ISSN (impressa): 1414-8145
Volume 16, Número 2, Abr/Jun - 2012
E-mailPESQUISA
A avaliação da rede venosa pela enfermagem em mulheres com câncer ginecológico durante o tratamento quimioterápico
Cristiane Regina Soares1
Ana Maria de Almeida2
Thais de Oliveira Gozzo3
1 Aluna de graduação da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP - USP). Ribeirão Preto-SP. Brasil. E - mail: cristiane.soares@usp.br.
2Enfermeira, Professora Associada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP) Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública. Ribeirão Preto-SP. Brasil. E - mail:amalmeid@eerp.usp.br
3 Enfermeira, Professora Doutora da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP) Depar tamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública. Ribeirão Preto-SP. Brasil. E - mail: thaisog@eerp.usp.br.
Recebido em 23/06/2011
Reapresentado em 15/09/2011
Aprovado em 26/01/2012
RESUMO
Estudo de abordagem exploratória e descritiva que teve como objetivos: avaliar a rede venosa das mulheres com câncer cérvico uterino, no início e ao final do tratamento quimioterápico; analisar a ocorrência de flebite provocada pelas drogas utilizadas nos protocolos de quimioterapia neoadjuvante e adjuvante e relacionar os tipos de veia com os dispositivos mais utilizados, tempo de permanência e intercorrências. Utilizou-se um instrumento de avaliação da rede venosa para os membros superiores. Foram incluídas 20 mulheres atendidas em um hospital de ensino do interior do Estado de São Paulo. A avaliação da rede venosa demonstrou poucas alterações, e a intercorrência mais frequente foi o hematoma (60%). Os resultados deste estudo apontam para aspectos da prática de enfermagem relacionados à administração de quimioterápicos e ressaltam a necessidade de elaborar e implantar protocolos para o cuidado.
Palavras-chave: Neoplasias do colo do útero. Enfermagem. Quimioterapia. Extravasamento de materiais terapêuticos e diagnósticos.
INTRODUÇÃO
A manipulação e a utilização de acessos venosos são práticas do cotidiano de diversas categorias de profissionais da saúde. A equipe de enfermagem utiliza veias para viabilizar terapêutica medicamentosa por períodos de curta ou longa duração, como a quimioterapia e antibioticoterapia, para investigação diagnóstica ou ainda para monitorização hemodinâmica do indivíduo1.
A punção venosa periférica (PVP) é um procedimento em que a pele do paciente é puncionada com uma agulha que irá permitir a inserção de um dispositivo na veia2.
Na atualidade, o material utilizado para a punção venosa também é variado. Os dispositivos endovenosos para inserção periférica são materiais cilíndricos, canulados e perfurantes destinados a viabilizar a coleta de sangue e/ou a infusão de soluções. Muitos desses dispositivos são conhecidos pelo nome do fabricante, como scalp, dispositivo periférico de agulha rígida que possui haste extensora flexível, abocath ou jelco, um dispositivo venoso de agulha flexível sem haste, associado ao mandril, que deslizam no interior da agulha flexível1. Além disso, podem variar de acordo com o diâmetro da agulha, sendo mencionado o calibre, o número pelo qual são identificados no mercado consumidor e pelos profissionais da área da saúde.
A finalidade e o tempo previsto para o uso de um vaso sanguíneo podem influenciar na escolha do vaso, tipo de dispositivo intravenoso e sua fixação. As veias superficiais e as artérias dos membros superiores (MMSS) são as mais utilizadas para fins terapêuticos1.
Os adesivos, que são estruturas teciduais, podem ser sintéticos, semissintéticos ou naturais de dupla face, uma delas podendo ser impermeável e a outra conter cola para facilitar a adesão na superfície desejada1.
Os vasos puncionados para coleta de material ou administração de soluções podem sofrer danos. A ocorrência varia de acordo com o sítio da punção, tempo de permanência do acesso venoso e a forma como o dispositivo é retirado. Os danos podem ocorrer por transfixação do vaso, processos inflamatórios desenvolvidos por reação ao material empregado, extravasamento de sangue, que pode gerar equimoses e hematomas, e extravasamento de líquidos que estão sendo infundidos, podendo gerar desde edema até necrose tecidual1.
Além do aspecto técnico do material mais adequado para a PVP, é preciso considerar as características individuais de cada paciente. Deve ser realizada a avaliação da rede venosa, analisando as vantagens e desvantagens dos diferentes locais para a punção. Além disso, deve-se considerar o 'medo de agulha' que o paciente pode ter, que causa vasoconstrição e dificulta o acesso venoso; a idade, em seus extremos, leva à fragilidade da pele e das veias; características do tecido no local da punção, como edema e obesidade, dificultam o procedimento, assim como o estado mental confuso3.
Existem ainda fatores que limitam o número de veias disponíveis para punção, como fístulas para realização de hemodiálise, mulheres submetidas à cirurgia para o tratamento do câncer de mama, alergias, rash, psoríase, cicatrizes, radioterapia local, entre outras3.
Para o tratamento de pessoas com câncer, frequentemente há a necessidade de estabelecer um acesso venoso para administração dos agentes quimioterápicos, hemoderivados, antibióticos, nutrição parenteral, administração de fluidos e reposição de eletrólitos, além da coleta de sangue para exames.
A via endovenosa é a mais utilizada para a infusão de quimioterápicos, pois é considerada mais segura para a absorção e níveis séricos da droga, porém requer cuidados. Para uma administração segura, a enfermeira deve conhecer o tipo de droga que está infundindo, identificando se sua ação é vesicante ou irritante, o que requer cuidados no manejo adequado a partir das características da droga4.
A administração dos quimioterápicos por PVP pode estar relacionada a complicações como flebite, ur ticária, dor, eritema, descoloração ou hiperpigmentação venosa e necrose tecidual, secundária ao extravasamento4.
Além disso, existem os riscos adicionais relacionados à PVP dependendo do tempo de permanência da punção no mesmo sítio, sendo o mais comum a flebite, caracterizada por rubor e calor local, edema e formação de cordão fibroso palpável ao longo do trajeto venoso5.
A enfermeira e outros profissionais que integram a equipe oncológica devem ter conhecimento aprofundado sobre a quimioterapia usada no tratamento do câncer, além de informações precisas quanto à dosagem, esquema de aplicação e a toxicidade das combinações de drogas, para garantir a segurança do paciente e a qualidade do cuidado prestado.
Diante disso, este estudo teve como objetivos avaliar a rede venosa das mulheres com câncer ginecológico, no início e ao final do tratamento quimioterápico; analisar a ocorrência de flebite provocada pelas drogas utilizadas nos protocolos de quimioterapia neoadjuvante e adjuvante e relacionar os tipos de veia com os dispositivos mais utilizados, tempo de permanência e intercorrências, como flebite, extravasamento, infiltração e número de punções.
MÉTODOS
Estudo prospectivo, descritivo e exploratório, realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP - USP), na Unidade do Campus Universitário, na enfermaria de Ginecologia.
Por envolver seres humanos, o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP - USP, conforme parecer nº 3170/2009, em cumprimento à Resolução CNS 196/96, tendo sido aprovado.
Foram incluídas mulheres atendidas no referido serviço de saúde que preencheram os critérios de inclusão: idade superior a 18 anos, primeiro tratamento quimioterápico para câncer ginecológico e uso dos esquemas quimioterápicos que necessitaram de internação por mais de dois dias.
Os protocolos de tratamento para a quimioterapia em uso no serviço em que o estudo foi realizado são paclitaxel, ifosfamida e cisplatina (TIP), cisplatina, ifosfamida e docetaxel (DIP) e vincristina, dactomicina e ciclofosfamida (VDC).
A coleta de dados foi realizada no período de junho de 2009 a maio de 2010, e utilizou-se um instrumento de avaliação da rede venosa para os membros superiores. O instrumento continha itens de avaliação da rede venosa e era aplicado antes de iniciar a infusão dos quimioterápicos e antes da alta hospitalar.
Para a avaliação da rede venosa foram seguidos critérios de visibilidade, palpação, mobilidade, calibre, trajeto e elasticidade, e a observação das punções venosas periféricas quanto aos locais, os dispositivos utilizados, o material para fixação do dispositivo, o principal motivo para a troca da punção, o tempo de permanência do cateter e as medicações administradas através da punção. O instrumento continha também informações sobre dados sociodemográficos, referentes ao diagnóstico de câncer e ao tratamento quimioterápico proposto.
A análise dos dados foi feita media3nte estatística descritiva.
RESULTADOS
Foram incluídas 21 mulheres; entretanto, durante o tratamento, uma participante foi excluída do estudo por indicação de colocação de cateter totalmente implantado. Assim, a amostra foi composta por 20 mulheres. Todas elas tinham o diagnóstico de câncer cérvico uterino, 50% no estádio III e somente 5% em fase mais precoce da doença, estádio IB (Tabela 1).
A idade das participantes variou de 37 a 75 anos, sendo que 55% delas estavam na faixa etária de 51 a 60 anos; 50% eram casadas; 65% não completaram o ensino fundamental e 45% dedicavam-se ao lar (Tabela 1).
O tratamento quimioterápico indicado para 95% mulheres foi o neoadjuvante e para 10%, o adjuvante. Entre os protocolos utilizados, 60% das mulheres utilizaram o TIP, 35% trataram com DIP e 5% delas com VDC. Entre as drogas, a vincristina e a dactinomicina são vesicantes.
Das 20 mulheres estudadas, 50% realizaram os três ciclos programados, uma delas realizou tratamento adjuvante e nove, o neoadjuvante. Para as que interromperam o tratamento, os motivos incluíram a ocorrência de reação de sensibilidade e ausência de resposta da doença ao tratamento quimioterápico.
A avaliação da rede venosa foi realizada antes do início de cada ciclo de quimioterapia e ao final deles, em todos os ciclos. Assim realizaram-se 20 avaliações no início do tratamento, com identificação das seguintes características da rede venosa: 100% veias visíveis; 80% veias palpáveis; 70% fixas; 65% veias com calibre médio; 80% veias com trajeto retilíneo e 95% veias flexíveis (Tabela 2).
Ao final dos três ciclos de tratamento programados, as 10 mulheres que os concluiu apresentaram rede venosa como descrito a seguir: 60% veias visíveis; 70% veias palpáveis; 70% fixas; 50% veias com calibre médio; 80% veias com trajeto retilíneo e 90% veias flexíveis (Tabela 2).
Durante o seguimento foram observados 138 sítios de punções venosas; os dispositivos mais utilizados foram o Saf-T-Intima® com 63% das punções e abocath 20 ou 22 com 37%. Para a fixação da punção venosa o material de escolha foi o esparadrapo, utilizado 83,3% vezes, seguido pelo evefix, em 11,5%, e o micropore, em 5,8% das punções (Tabela 3).
Os locais para as punções venosas foram dorso da mão, com 66,7% ocorrências e antebraço com 32 (23,1%) e o membro superior com preferência para a realização das punções venosas foi o membro não dominante com 106 (76,8%) punções e 32 (23,1%) no membro dominante (Tabela 3).
Com relação ao número de tentativas por punção venosa, 33,3% das punções tiveram sucesso com apenas uma tentativa e 8%, com duas ou mais tentativas no primeiro ciclo; 24,7% das punções foram realizadas com uma tentativa e 13,8%, com duas ou mais tentativas no segundo ciclo de quimioterapia; 16% das punções foram realizadas com uma tentativa e 4,3%, com duas ou mais no terceiro ciclo quimioterápico (Tabela 3).
Quanto ao tempo de permanência dos acessos venosos, considerado em horas, nos ciclos de quimioterapia, obser vou-se que o menor tempo foi de meia hora e o máximo, de 120 horas (Tabela 3). Os principais motivos para a troca da punção venosa durante os ciclos de quimioterapia foram por infiltração, perda acidental da punção e obstrução do cateter.
Entre as intercorrências apresentadas, as mais frequentes foram o hematoma (60%), a hiperemia (25%) e relato de dor no local (15%), e a principal conduta para cuidado em domicílio orientada pelos profissionais da saúde foi a utilização de compressas de chá de camomila e Hirudoid®.
Não houve registro de extravasamento de drogas vesicantes, e foram identificadas 2,1% de infiltrações, sendo que somente um dos casos foi de quimioterápico (ifosfamida). As principais condutas dos profissionais diante da infiltração foram a retirada do acesso venoso em todos os casos, seguida de enfaixamento do local afetado ou uso de Hirudoid®. Não houve registro de complicações para as mulheres.
DISCUSSÃO
Apesar do número reduzido de participantes, a avaliação da rede venosa aponta para alterações nas características das veias no início e ao final do tratamento, destacando-se a redução na visibilidade, palpação, diminuição do calibre. Quanto à ocorrência de flebite, não houve nenhum registro.
Para a administração do tratamento quimioterápico é necessário estabelecer um acesso venoso periférico adequado. A literatura indica que se dê preferência para as veias mais calibrosas, menos tortuosas e móveis, distantes das articulações, evitando-se veias rígidas, endurecidas e com alterações de cor e doloridas. Alguns autores recomendam seguir uma ordem de preferência na escolha venosa: veias do dorso da mão, do punho e do antebraço4,8,9.
Essas condutas são recomendadas, pois frequentemente os pacientes oncológicos apresentam rede venosa de difícil punção e visualização. Podem ser responsáveis por essa precariedade venosa nesses pacientes a realização de múltiplas punções, trombocitopenias decorrentes do tratamento quimioterápico e fragilidade capilar ocasionada pela própria agressividade do tratamento4,8,9.
A escolha bem-sucedida de uma veia depende diretamente do dispositivo utilizado, pois o calibre da veia e do dispositivo e o tipo de medicamento que vai ser infundido influenciam na realização da punção venosa. Os mais indicados para infusão de agentes quimioterápicos são os dispositivos flexíveis, pois eles são mais resistentes ao risco de deslocamento do dispositivo decorrente da movimentação do membro puncionado4, fato observado neste estudo.
Para a fixação do dispositivo, o mais utilizado neste estudo foi o esparadrapo; entretanto, o mais indicado é o filme adesivo transparente. Este material favorece a visualização do sítio de punção pelos profissionais da saúde e a detecção precoce de possíveis reações locais4,8. Entretanto, para uma fixação segura, independente do material escolhido, também se recomenda não colocar adesivos em excesso para não prejudicar a visibilidade da área de inserção do cateter4,8.
A escolha do local da punção venosa periférica deve ser sempre nos membros superiores, iniciando da parte distal para a proximal do membro escolhido. Isso é indicado para que ocorra uma utilização mais racional dos vasos sanguíneos. Porém, áreas de articulação e flexão requerem estabilização, pois é relatado que o movimento irá ocorrer naturalmente quando são executadas atividades da vida diária; isso pode implicar uma possível perda da veia4,8,10-12.
Entre as principais condutas para a realização de punção venosa para administração do tratamento quimioterápico, é preconizada a escolha de veia periférica no membro superior, evitando-se punção de membros edemaciados, com lesões, com distúrbios motores ou sensoriais ou recentemente puncionados. Quanto ao dispositivo, são indicados os flexíveis, como o jelco e Saf-T-Intima®, e, para a fixação, indicam-se materiais que não prejudiquem a visibilidade da área puncionada4,8,9,14,15.
Outros fatores que devem ser considerados durante a infusão de agentes quimioterápicos são a certificação do correto posicionamento do dispositivo e do retorno venoso antes de aplicar a droga; manter a área puncionada sob observação constante durante o período da infusão; instruir o paciente a relatar imediatamente qualquer anormalidade, como dor, queimação, formigamento ou prurido; e documentar, nos prontuários do paciente todas as condutas e orientações realizadas antes, durante e após a infusão dos quimioterápicos4,8,9,14,15.
Com relação ao número de tentativas para a realização das punções venosas, é evidente que, na maioria, houve apenas uma tentativa. Isso é positivo, pois proporciona tranquilidade para as mulheres, preservação da rede venosa, diminuição dos riscos de infiltração, segurança ao profissional e qualidade da assistência de enfermagem4.
Quanto ao tempo de permanência do acesso venoso, a recomendação é de troca a cada 72 horas quando utilizado para infusão de soros e medicações e de 24 horas quando utilizado para administração de agentes quimioterápicos. Estes prazos podem ser reduzidos em casos de complicações no local da punção, como flebite, hematomas, infiltração ou extravasamento. Em casos, em que a punção venosa permanece superior a esse tempo, podem ocorrer como consequências traumas vasculares, devidos à irritação dos quimioterápicos4,11-13.
Diante de trauma vascular, as principais condutas e orientações da equipe de enfermagem foram a utilização de compressas de chá de camomila e do Hirudoid® na região afetada. Entretanto, na literatura, as recomendações são mais específicas para drogas quimioterápicas classificadas como vesicantes, não havendo protocolos ou recomendações para outros medicamentos4,9,10,12,14.
Diante disso, salientamos a importância da equipe de enfermagem em realizar pesquisas e construir instrumentos que possam auxiliar a sistematização da assistência de enfermagem às mulheres durante a quimioterapia. Um estudo realizado com 20 pacientes com câncer de pulmão em tratamento quimioterápico propõe um instrumento de coleta de dados que contempla dados gerais, requisitos de autocuidado universal e o exame físico, e os resultados apontam que ele pode ser um guia para a coleta de dados e, consequentemente, auxiliar nas práticas de enfermagem15. Em futuras pesquisas, pode-se ainda contemplar a avaliação da rede venosa, visto que o acesso venoso é o principal local de infusão dos quimioterápicos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar das limitações deste estudo em relação ao número de participantes, fato que inviabilizou análises estatísticas, os resultados apontam para aspectos da prática de enfermagem relacionados à administração de quimioterápicos e ressaltam a necessidade de elaborar e implantar protocolos para o cuidado. Estes protocolos devem abranger desde os procedimentos mais simples, como a escolha do acesso venoso, materiais a serem utilizados na punção e fixação, até os mais complexos, como identificação de intercorrências e o manejo destas.
Além disso, os enfermeiros devem ser encorajados a realizar pesquisas científicas para identificar estratégias de prevenção e intervenção mais efetivas no controle e manejo das possíveis intercorrências relacionadas à rede venosa de pacientes em tratamento quimioterápico, buscando melhorar a qualidade de vida do paciente e valorizar o trabalho do enfermeiro.
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Recebido em 23/06/2011
Reapresentado em 15/09/2011
Aprovado em 26/01/2012