e ventilação mecânica, com gás não adequadamente umidificado, deslocando a zona de saturação isotérmica para posições mais distais nas vias aéreas; isso resultará em perdas de calor e água da mucosa respiratória e, em casos extremos, causará lesão do epitélio respiratório, com suas implicações clínicas.18
CONCLUSÃO
Ao avaliar o conhecimento dos enfermeiros referente à ventilação mecânica nas unidades de terapia intensiva foi constatado que há distanciamento desse profissional em relação a esse suporte, seja por falta de conhecimento ou por esse cuidado ser delegado a um profissional de outra área.
São inúmeras as dificuldades que norteiam a prática de enfermagem, principalmente em UTI, porém, o enfermeiro não pode se distanciar do seu objetivo primordial, que é o cuidar; logo, é essencial que haja um aprofundamento teórico-prático e científico compatível com a complexidade do cuidado desses pacientes e tecnologias direcionadas à assistência deles.
A pesquisa contribui para um aprimoramento da discussão e reflexão acerca da atual assistência de enfermagem prestada a pacientes em uso de ventilador mecânico. Acredita-se na capacidade do enfermeiro, na sua assistência ao paciente em suporte ventilatório, no cuidado de enfermagem visando à prevenção dos possíveis danos e complicações decorrentes da utilização da VM, para alcançar os melhores resultados no atendimento a esses pacientes.
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