REFLEXÃO

 

Da enfermagem hospitalar - um ponto de vista^a

 

On hospital nursing - a point of view

 

Sobre la enfermería hospitalaria - um punto de vista

 

 

Vilma de Carvalho

Doutor/Docente Livre. Professor Titular do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública da EEAN/UFRJ. Brasil. E-mail: vilma@eean.ufrj.br

 

 

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RESUMO

Trata-se apresentar um ponto de vista sobre conceito e significados pertinentes à Enfermagem Hospitalar, com propósito e objetivo de favorecer as discussões do interesse de núcleos de pesquisa e grupos de pesquisadores de enfermagem associados/integrados à investigação e à produção do conhecimento em cenários hospitalares. A abordagem metodológica sem maiores pretensões é simplesmente discursiva, porém com apoio na literatura básica de enfermagem. Em que pese o ponto de vista crítico, a autora do texto de modo algum se pretende exaustiva, de sorte que os aspectos epistemológicos mais ressaltados são específicos de enunciados fundamentais e relativos aos princípios básicos de enfermagem, e conferem com uma perspectiva pessoal e profissional de enfermeira frente ao que se entende por cânones e raízes do Sistema Ninghtingale de Enfermagem Moderna.

Palavras-chave: Serviço Hospitalar de Enfermagem. Enfermagem. Conhecimento.

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ABSTRACT

This paper presents a point of view on concept and meanings pertaining to Hospital Nursing, having as aim and objective to foster discussions of interest to research nuclei and groups of nursing researchers associated to knowledge production on hospital environments. The methodological approach with no further pretensions is simply descriptive, nonetheless theoretically based in nursing literature. From a critical perspective, the author does not intend to be all-inclusive, but to highlight epistemological aspects that are of specific fundamental propositions, related to nursing basic principles, and that match a personal and professional perspective of a nurse in relation to what is understood as the roots and canons of the Modern Nursing Nightingale System.

Key words: Nursing Service. Hospital. Nursing. Knowledge 

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RESUMEN

Se trata de presentar un punto de vista sobre concepto y significados de pertinencia para la Enfermería Hospitalaria, con propósito y objetivo de favorecer las discusiones de interés para núcleos de investigación y los grupos de investigadores asociados/integrados a la investigación y a la producción del conocimiento en cenários hospitalarios. La metodología es expositiva/discursiva, pero contando con el apoyo en la literatura básica de enfermería. A par del punto de vista crítico, la autora del texto de ningún modo pretende agotar el tema y, neste sentido, los aspectos epistemológicos mais resaltados son específicos de los enunciados fundamentales relativos a los princípios básicos de enfermería, aqui conferen con una perspectiva personal y profesional de enfermera frente a lo que se puede entender por canones y raices del Sistema Ninghtingale de Enfermería Moderna.

Palabras-clave: Servicio de Enfermería en Hospital. Enfermería. Conocimiento.

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INTRODUÇÃO

No princípio dos anos 1970, quando se discutia a reestruturação da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), face à imposição da Reforma Universitária de 1968 (Lei Nº 5.640/68), durante uma reunião da Congregação, e na qual se tratava, também, de dar nomes aos novos Departamentos de Ensino, eu pessoalmente propus que se designasse Departamento de Enfermagem Hospitalar ao que cumpria a maior parte de suas atividades nos cenários hospitalares. A proposição não foi aceita. Àquela época, a enfermagem que se ensinava e praticava nos ditos cenários já estava consagrada, no Brasil e nas várias partes do mundo, como Enfermagem Médico-Cirúrgica. Mas havia uma razão forte para a minha intenção. De fato, eu reconheço que o trabalho hospitalar entendido como campo de prática de prestar cuidados, - no que concerne às ações das enfermeiras, - tem suas raízes na proposta de Enfermagem Moderna de Florence Nightingale ^1e2.

Confesso a minha perplexidade, portanto, diante do tema deste "I Encontro Anual do Núcleo de Pesquisa em Enfermagem Hospitalar NUPENH/EEAN/UFRJ", cujo tema central é "Enfermagem Hospitalar: um conceito em construção". A pergunta que se coloca é: Por que um conceito em construção? No que me diz respeito, eu trabalhei como enfermeira por quase 30 anos nos cenários hospitalares e, no meu modo de ver e conceber as coisas de interesse da enfermagem, eu penso que o conceito que prende nossa atenção, aqui, está historicamente dado, juntamente e emergente da proposta de Florence Ninghtingale que resultou no Sistema de Enfermagem Moderna.

Como é do conhecimento geral, as raízes do Sistema Ninghtingale teoria e prática - estão historicamente fincadas (em sua maior parte?), em observações realizadas pela grande pioneira, precisamente em cenários hospitalares, e nas experiências dos hospitais de campanha da Guerra da Criméia. É bem verdade que já contando mais de um século de História da Enfermagem, no mundo, muita mudança ocorreu e vem ocorrendo, principalmente em conseqüência do progresso científico e tecnológico. Mas, levando-se em consideração a pertinência do que se pode, convenientemente, classificar como literatura de enfermagem, em duas obras de Florence Nightingale pode-se encontrar, amplamente descrita, o que se possa entender por "base explicativa de uma profissão". A mais célebre e mais conhecida Notas sobre Enfermagem - o que é e o que não é ², além de expressar o significativo apelo a uma profissão admirável, e de conter os princípios básicos ou os fundamentos da profissão, representa o que se possa compreender por uma verdadeira concepção fundamental de enfermagem. E muito do que interessa à justificativa, à relevância e à demonstração da enfermagem, entendida como arte pedagógica e prática social, independentemente da idéia de especialidade condizem, sobretudo, com o que se deve fazer para ensinar e prestar cuidados de enfermagem aos clientes nos cenários hospitalares.

 

ALGUNS TRAÇOS DA CONCEPÇÃO NIGHTINGALEANA

Evidentemente, a concepção nightingaleana de enfermagem não se refere apenas aos cenários hospitalares. Com base na opinião estritamente abalizada de Lucy Ridgely Seymer ³, exarada em opúsculo/discursivo intitulado "Os Escritos de Florence Nightingale" - (The Writings of Florence Nightingale, uma encomenda do IX Congresso Internacional Quadrienal do Conselho Internacional de Enfermeiras CIE/ICN, 1947) -, pode-se dizer que as obras que dão sentido conceitual e estruturam/justificam, materialmente, o valor pleno e status da profissão de enfermeira têm sido um tanto negligenciadas e até subestimadas, ou pode-se dizer subutilizadas, em que pese o significado do apoio necessário de assentamentos ou de enquadramentos bibliográficos para o ensino e a pesquisa na área de Enfermagem.

De certa forma, pode-se até compreender porque alguns dos escritos de Florence Nightingale ainda hoje não são facilmente adquiridos (ou não são bem consultados). Porém, a obra mais célebre, mais divulgada, a denominada Notas sobre Enfermagem - o que é e o que não é ², além de expressar os significados essenciais da profissão, representa o que se pode entender, também, por teoria fundamental e uma filosofia de enfermagem.

Contudo, a considerar-se epistemologicamente a concepção nightingaleana, - com base em Seymer ³ -, pode-se adiantar que "essa obra tem sua estrita relevância teórica e, portanto, científica, mesmo que não seja incluída como livro-texto de leitura obrigatória para todos os que estudam ou ensinam em âmbito de formação de enfermeiras/os. E pode pesar muito a razão da própria Florence Nightingale ter frisado, explicitamente, no Prefácio": -

(...) "As Notas de nenhum modo devem ser entendidas como regras de pensamento pelo qual as enfermeiras possam ensinar, a si próprias, a ser enfermeiras, e nem tampouco como um manual para ensinar as enfermeiras a cuidar" ².

Em plano de uma apreciação mais crítica, a meu ver, pode-se perceber que há, nesta obra, uma vasta gama de proposições, conceitos, enunciados sobre o que ela denomina a arte de enfermagem, e que valem por intruções, ainda hoje, pelo que se possa entender e admitir, com efeito, por princípios básicos e regras fundamentais da mais significativa enfermagem que se possa aprender e praticar, mormente no trabalho hospitalar, onde, sem dúvida alguma, os clientes são mais vulneráveis aos danos e riscos de erros e negligências profissionais. Ao articular os princípios com o que ela entende por leis da saúde, regras de higiene, requisitos de ambiência e, acima de tudo, com bom senso [seria racionalidade epistemológica/científica?], e ainda padrões de boa conduta, Florence Nightingale se contrapõe, de fato, à prática de cuidar mais vigente na sociedade inglesa da era vitoriana^4,5. Tal como percebo, ela consegue com suas edificantes Notas estabelecer, para o conhecimento, ou o saber da profissão, o que Gaston Bachelard⁶ denomina de ruptura epistemológica com o pré-saber, com a experiência primeira, a experiência imediata e mais corrente, ou com a noção de enfermagem que se praticava, para cuidar dos enfermos, em sua própria época.

No que me concerne e ao ponto de vista, em um discurso bem tratado, teoricamente enquadrado e perfeitamente ancorado, num estilo capaz de agradar a qualquer leitor, encontramos, ainda, nas Notas, as bases concretas de uma nova proposta pedagógica de enfermagem. Uma proposta que serviu de partida para a reforma sanitária dos hospitais ingleses, principalmente dos hospitais militares, e que serviu de espectro (ou de espelho) para uma nova conceituação de cuidados, tão necessários aos enfermos como aos sadios em geral. Com isso, as Notas serviram, também, para fundamentar outros escritos e a filosofia pedagógica que nortearia, daí em diante, o treinamento e a formação das novas enfermeiras. Mas não só isso. Em um contexto denso, esta obra abrange desde os aspectos mais comezinhos da arte de cuidar na enfermagem, incluídas as regras éticas de conduta profissional, como também outras questões que podem servir de interesse até para a pesquisa em uma específica área de conhecimento, a exemplo da Enfermagem Hospitalar.

Nesse sentido, cumpre reiterar, que as Notas constituem material indispensável às discussões em núcleos de pesquisas sobre atos e operações de cuidar, tanto quanto servem aos estudos e investigações sobre como as enfermeiras devem ser formadas e treinadas, e de como seus trabalhos e suas atividades devem ser organizadas, coordenadas, administradas.

Vale enfatizar, também, que, nas proposições sobre "o que é e o que não é enfermagem" ⁷, ou nas discussões acerca do que Florence designa por arte de enfermagem, e em todas as ilustrações de casuísticas do cotidiano de cuidar, que se percebe, com efeito, até aonde podem chegar as repercussões ou implicações práticas, no que tange à consideração e à propriedade das argumentações da insigne pioneira. Além da lógica de um modo de pensar irrepreensível, o pensamento e as idéias ninghtingaleanas expressam, magistralmente, não apenas a pertinência de conceitos, mas à inerência de proposições e destaques epistemológicos adstritos à polêmica contra o erro ^1e6. Os enunciados e proposições ninghtingaleanos completam uma verdadeira formulação de "princípios" entendidos como "básicos" e que passariam, desde então, a servir não só à arte de formar as novas enfermeiras, mas, principalmente, à explicação dos "fundamentos" da arte de prestar cuidados na enfermagem. São os seguintes:

- Arejamento e aquecimento.

- Condições Sanitárias das moradias.

- Controle de atividades menores.

- Ruídos.

- Variedade.

- Alimentação e alimentos.

- Cama e roupas de cama.

- Iluminação.

- Limpeza de quartos e paredes.

- Higiene pessoal.

- Esperança e conselhos.

- Observação do doente.

Não me cabe discutir, aqui (até pela escassez do tempo de uma palestra), os princípios básicos da enfermagem. Tampouco podemos detalhar os aspectos comezinhos de regras ou procedimentos da arte de cuidar na enfermagem. Mas sobre a formação de enfermeiras/os e quanto ao significado de seu treinamento relativo a atos e operações vale dizer que o que causa mais espanto, - e sobre isso Lucy Seymer ³ é incisiva -, é a definição do que Florence Nightingale propõe para o que se deve entender por uma enfermeira treinada. Uma definição que merece a reflexão e a detida consideração dos que se dedicam à formação profissional em nossos dias. Uma definição que, aliás, merece a atenção, principalmente, dos que se preocupam com conceitos em construção, e que interessam ao locus do trabalho profissional. Ou seja:

(...) "A enfermeira deve ter método, dedicação, capacidade de observação, amor ao trabalho, devoção ao dever (que é o serviço ao bem comum), a coragem, a frieza do soldado, a ternura da mãe, a ausência de pedantismo (que é nunca pensar que atingiu a perfeição ou que nada existe de melhor). Ela deve possuir um interesse tridimensional em seu trabalho - o interesse intelectual no caso [em apreço]; o (mais elevado) interesse afetivo pelo paciente; o interesse técnico (prático) no cuidado e na cura do paciente. Ela não deve olhar os pacientes como se feitos para as enfermeiras, mas para as enfermeiras como se feitas para os pacientes" ^1,8.

Todavia, de volta às "Notas sobre Enfermagem", pode-se dizer que esta obra capital, além de expressar o apelo a uma profissão digna para a mulher, a preocupação de Florence Nightingale com os "princípios" é de tal ordem que ela mesma, ainda em 1860, reescreveu e ajustou sua obra, publicada em vários países e traduzida em várias línguas, selando de vez, a partir da mesma, as características próprias ou o caráter marcante da modernidade da enfermagem. Mas, a preocupação com os princípios visando atender, principalmente, às necessidades de saúde de pessoas adultas em geral, eram de tal magnitude que foram adaptados para incluir o cuidado às crianças. Assim, já em 1861, ela mesma, - Florence Ninghtingale -, publica e divulga às suas expensas, uma edição a preço popular com o título "Notas sobre Enfermagem para as Classes Trabalhadoras" (Notes on Nursing for the Labouring Classes). Nessa edição encontra-se um capítulo especial de como "Cuidar do Bebê". Na opinião crítica de Seymer³, "esse capítulo é o mais simples e, ainda assim, a peça literária mais agradável (de leitura) que Florence Nightingale tenha escrito". E os princípios estão aí perfeitamente adaptados ao cuidado da criança. Às jovens mães da classe trabalhadora e quando cuidando do bebê, ela recomenda que tenham sempre em mente os seguintes princípios: -

- Ar fresco.

- Temperatura apropriada.

- Limpeza do pequeno corpo, de suas roupas, de sua cama, de seu quarto e da casa.

- Nutrição com alimento adequado, a intervalos regulares.

- Não estimular seus pequenos nervos, segurando e sacudindo de modo incorreto seu corpinho.

- Luz e carinho - conforto.

- Roupa apropriada, quando na cama e de pé.

- E controle de todas estas coisas.

Posteriormente, acrescenta Seymer³, a fundadora da enfermagem moderna expressou melhor suas idéias sobre o cuidado devido à criança nas seguintes palavras: - "Nenhuma criança pode estar bem se não estiver limpa e alegre, colocada sob ar fresco e sol da manhã e cercada de amor - que é o sol da alma" ⁸.

A segunda obra de Florence Nightingale a merecer destaque pela objetividade de defender e reivindicar condições adequadas à posição das enfermeiras nos cenários hospitalares, e que foi escrita antes mesmo de "Notas sobre Enfermagem", e quando a Escola Nightingale ainda não havia sido aberta, é Notas sobre Hospitais ¹. Segundo Seymer ³, o que mais causou espanto, condiz com a sentença provocativa de Florence, ao iniciar suas colocações: -

(...) "Parecerá, talvez, um estranho princípio enunciar que o primordial requisito de um hospital consiste no dever de não prejudicar o paciente".

(...)"O cuidado do enfermo é o principal objeto dos hospitais. O cuidado de suas almas é o grande ministério dos clérigos dos hospitais. O cuidado de seus corpos é do dever das enfermeiras hospitalares".

Parece tão óbvio o significado de tais enunciados. No entanto, face às condições atuais do trabalho hospitalar (principalmente nas instituições públicas aqui no Brasil), pode-se afirmar que tais condições são adversas, indesejáveis, posto que dependem tanto de recursos humanos, materiais e financeiros que, tal como existindo habitualmente nos serviços hospitalares do sistema de saúde, não favorecem à concepção nightingaleana do que se deva entender por Enfermagem Hospitalar. Pelo que consta das Notas sobre Hospitais, sendo o cuidado dos clientes computado como do dever das enfermeiras hospitalares, - a responsabilidade pela ambiência, pelas condições de trabalho e tudo o mais que concerne aos "mecanismos e prevenção da falha humana no trabalho hospitalar"⁹ - pode-se facilmente reconhecer que a enfermagem hospitalar esteja (talvez) precisando ser seriamente pesquisada e, com isso, que seja devidamente reconsiderada. Razão suficiente para os aportes teóricos de investigações e de objetos de estudo de núcleos e de linhas de pesquisa.

 

CONCLUSÃO

A título de concluir, por último mais não por fim, cabe-me colocar aqui que, nas discussões sobre "observações da ambiência", efetuadas com os estudantes recém-ingressados no Curso de Graduação em Enfermagem (EEAN/UFRJ), - e nas oportunidades de apresentação dos relatórios de visitas para treinar a capacidade de observação de enfermagem (um dos princípios básicos da enfermagem) - as anotações/registros dos estudantes dão o testemunho das questões emergentes nas atuais condições hospitalares, em detrimento do valor dos programas de enfermagem que ali se realizam. Vale ressaltar que, quando realizam as visitas aos hospitais e a outros cenários de assistência à saúde, os estudantes ainda não dispõem do domínio teórico e de suficiente experiência prática ou de toda a bagagem de leitura profissional imprescindível a uma crítica mais justa. Contudo, sendo os mesmos entendidos, no início do Curso de Graduação em Enfermagem e Obstetrícia, como universitários esclarecidos em assuntos de saúde, causa espanto/perplexidade aos professores mais experientes que a percepção deles consiga afinar-se com aspectos adversos que atentam contra o desejado perfil da assistência hospitalar e da enfermagem como profissão da saúde.

O que causa maior perplexidade é que, afinal, não podemos esquecer que a percepção dos estudantes recém ingressados na Universidade, em termos de realidade, afina-se de certa forma com a percepção da sociedade mesma. E isto não confere com o status legal e social que esperamos seja reconhecido para a enfermagem, - profissão da saúde -, que praticamos, que pesquisamos e que ensinamos.

Destarte, eis aí, em termos simples, quiçá sumários, o que penso e concebo relativamente à "Enfermagem Hospitalar". Com base no que está dito, cumpre-me reiterar, com todas as implicações decorrentes da proposta nightingaleana de enfermagem moderna, e principalmente pelos compromissos éticos e sociais que nos cabem: - tudo o que fazemos não tem a ver somente com os princípios fundamentais dos cuidados aos clientes, mas principalmente com os requisitos do perfil da enfermeira e sua posição nas equipes de trabalho, em plano de assistência à saúde. E, acima de tudo, o mais que se possa dizer em favor de buscar respostas e resultados quantitativos e qualitativos de cuidados de enfermagem prestados aos clientes nos cenários hospitalares.

Tenha-se em conta que as condições do trabalho hospitalar, com muita freqüência, são ainda mais agravadas em vista de problemas que circunscrevem a falha humana e os erros que apelam à justiça como danos causados aos clientes, seja pela negligência ou má prática, o que faria (talvez) tremer de pavor (e vexame) a fundadora da Enfermagem Moderna. A possibilidade de dúvidas ou desculpas, mesmo sem chegar às últimas conseqüências de uma crítica mais radical, não dá para assegurar o apreço e a auto-estima profissional; via-de-regra, fácil parece responsabilizar-se aos que cuidam mais de perto dos clientes e, no caso, as enfermeiras. Antes de Florence Nightingale, ninguém se dera ao trabalho de expor, em letras impressas, como devem ser compreendidos os significados e as condições do trabalho hospitalar e o papel das enfermeiras ali desempenhado.

Penso que não se pode predicar tudo à Enfermagem Hospitalar. Porém, precisamos do apoio dos resultados de pesquisas para advogar em favor da causa da enfermagem em geral e da enfermagem hospitalar em particular. Em que pese este último aspecto - o da Enfermagem Hospitalar -, todos sabemos que, nos cenários hospitalares, os cuidados aos clientes são mais intensamente processados, a partir de atos e operações, direta ou indiretamente executados pelas enfermeiras (incluído o pessoal de suas equipes). Ademais, pode-se dizer que a arte de cuidar na enfermagem corresponde a uma prática de efeito potencialmente teorizante. Ou seja, isso inclui não só a consolidação de experiências e a experimentação de novas propostas ou modelos assistenciais, mas principalmente a produção visando a arquitetação/invenção de novos conceitos para o ensino, a assistência e a pesquisa. Em vista do processo total de gênese, trajetória evolutiva e desenvolvimento de avanços da profissão, a arte de cuidar de nosso interesse - (interesse em enfermagem) - é dinâmica, mais precisamente pelo que se pode transmitir quanto às noções ou conceitos de uma enfermagem, aqui adjetivada hospitalar, e que pode ser construída e reconstruída em cada instância do agir profissional, e em cada circunstância dos cuidados prestados/ofertados aos clientes, observados naturalmente os fundamentos paradigmáticos da Enfermagem Moderna.

Eis aí o meu ponto de vista, até de certa forma sumarizado, mas que de modo algum ultrapassa as fronteiras epistêmicas da enfermagem numa visão abrangente dos cuidados aos clientes em cenários hospitalares. Porém, tal como penso, o que está colocado não esgota o assunto, mais serve de ponto de partida para a investigação de problemas assistenciais de enfermagem na área hospitalar. E até que se prove o contrário, quando então poderão falar mais alto os resultados das pesquisas - missão primordial do Núcleo de Pesquisa em Enfermagem Hospitalar - (NUPENH/DEMC/EEAN/UFRJ).

 

REFERÊNCIA

1. Nighitingale F. Notes on Hospitals in Seymer, Lucy Ridgely. The Selected Writings of Florence Nightingale (First printing). New York: Macmillan, 1954.

2. Nighitingale F. Notes on Nursing what it is and what it is not (Preface). London: Duckworth, 1970.

3. Seymer L. "The Writings of Florence Nightingale". An Oration Delivered before the Ninth Congress of the International Council of Nurses, Atlantic City USA, 1947. (Cópia xerografada de original da Professora Anna Jaguaribe da Silva Nava).

4. Seymer LR. Florence Ninghtingale pioneira da enfermagem e precursora da emancipação feminina (Tradução de J. Guinsburg). São Paulo: Edições Melhoramentos. (s. d.).

5. Miranda CML. O Risco e o Bordado Um estudo sobre formação da identidade profissional (Prefácio de Vilma de Carvalho). Rio de Janeiro: Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ, 1996.

6. Bachelard G. A formação do Espírito Científico - contribuição para uma psicanálise do conhecimento (1a. Edição / 1a. impressão; Tradução de EsteIa dos Santos Abreu). Rio de Janeiro: Contraponto, 1996.

7. Nightingale F. Notas sobre Enfermagem o que é e o que não é (Tradução de Amália Corrêa de Carvalho; Prefácio de Ieda Barreira e Castro). São Paulo: Cortez [Ribeirão Preto SP; ABEn/CEPEn, 1989.

8. Nighitingale F. Sick-Nursing and Health Nursing (Paper in Woman's Mission read at Chicago 1893). In: Cook, Edward (Sir). The Life of Florence Nightingale (Vol. II; Appendix with a list of Writings by Miss Nightingale). London: Macmillan, 1913.

9. Bulhões I. Os Anjos também erram - Mecanismos e prevenção da falha humana no trabalho hospitalar (Prefácio de Vilma de Carvalho). Rio de Janeiro: O Autor/Folha Carioca Editora Ltda, 2001.

NOTA

^a Palestra proferida em Mesa Redonda "Enfermagem Hospitalar: um conceito em construção". I Encontro Anual do Núcleo de Pesquisa em Enfermagem Hospitalar. Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica DESP/EEAN/UFRJ, realizado dias 13 e 14/12/2000.. (Embora publicado em Boletim do Departamento, foi agora selecionado para constar desta coletânea, com alguns ajustes redacionais, enquadramento bibliográfico segundo normas de Vancouver e foram acrescentados os resumos português, espanhol e inglês).

 

Recebido em 11/08/2008
Reapresentado em 06/04/2009
Aprovado em 09/06/2009