INTRODUÇÃO

A inserção da mulher no mercado de trabalho e a associação de hábitos prejudiciais à saúde, como o tabagismo, uso de álcool, sedentarismo, obesidade e estresse, têm colaborado com o desenvolvimento da doença cardíaca, especialmente a de origem isquêmica. Sabendo-se de sua evolução lenta e progressiva, o diagnóstico usualmente se torna conhecido após a idade de 30 anos, período que tangencia na atualidade a ocorrência de gravidez, que neste caso, é classificada como de alto risco. Ressaltam-se ainda os avanços científicos em torno das correções cirúrgicas de defeitos congênitos, o que tem levado ao aumento de gestações em mulheres portadoras de cardiopatia congênita^1,2.

Neste panorama, os enfermeiros e demais profissionais de saúde devem estar preparados para a detecção precoce e subsequente classificação da mulher gestante e portadora de agravos cardíacos, assim como para a possibilidade de desenvolvimento da doença no curso gestacional. Isto por que as cardiopatias representam a maior causa obstétrica indireta de mortalidade materna³.

Dentre os aspectos a serem considerados pelos profissionais que acompanham a gestante portadora de cardiopatia ressaltam-se os de cunho emocional e psicossocial. Nesta perspectiva, sentimentos de ansiedade, medo, angústia e incerteza quanto ao porvir são frequentemente relacionados e expressos no curso das gestações de alto risco. Na dimensão emocional pode-se ir além, considerando a culpabilidade que permeia o íntimo da gestante com doença cardíaca, uma vez que assume para si a possibilidade da sua morte, bem como a do concepto. Neste caso surge outro agravante: a possibilidade da herança genética que pode aumentar o sentimento de culpa da mãe, especialmente em mulheres portadoras de cardiopatia congênita^4,5.

As Políticas Públicas de Atenção à Saúde da Mulher nos âmbitos da gestação, parto e puerpério têm evoluído e direcionado a prestação de serviços assistenciais à saúde. Todavia, a série de proposições ministeriais e as demais pesquisas que envolvem a temática valorizam o modelo biomédico em detrimento das questões subjetivas que assomam à mulher portadora de cardiopatia que engravida³.

Tal reducionismo pode implicar no aumento da morbidade materna agravando-se o problema de saúde pública em face da cronificação da patologia de base, além do distanciamento do sistema de saúde na perspectiva das relações de cuidado e das realidades psicossociais que permeiam o cotidiano da mulher.

Neste sentido, a tomada de consciência por parte dos profissionais de saúde requer uma relação assistencial que considere a pluralidade da gestante portadora de doença cardíaca, implicando no direcionamento do cuidado em saúde para o conhecimento das subjetividades. A partir de então, pode-se cuidar em uma perspectiva ampliada considerando tanto os fatos significados quanto os fenômenos vividos e vivenciados^6,7.

Em tal direção reside a especificidade deste artigo, uma vez que ao levantar o estado da arte acerca do tema de interesse evidenciou-se que a ciência da enfermagem e da saúde de modo geral se pronunciou apartada do fenômeno, focalizando o factual da doença cardíaca e a condição de risco pela gestação. A repercussão da desatenção à dimensão subjetiva inibe as possibilidades de repensar modos de cuidado de enfermagem e de cuidado à saúde a partir da mulher e dos significados que ela confere à gravidez.

Deste modo, interrogou-se acerca do movimento existencial da mulher portadora de cardiopatia nas relações de cuidado que estabeleceu com os profissionais que a acompanharam no cotidiano da gestação de risco, tendo como referencial teórico-filosófico a fenomenologia de Martin Heidegger. De modo a responder tal questão, objetivou-se desvelar o cotidiano das relações assistenciais do ser-aí-mulherb na gravidez de alto risco por doença cardíaca.

MÉTODOS

Pesquisa de natureza qualitativa e descritiva, fundamentada no referencial teórico, filosófico e metódico da fenomenologia de Martin Heidegger. Tal referencial se mostra apropriado por se contrapor à circunscrição que as ciências naturais conferem às situações humanas⁸. Assim, o objeto em estudo aproximou-se do referencial por intencionar o enfoque das relações de cuidado em saúde na vivência/vivido da gestação como fenômeno que se anunciou para a mulher portadora de cardiopatia em um dado momento de sua vida.

Buscou-se acessar fenomenologicamente o ente, o qual representa o ser humano, sendo que somente este ser é dotado de possibilidade ôntico-ontológica, ou seja, movimenta-se da dimensão factual para a dimensão fenomenal, do ser. A esfera dos fatos se fundamenta na tradição, termo utilizado por Martin Heidegger para denominar as evidências das ciências naturais⁸.

Todavia, aquilo que é referente ao ser está na esfera ontológica em que os fenômenos são vivenciados de modo singular, os quais para a fenomenologia devem ser considerados primordiais por mostrarem a compreensão original de cada ser humano acerca de determinado fato ou ocorrência em sua vida. Em busca de tal compreensão, Heidegger desenvolveu um método estabelecendo o rigor científico a partir da redução dos pressupostos do investigador⁸.

O ente⁸ que foi acessado neste estudo foi a mulher que gestou sendo portadora de cardiopatia no cenário de pesquisa ou região de inquérito em que a mulher constituiu a vivência/vivido da gestação com a classificação do risco: uma instituição hospitalar de referência para risco materno na Região Sudeste do Brasil.

A etapa de campo ocorreu nos meses de julho a dezembro de 2014. Recorreu-se aos registros do acompanhamento das gestantes no serviço de pré-natal de alto risco, identificando os dados pessoais e contatos telefônicos das possíveis participantes. Utilizou-se como estratégia a busca retrospectiva de julho de 2014 a julho de 2013 das mulheres com o vivido da gestação - tomando-se como ponto de partida o diagnóstico de cardiopatia.

Incluíram-se mulheres portadoras de doença cardíaca que estavam vivenciando ou haviam vivenciado a gestação em algum momento de suas vidas, independente do tipo de cardiopatia; mulheres que realizaram o acompanhamento pré-natal no ambulatório hospitalar do referido cenário ou que tivessem internado na instituição durante o ciclo gravídico-puerperal; e ainda, mulheres que gestaram na condição de risco, independente da gravidez ter sido interrompida ou não. Excluíram-se mulheres portadoras de agravos mentais e menores de 18 anos.

Realizaram-se contatos telefônicos prévios com as possíveis participantes verbalizando acerca dos objetivos da pesquisa e convidando-as à participação voluntária. Dezessete mulheres aceitaram participar, agendando-se o encontro de acordo com suas preferências, sendo que a maioria preferiu ser entrevistada no próprio cenário de pesquisa.

As entrevistas foram gravadas em meio digital facilitando a transliteração e tendo em média a duração de 32 minutos. O número de 17 entrevistas foi considerado suficiente por permitir a emersão do fenômeno com suficiência de significados para atender ao objetivo da pesquisa.

Leituras e escutas atentivas foram realizadas quantas vezes se fizeram necessárias para a apreensão do fenômeno, a qual se deu em duas etapas metódicas. A primeira etapa derivou da aproximação aos significados ou trechos constituintes das entrevistas que se mostraram reveladores do cotidiano das relações assistenciais, permitindo a construção de duas Unidades de Significação.

Estas unidades permitiram alcançar a compreensão vaga e mediana. Para Heidegger, esta compreensão se dá na esfera factual e deve expressar a compreensão das participantes acerca do fenômeno interrogado⁸.

O segundo momento metódico também denominado de hermenêutica permite por sua vez, o desvelamento do fenômeno na instância ontológica por meio da interpretação dos sentidos à luz de conceitos Heideggerianos⁸.

Deste modo, a discussão deste artigo concentrou-se na hermenêutica do ser-aí-mulher-que-gestou-sendo-portadora-de-cardiopatia - conjugada a outros autores que discutem a problemática em estudo.

A fim de preservar a identidade das participantes e ter garantido o anonimato, privacidade e sigilo das informações observadas ou reveladas adotou-se um código alfanumérico representado pela letra "P" seguido do número correspondente e sequencial das entrevistas (P1, P2, P3... P17).

Em se tratando de pesquisa com seres humanos, seguiram-se os preceitos da Resolução nº 466/2012, sendo a etapa de campo conduzida de modo ético com aprovação e deferimento dos Comitês de Ética em Pesquisa, por meio dos pareceres de número 1.103.165 e 1.139.507.

RESULTADOS

Entre as dezessete participantes a média de idade foi de 30 anos. O número médio de gestações, partos e abortos foi de 2,4; 1,7 e 1,2, respectivamente. Ressalta-se que seis mulheres tiveram abortos prévios. Em média, o número de dias de internação durante a gestação de nove mulheres foi de 16 dias.

Os diagnósticos da cardiopatia prévia à gravidez concentraram-se em cardiopatia reumática (6) sendo três respectivamente concomitantes à sopro, insuficiência mitral e lesão valvar mitral; cardiopatia isquêmica (2) sendo uma acompanhada de arritmia; cardiopatia congênita (1); arritmia (2) sendo uma delas Síndrome de Wolff Parkinson-White; insuficiência mitral (4); miocardiopatia dilatada (2) com uma acompanhada de cardiopatia periparto.

Em resposta à questão norteadora e ao objetivo deste estudo, o movimento analítico hermenêutico permitiu a construção de duas Unidades de Significação: Terem sido cobradas pelos médicos por engravidarem; Saberem que o cardiologista dá o parecer, mas o obstetra é quem vai decidir a via de parto.

Estas Unidades advieram dos significados expressos a partir do movimento existencial da mulher portadora de cardiopatia nas relações de cuidado que estabeleceu com os profissionais que a acompanharam no cotidiano da gestação de risco.

Em Terem sido cobradas pelos médicos por engravidarem, as participantes fizeram referência à reação do cardiologista durante a consulta em que contaram sobre a gravidez:

De outro modo, as mulheres explicitaram que os médicos cardiologistas alertavam antes de engravidarem sobre os riscos que corriam, pois a gestação atrapalharia o problema cardíaco. Compreenderam que apesar de em algumas situações eles não terem falado diretamente que não poderiam engravidar, falaram para tomarem muitos cuidados, conforme as significações:

Em Saberem que o cardiologista dá o parecer, mas o obstetra é quem vai decidir a via de parto, as mulheres rememoraram que foram os médicos cardiologistas que deram o parecer quanto ao melhor tipo de parto em cada caso de acordo com a cardiopatia. Constituintes a seguir que denotam esta compreensão:

DISCUSSÃO

A hermenêutica em Martin Heidegger como compreensão interpretativa do ser-aí-mulher-que-gestou-sendo-portadora-de-cardiopatia alcançou o desvelamento dos sentidos que se configuram no referencial teórico como publicidade, impropriedade, impessoalidade, ocupação e ser-com.

Ao gestar sendo-portadora-de-cardiopatia se abrem para a mulher possibilidades de relações próprias da condição de uma gestação de alto risco, as quais estabelece consigo, com seus familiares e com os profissionais que dela cuidam. Estas aproximações aos conceitos heideggerianos desvelam respectivamente relações de cuidado em seu mundo próprio, mundo circundante e mundo público⁸.

Tais dimensões de mundo não se conjugam no aspecto geográfico, mas como instâncias ontológicas - do Ser - em que a mulher se vê diante de si mesma com possibilidades de ser própria, tomando decisões e se responsabilizando ou delegando a outros entes que a circundam tal cuidado. Estes outros podem estar mais próximos ou mais afastados no caráter do público⁸.

Ao descobrir-se grávida foi vista pelo prisma da cardiopatia e se mostrou na publicidade regida pelo obscurecimento desde a revelação da gravidez ao médico, porquanto o diálogo profissional privilegiou os aspectos factuais da gestação de risco sem se atentar ao fenômeno, ou seja, de como foi para a mulher gestar-sendo-portadora-de-cardiopatia. Assim, a relação assistencial limitada à condição de risco dominou a possibilidade da relação existencial que considera também as subjetividades na perspectiva do relacionamento intersubjetivo.

O cotidiano de cuidados ao ser-aí-mulher contribuiu para o movimento existencial de velamento de si na impropriedade. No acompanhamento da gestação "tudo" já estava decidido pelo "todos" representado pelos protocolos vigentes e pelos diálogos técnicos contemplados pela tradição. Estas questões ditavam para ela e por ela a possibilidade do não e do sim; e afastavam-na de ser ela própria em sua gestação.

Em paralelo, impessoalmente, reproduziu em sua fala classificações diferenciadas do risco a partir da compreensão que possuíam pelo relato dos médicos. Para a ciência que funda o modelo biomédico assistencial, a classificação do risco depende do grau de capacidade funcional do sistema cardiovascular: quanto maior a insuficiência do órgão mais arriscado se torna engravidar, gestar, parir e nascer com disfunções^3,9. No nivelamento que classifica as gestantes portadoras de doença cardíaca, o originário perde seu valor singular e tudo se torna "nivelado como algo de há muito conhecido". A impessoalidade que afasta o ser tornando-o nivelado reafirmam o público^8:184.

Entretanto, cabe ressaltar que a mulher não se mostrou impessoal e imprópria deturpando ou distorcendo o que compreendeu a partir da publicidade da gestação de risco. Ela se movimentou existencialmente assim por serem os modos que vigoram na convivência do mundo público e que a assegura, pois 'todas' fazem como ela estava fazendo⁸.

A avaliação de uma gestação em mulheres portadoras de cardiopatia no contexto multidisciplinar de aconselhamento e manejo, consiste em estratificar e estimar o risco gestacional informando-o à mulher e orientando-a caso decida planejar ou evitar a gravidez. Destaca-se neste processo diminuta atenção aos valores familiares e culturais quando comparada à valorização do impacto de uma gestação no curso da doença de base¹⁰.

Em seu mundo circundante - o qual fez vir ao encontro a partir de ser-aí-mulher-portadora-de-cardiopatia - desvelou-se o modo de ser cotidiano da ocupação com o acompanhamento ao ciclo gravídico-puerperal no qual lidou com o risco de gestar. Sendo assim, ocupou-se junto ao encaminhamento à instituição de porte para o risco gestacional, junto às consultas com diversos profissionais, junto aos medicamentos mantidos, introduzidos ou suspensos para a cardiopatia, junto aos exames e junto às internações, conforme orientam e recomendam os manuais técnicos³.

Por meio desta ocupação, as demais pessoas do mundo circundante se aproximaram, desvelando-se o sentido de ser-com, em que estabeleceu relações de preocupação. Na hermenêutica heideggeriana, preocupação diz respeito a um modo de ser que se estabelece em toda e qualquer relação humana, podendo se apresentar como relação de preocupação deficiente e positiva⁸.

Na relação estabelecida com os médicos desvelou-se o sentido da preocupação deficiente⁸ denotando a indiferença para com a gestante, uma vez que esta se compreendeu cobrada pelos médicos por engravidar. O foco da atenção profissional cardiológica e obstétrica foi centrado no risco gestacional por cardiopatia e não na mulher, no ser-em-si. Desde que souberam da gravidez, os profissionais mostraram-se no modo da ocupação que vigora no cotidiano assistencialista. A preocupação profissional não projetou a mulher para o autocuidado. A promoção à saúde manteve-se velada no ambiente hospitalar.

Em face disto, as perspectivas dos profissionais se direcionaram às condutas prescritivas de seguimento das gestações de risco, dispondo sobre as possibilidades da mulher, tutelando-a. Nesta relação, os profissionais se mostraram como ser-com "desconsiderado que conta os outros sem levá-los em conta seriamente, sem ter algo a ver com eles"^8:182.

Porquanto, encontravam-se movidos pela técnica como interpelação que se sobrepõe ao ser¹¹, ou seja o modelo biomédico predominou sobre as subjetividades como meio e fim para alcançar melhores resultados na perspectiva do cuidado pretendido pela tradição obstétrica à gestação de risco.

Nesta perspectiva, detiveram o domínio técnico sobre o controle medicamentoso, laboratorial, imagenológico, cirúrgico, de interrupção da gravidez, de decisão sobre indução do parto e via do mesmo, secundando a mulher às tecnologias. Isto porque "este querer dominar torna-se tanto mais urgente quanto mais a técnica ameaça a escapar do controle do homem"^11:376.

Contudo, por mais valorizada que seja a técnica, é interessante registrar que no contexto da gestação de alto risco por diabetes mellitus como condição crônica tal qual a doença cardíaca, cuidados essenciais no pré-natal foram negligenciados. O estudo que analisou 50 prontuários de gestantes diabéticas evidenciou ausência de avaliação da glicemia, pressão arterial, altura uterina e batimentos cardíacos fetais em 32% das pacientes, além de 60% das mulheres não haverem participado de atividades de educação em saúde¹².

O descumprimento das orientações fornecidas pela equipe de saúde e a dificuldade para aceitar o diagnóstico configuram como os principais motivos de não adesão ao tratamento de gestantes diabéticas. Sugere-se a partir desta evidência que a comunicação entre o profissional e a mulher possa se dar de forma mais efetiva, na perspectiva da abertura para o diálogo, buscando-se ouvir e compreender dificuldades vivenciadas, crenças e valores. Tais dificuldades podem advir das situações familiares junto aos afazeres domésticos, condições socioeconômicas, privações de lazer e outras limitações^13,14.

De outro modo, as internações frequentes durante o ciclo gravídico-puerperal de mulheres portadoras de cardiopatia, despertam sentimentos de medo, estresse, ansiedade, dúvidas, tristeza e isolamento social. As interações maiores se dão com a equipe multiprofissional, pois os familiares nem sempre têm a possibilidade de estarem presentes¹⁵. Destaca-se a dificuldade da interação médico-paciente, especialmente quando as condições clínicas são imprevisíveis no curso gestacional e no parto, dada a labilidade da condição cardíaca.

A par das percepções acerca das inter-relações durante as internações de gestantes de alto risco, um estudo foi conduzido com 52 mulheres e 26 médicos. Destes, 50% tiveram dificuldades em ser empáticos e 35% julgam importante a presença de psicólogos como mediadores ou facilitadores da comunicação e como um suporte emocional para os pacientes e equipe. A maioria dos profissionais sentiu que deveria prestar mais atenção às pacientes, oferecendo-lhes maior consideração, encorajando-as mais frequentemente e sendo mais próximos emocionalmente¹⁶.

CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA

Ao desvelar o cotidiano das relações assistenciais do ser-aí-mulher na gravidez de alto risco por doença cardíaca, encontrou-se que este se revela na publicidade, impropriedade, impessoalidade, ocupação e ser-com.

Tais indicações apontam direcionamentos importantes que implicam na prática clínica do gestar e do parir. Evidenciou-se que os profissionais mais diretamente ligados às gestantes de alto risco foram os médicos e que a relação assistencial foi pautada na ótica fisiopatológica de acompanhamento ao ciclo gravídico-puerperal. O diálogo e os pronunciamentos médicos anunciados por meio dos significados das participantes sugerem a necessidade de ampliação do olhar clínico que considere também as subjetividades inerentes ao Ser de quem se cuida.

Em paralelo, cabe ainda mencionar a invisibilidade da equipe de enfermagem. É certo que a condição patológica de base direciona a mulher majoritariamente para o acompanhamento pré-natal junto à equipe médica, porém tanto no nível de atenção secundário quanto no terciário, a equipe de enfermagem representa os profissionais que estão com as gestantes pelo maior tempo das 24 horas do dia e em todos os dias da semana.

Se por um lado os resultados deste estudo apontam a necessidade de transcender a relação assistencial pautada no modelo biomédico para uma relação existencial pautada na consideração da mulher como ser-aí dotada de possibilidades, por outro anuncia a importância do cuidado de enfermagem congruente às necessidades objetivas e subjetivas de gestantes portadoras de cardiopatia na perspectiva de se fazer percebido e anunciado pelo ser-cuidado.

Divisa-se ainda com estes apontamentos, sugestionar a aplicabilidade na prática assistencial de métodos de cuidados que considerem a esfera ontológica, considerando os conceitos da fenomenologia Heideggeriana como importante subsídio na relação assistencial-existencial entre gestantes de alto risco e profissionais de saúde em face do cuidado que não é fim, mas sim meio que contribui para o poder-ser mais próprio da mulher.