INTRODUÇÃO

A saúde mental, por um longo tempo, constituiu-se como um campo de exclusão. No entanto, discussões sobre a cronificação dos usuários, o modelo biomédico, a violação dos direitos humanos e de cidadania fizeram surgir iniciativas políticas, científicas e sociais que trouxeram à tona uma nova forma de pensar sobre o processo saúde-doença por meio da valorização do cuidado ao sujeito. Uma dessas estratégias foi a criação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) que propõe a reorganização dos serviços de saúde mental de forma integrada, ampliando e diversificando as ações e equipamentos de saúde e, visando garantir o acesso universal e o cuidado integral com qualidade para as pessoas em sofrimento psíquico¹.

Essa rede busca garantir que esse cuidado não seja pensado apenas por meio de diagnósticos, nem de práticas que restrinjam ou limitem o exercício do ir e vir, tampouco que submetam o sujeito a um regime de controle e vigilância sobre suas ações. Cuidado, enquanto espaço de vida, de estímulo, de confronto, de oportunidades, de relações que vislumbrem a mudança da cultura e de uma política mais social que sanitária². Nessa perspectiva, reconhece o outro como legítimo cidadão de direitos e valoriza os diferentes sujeitos, implicados na produção de sua saúde³.

O cuidado em saúde passa, então, a ser organizado em tecnologias leves, leve-duras e duras. As leves compreendem as relações interpessoais, como a produção de vínculo, autonomia e acolhimento; as leve-duras dizem respeito aos saberes bem estruturados, como a clínica médica, a epidemiologia e a clínica psicanalítica; e as duras são compostas por equipamentos tecnológicos do tipo máquinas, normas e estruturas organizacionais⁴.

No que diz respeito à saúde mental, as mais relevantes são as tecnologias leves. Acolhimento, vínculo, corresponsabilização e autonomia são dispositivos dessas tecnologias e representam possibilidades de se construir uma nova prática em saúde. Passa-se, assim, a compreender as ações de saúde como atos de receber e ouvir a população, dando respostas adequadas a cada demanda em todo o percurso da busca, desde a recepção e o atendimento individual ou coletivo, até o encaminhamento externo, retorno, remarcação e alta⁵.

Cuidado em saúde mental, portanto, exige daquele que cuida uma postura ativa, que permita reconhecer o outro na sua liberdade, na sua dignidade e singularidade. É uma atitude de responsabilização e implicação, que evidencia-se por meio do fortalecimento dos laços entre o sujeito que busca o atendimento, o serviço e o território⁶.

Nesse sentido, utilizou-se para este estudo o conceito ampliado de crise, que abarca não somente o seu sentido tradicional, de exacerbação de sintomas ou de perturbação da ordem social. Optou-se pela sua compreensão como experiência singular e disruptiva que, ao mesmo tempo, produz vivências dolorosas, marcadas pela incerteza, temor e estranhamento, mas que contém em si elementos criativos, que expressam a particularidade do sujeito e de seu desejo.

Essa conceituação, que deveria guiar todo o atendimento em saúde mental do País, encontra-se ainda em processo de apropriação pelos trabalhadores da saúde e, em alguns casos, longe da concretização esperada. Em recente estudo realizado numa cidade de médio porte, constatou-se que os serviços simplificam por meio da atenção ao sintoma o atendimento a crise, retirando do sujeito a responsabilidade sobre seu sofrimento e sua vida⁷.

Os serviços ainda possuem limitações para lidar com a crise, apresentando condutas pontuais e apressadas, operando apenas o silenciamento dos sujeitos, inviabilizando a formação de vínculos, reproduzindo, assim, a mesma lógica manicomial herdada dos asilos. Tais condutas facilitam o retorno dos usuários às internações psiquiátricas, comprovado por estudos que indicam que um grande número de pacientes que chegam em crise aos serviços são encaminhados para internação⁸

Essa abordagem é percebida, por exemplo, em estudo de serviços de saúde de uma capital nordestina. Por meio de grupos focais realizados com usuários, autores evidenciaram que os profissionais sofrem influência do modelo biomédico, configurando seus processos de trabalho como algo impessoal, centrado na cura da doença, na hospitalização e fragmentação do sujeito, retirando-lhe a autonomia sobre seu processo de saúde/doença⁹.

Se os serviços, individualmente, têm essa orientação, na RAPS não parece ser diferente. Usuários, por meio de narrativas de vida, denotam que os serviços utilizam estratégias medicalizantes e hospitalocêntricas, que remetem a uma falsa desinstitucionalização, pois os valores nos quais se baseia o cuidado continuam os mesmos e a lógica manicomial se mostra, principalmente, nas situações mais delicadas, como na irrupção das crises¹⁰.

Em nosso país ainda carecemos de pesquisas que descortinem o uso de medidas coercitivas, mesmo em seus aspectos elementares de frequência e tipo, como já podemos acessar em estudos comparativos entre países¹¹.

Analisando a produção científica sobre o cuidado em saúde mental no Brasil, observa-se que, em geral, trata-se de pesquisas localizadas em serviços ou municípios específicos, havendo necessidade de conhecer o tema em uma maior abrangência, revelando o cuidado ofertado pelos diferentes serviços que compõem a Rede de Atenção Psicossocial em suas diversas realidades regionais.

Dessa forma, por meio deste estudo, objetiva-se descrever o cuidado prestado por trabalhadores em serviços de saúde mental às pessoas em situações de crise.

MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa exploratória descritiva com abordagem qualitativa.

O público alvo, deste estudo, foram os 429 alunos da primeira edição do Curso Crise e Urgência em Saúde Mental, trabalhadores da RAPS, com formação em nível universitário, que atuam no cuidado em saúde mental, no Sistema Único de Saúde (SUS), oriundos das diversas Regiões do Brasil, selecionados pelo Ministério da Saúde.

Esse Curso é resultado da parceria entre o Ministério da Saúde (MS), Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e Universidade Aberta do SUS (UNASUS), por meio do APIS - Laboratório de Tecnologia e Inovação na Educação, Pesquisa e Extensão em Atenção Psicossocial e Drogas. Constitui-se como um curso de atualização profissional, com 100 horas de duração, dividido em quatro módulos, todo realizado a distância, com uso de ferramentas interativas (perfil, chats, fóruns, exercícios avaliativos e portfólios) cujo objetivo é proporcionar novos conhecimentos e produzir reflexões, transformando e (re)construindo a realidade no âmbito de atuação do aluno. O desafio é proporcionar formação que possibilite uma prática reflexiva e contextualizada, uma práxis pedagógica apropriada a superar o treinamento meramente técnico e tradicional, vislumbrando a formação de sujeitos éticos, críticos, reflexivos, colaborativos, históricos, transformadores, humanizados e com responsabilidade social¹².

A caracterização dos participantes foi realizada por meio do preenchimento da atividade perfil, que continha as seguintes informações: sexo, idade, profissão, procedência e local de trabalho.

Os critérios de inclusão foram ser aluno regularmente matriculado no Curso e ter respondido as quatro questões reflexivas que compunham seu portfólio. O critério de exclusão foi ter desistido do Curso antes do término. Dos 429 alunos que iniciaram o curso, 56 desistiram, 302 atenderam aos critérios e 156 alunos concordaram em participar da pesquisa, após leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para a coleta dos dados, utilizou-se o instrumento portfólio, atividade de aprendizagem, em que os alunos elaboraram um documento individual com reflexões sobre sua prática profissional, ponderando alternativas para a transformação de sua realidade. O portfólio de cada aluno foi composto por quatro questões reflexivas, uma em cada módulo do Curso, sendo que para este estudo foi utilizada a resposta a seguinte questão, referente ao segundo módulo: "Descreva as situações de crise e urgência em saúde mental que acontecem mais frequentemente no seu local de trabalho e analise como é realizado o cuidado nessas situações". Esse documento foi produzido e postado pelos alunos no Ambiente Virtual de Ensino-Aprendizagem.

Os documentos foram impressos, constituindo o banco de dados desta pesquisa. Os pesquisadores organizaram e analisaram coletivamente esses dados, segundo o método de Análise de Conteúdo Temática sugerida por Bardin¹³, seguindo as três fases: pré-análise, exploração do material e tratamento das informações. Na primeira etapa, foi realizada a organização do material, com vistas a torná-lo operacional, sistematizando as ideias iniciais. O próximo passo foi a codificação, a classificação e a categorização dos dados. Na terceira e última etapa, realizou-se a condensação e o destaque das informações, culminando na análise reflexiva e crítica do material.

A coleta de dados foi iniciada em janeiro de 2015, após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, com parecer número: 924.432/2014, respeitando, assim, os preceitos éticos da pesquisa.

Para garantir o anonimato, os participantes da pesquisa foram identificados como E1, pois são da Edição 1 do curso e A1 (aluno 1) ... A156, seguido da referência do tipo de serviço de saúde mental em que atuam.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O perfil dos trabalhadores estudados é apresentado de forma descritiva e por meio da Tabela 1, a fim de contextualização, e os achados referentes ao discurso dos participantes foram agrupados na categoria temática: voz dos trabalhadores sobre o cuidado na crise em saúde mental.

Os participantes da pesquisa são, em sua maioria, trabalhadores de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), das modalidades I, II e III. Conforme a Portaria que orienta a estruturação desses serviços, os CAPS constituem-se como componentes especializados da Rede de Atenção Psicossocial, sendo referência para a atenção às pessoas com transtornos mentais graves e persistentes no Sistema Único de Saúde. Os CAPS diferenciam-se nas modalidades I, II e III definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangência populacional: CAPS I para municípios com população entre 20.000 e 70.000 habitantes; CAPS II para municípios com 70.000 a 200.000 habitantes; ambos com funcionamento diário, de segunda à sexta-feira, em horário das 08 às 18 horas; e CAPS III para municípios com população acima de 200.000 habitantes e funcionamento 24 horas, inclusive aos finais de semana¹⁴. Note-se que a seleção de alunos para o curso Crise e Urgência em Saúde Mental foi realizada pela área técnica de saúde mental do MS, que privilegiou nesta primeira edição trabalhadores destes serviços. A grande percentagem de serviços especializados da RAPS oferece credibilidade aos achados.

As profissões dos respondentes são diversas, com destaque numérico para psicólogos e enfermeiros. Essa distribuição apresenta correspondência com achados de outros estudos, ainda que de âmbito regional^15,16.

A Região de origem dos participantes tem destaque para a Região Nordeste com 30,1%. A Região Nordeste multiplicou entre os anos de 2002 e 2010 a cobertura de CAPS, tendo hoje uma cobertura semelhante da Região Sul do País¹⁷, situação que pode ter influenciado um maior interesse em participar deste curso. A Região Sudeste, onde se concentra grande número de serviços de saúde do País, possuindo a maior concentração de CAPS AD do país, aparece, neste estudo, em segundo lugar com número significativo de participantes, o que diminui a probabilidade da Região Nordeste ter influenciado, prioritariamente, os resultados deste estudo. Além disso, o somatório das demais regiões é superior ao da Região Nordeste, situação que indica que a pesquisa representa todas as regiões do País.

Com idades entre 32 e 41 anos, 37,2%, e do sexo feminino, 80,8%; pode-se concluir que os participantes reafirmam as características etárias e de distribuição por sexo da força de trabalho na RAPS e no próprio campo da saúde, como apontam outros estudos^18-20.

O cuidado às pessoas em situação de crise

Como forma de cuidado na crise, os participantes relataram que são realizadas, prioritariamente, medidas como contenção medicamentosa, contenção mecânica e internação, ações que se limitam à diminuição de sintomas, sem espaço e tempo para que o sujeito manifeste seu sofrimento, como descrito nas falas abaixo:

Os avanços nas práticas de saúde mental, nas últimas décadas, são inegáveis, mas ainda há muitos desafios a serem superados, principalmente, quanto ao lugar que ocupa o uso das medicações nas práticas de cuidado, especialmente, quando o foco é a atenção às crises. Percebe-se, nessas situações, a primazia do tratamento farmacológico²¹, sendo em alguns casos reduzido a esse o cuidado e o manejo de sintomas.

O cuidado possui um potencial disruptivo, tanto sendo capaz de emancipar pessoas, quanto de tutelá-las⁶. Nos relatos observados, o cuidado caracteriza-se como tutelador, colocando o sujeito no lugar daquele que precisa ser tratado por outro, que precisa receber medicação, ser observado, ser orientado e não como alguém que sabe de sua doença, que é capaz de tomar decisões.

É necessário diferenciar a postura de ser responsável por alguém, da atitude de apoiar alguém dentro de sua liberdade de decisão, ou seja, é fundamental diferenciar-se cuidado de tutela²². Várias correntes teóricas tem apontado que o objetivo das práticas de saúde mental precisa ser a ampliação da capacidade de cada um lidar consigo mesmo e com os outros, e não apenas a remissão de sintomas²³.

O uso indiscriminado de medicamentos visa, na maioria das vezes a sedação e a contenção rápida do incômodo causado pela crise. Os serviços ainda norteiam suas ações por medidas e estratégias para enquadrar o sujeito às normas, tornando-se justificável para isso o uso indiscriminado de medicação, de contenção mecânica, confinamento e toda forma de violência simbólica e física²⁴.

É preciso atentar para o reducionismo e simplificação do sofrimento humano que essa medicalização excessiva impõe a esse cuidado. Ao se levar em consideração o sujeito que sofre e sua história de vida, ampliam-se as possibilidades de intervenção²⁵. Não se pretende negar que o uso de medicamentos é um excelente recurso à disposição dos profissionais, mas sabe-se que seu uso inadequado pode ser prejudicial. A medicalização pode estar a serviço da não responsabilização do sujeito pelo seu problema, pois a melhora fica depositada em uma solução mágica e externa.

É necessário que as novas concepções sobre cuidado, loucura e crise psíquica sejam apreendidos. Chama a atenção que profissionais dos CAPS, caracterizados como pontos especializados/estratégicos da Rede de Atenção Psicossocial, tenham dificuldade em reconhecer a responsabilidade de seu papel no acolhimento e manejo das situações de crise, uma vez que essas são frequentes e até mesmo esperadas, levando-se em consideração que são os equipamentos responsáveis pelo cuidado de pessoas com "transtornos mentais graves e persistentes", como afirma a portaria que regulamenta esses serviços¹⁴. A expectativa é de que outros serviços se ocupem da crise e que o atendimento nos CAPS seja instituído, quando o indivíduo estiver "compensado":

É sabido que, especialmente no caso dos pacientes jovens, com primeiro episódio de crise, as unidades de internação são particularmente perigosas. Seja pelo contato com os demais pacientes, que estão assustados, desorganizados e agressivos, mas também porque estão em risco de utilizarem dosagens de medicação de 10 a 30 vezes maiores do que seria o necessário, conforme estudos ingleses²⁶. Por outro lado, a experiência internacional, também, indica que equipes com formação adequada para o reconhecimento e intervenção precoce junto as pessoas em crise, mostra diminuição da necessidade de internações psiquiátricas, ampliando as possibilidades de cuidados extra-hospitalares²⁷.

Na realidade pesquisada, o que se observa é que a internação psiquiátrica ainda ocupa papel central na atenção às situações de crise. Ao optarem por ações não consensuadas, no entanto, as equipes revelam-se incapazes de conduzi-las a contento e uma das soluções encontradas é o acionamento de serviços de segurança pública, como a guarda municipal ou a polícia:

O cuidado associado ao sofrimento psíquico grave tem gerado reflexões frequentes, pois a reorientação dessa assistência, teoricamente, avançou de um modelo hospitalocêntrico para um modelo de atenção psicossocial e comunitário, evidenciando a necessidade de olhares e cuidados integrais. Os serviços e profissionais, porém, ainda encontram dificuldades em ofertar esse cuidado baseado nas tecnologias leves, acolhimento, vínculo, corresponsabilização e autonomia. Essa reorientação no modelo de atenção, porém não foi devidamente incorporada, ainda que alguns participantes relatem o tensionamento nessa direção:

Outro aspecto fundamental é a evidente fragilidade na implantação de diversos pontos da RAPS. Se as dificuldades relacionadas ao desenvolvimento de ações compartilhadas entre os serviços de saúde mental e a atenção primária à saúde são amplamente relatadas, mais grave ainda é a desarticulação com os serviços de urgência e a insuficiente expansão do número de leitos em Hospitais Gerais para o cuidado às pessoas em sofrimento psíquico grave e agudo²⁸. Tal realidade é percebida pelos participantes e apontada como restritiva para a realização do cuidado preconizado:

Fica evidente na fala dos participantes que outro desafio mencionado por eles é a falta de capacitação dos profissionais para lidarem com o sofrimento psíquico, uma vez que este mobiliza questões nos próprios profissionais, traz à tona suas crenças, seus medos, suas dificuldades pessoais e técnicas. Muitas vezes, o diagnóstico apressado, a conduta extremamente técnica e desumana, a medicalização de todas as queixas e as dificuldades no contato, podem obedecer a mecanismos de defesa do profissional. Podendo também ocorrer o contrário, quando o profissional não consegue manter uma distância que lhe permita discernimento sobre o sofrimento do outro e se vê invadido por este, perdendo, assim, da mesma forma sua potência para intervir²⁹:

Profissionais formados no paradigma biomédico, na centralidade dos sintomas, no reducionismo terapêutico apresentam muitas dificuldades no cuidado integral e na escuta qualificada, para isso precisam de uma formação diferenciada²⁵. Essa falta de capacitação compromete a resolutividade da intervenção e gera mais sofrimento tanto ao paciente quanto ao profissional. As práticas de saúde mental ainda estão muito vinculadas ao modelo biomédico, há grande dificuldade na implantação do que é preconizado pelas políticas públicas. O que acarreta uma série de posturas inadequadas, como a medicalização, as contenções físicas, e as internações em excesso, a desresponsabilização dos sujeitos a seus tratamentos, práticas discriminatórias e preconceituosas no cuidado ao sofrimento psíquico.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A visão dos profissionais, sujeitos deste estudo, sobre como as situações de crise e urgência em saúde mental são cuidadas no cotidiano de suas realidades de trabalho reafirmam uma lógica biomédica dos fenômenos psíquicos e exploram muito pouco os demais aspectos primordiais do cuidado, como a produção de vínculo, a autonomia e a corresponsabilização. Tal compreensão tende a exacerbar a percepção de crise como expressão de um traço patológico, desvalorizando esse sofrimento, utilizando de formas de cuidado manicomiais, de contenção e remissão dos sintomas, sem uma preocupação com a subjetividade daquele que busca ajuda, sem dar voz e crédito a este.

Considera-se que um dos fatores que podem originar o atendimento centrado na medicação é que os profissionais podem não estar preparados para prestar assistência a esse tipo de clientela, pela baixa ou nenhuma carga horária dispensada à saúde mental em suas formações. Assim, a importância de disponibilizar cursos de atualização para profissionais que atuam na RAPS, ofertando a possibilidade de ampliar os conhecimentos sobre essas temáticas, articulando com sua realidade de trabalho, analisando e refletindo sobre as formas de cuidados ofertadas, atualmente, e as formas de cuidado baseadas na atenção psicossocial, nas tecnologias leves, no cuidado em liberdade.

É necessário ampliar a atenção às situações de crise e urgência, produzindo serviços e redes que efetivamente respondam às necessidades das pessoas em seus contextos reais de vida, que garantam liberdade, promovam direitos, e propiciem novas possibilidades para a vida, novas estratégias para responder às situações de intenso sofrimento e fragilidade. Atenção que vá além do silenciamento dos sintomas e do isolamento do sujeito, o que impacta diretamente na capacidade dos profissionais e serviços em disponibilizar-se a atuar em redes substitutivas, reorganizando seus processos de trabalho e articulando suas práticas, superando estigmas, preconceitos e estereótipos vinculados à loucura e à figura da pessoa em sofrimento psíquico, na direção de um olhar marcado pela defesa dos direitos humanos e resgate da cidadania.

Como se pode notar, o processo de mudança, ainda que fortemente estimulado por políticas públicas, se produz a partir do dia a dia do cuidado ofertado, se produz dentro dos encontros e desencontros entre profissionais e usuários, se produz baseado nos conceitos que cada sujeito carrega sobre sofrimento psíquico, doença/saúde, cuidado, responsabilização, crise, saúde mental. Manter um olhar reflexivo e contextualizado sobre esses conceitos nem sempre tem sido contemplado nos espaços institucionais, nos serviços de saúde.

Cabe ressaltar, como limitação deste estudo, que os participantes são, majoritariamente, provenientes de serviços especializados de saúde mental. Considerando-se que os Prontos-socorros, Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e Serviços de Atendimento Móvel de Urgências são componentes estratégicos da RAPS para a atenção às situações de crise, observou-se a necessidade de acessar a visão dos trabalhadores desses serviços sobre o tema, o que revela a necessidade de mais pesquisas nessa área.

Percebe-se que o movimento de reforma psiquiátrica necessita, para sua consolidação, ampliar a implantação de serviços diversificados e comprometidos com a atenção às situações de crise, nos diversos níveis da atenção e, por outro lado, investir estrategicamente na educação permanente dos trabalhadores do SUS, sob pena de restringir-se ao campo da teoria, das políticas, sem alcançar a prática, a realidade do dia a dia.