INTRODUÇÃO

A atenção em anticoncepção pressupõe a oferta de Métodos Anticoncepcionais (MAC) e o conhecimento sobre suas indicações, contraindicações e implicações de uso, por parte dos provedores de serviços, garantindo aos usuários elementos necessários para a opção livre e informada do MAC que melhor se adapte às necessidades individuais e/ou do casal¹.

Quando a necessidade de anticoncepção recai sobre mulheres com Diabetes Mellitus (DM), os provedores de serviços devem estar preparados para lidar com as particularidades deste grupo, pois o DM representa um fator de risco reprodutivo. Assim, as mulheres com essa patologia têm indicação de usar MAC de elevada eficácia e adequados a sua condição clínica, pois determinados MAC podem estar contraindicados em face da doença e/ou da terapêutica medicamentosa para o DM².

Vasectomia, laqueadura tubária, Método da Amenorréia da Lactação (LAM), hormonais (orais e injetáveis) e o Dispositivo Intra Uterino (DIU) são os MAC mais eficazes, cujas taxas de falhas variam de 0,1 a 0,6 gestações para cada 1.000 mulheres em uso adequado e consistente durante o primeiro ano (seis meses para LAM)³.

A vasectomia e a laqueadura são de difícil reversão, a LAM apenas pode ser acessada no pós-parto, e o DIU é de baixa acessibilidade em diferentes regiões do país, incluindo áreas do nordeste brasileiro como no Município de Fortaleza, Ceará. Os hormonais, apesar de reversíveis e mais acessíveis oferecem risco de interação medicamentosa com os antidiabéticos, podendo diminuir a eficácia destes ou ter sua eficácia reduzida, dependendo do fármaco utilizado no tratamento para o DM⁴.

Os hormonais, em particular o oral, podem reduzir o efeito dos hipoglicemiantes orais, antihipoglicemiantes e da insulina ou ter sua eficácia reduzida por algumas sulfoniluréias. Os hipoglicemiantes orais (metformina, sulfoniluréias, meglitinidas e tiazolidinedionasTZDs) quando utilizados em associação com os hormonais orais podem ter seus efeitos terapêuticos diminuídos e como consequência gerar quadros de hiperglicemia. Uma nova geração de antidiabéticos é a classe dos antihipoglicemiantes, cujos principais agentes são a ascarbose, o miglitol e o glucagon. Destes, somente o glucagon não tem seu efeito reduzido pelos anticoncepcionais orais; a insulina pode causar hiperglicemia em portadoras de DM e as sulfoniluréias reduzem o efeito dos hormonais, expondo a mulher a uma gravidez não planejada⁴.

Contraindicações aos MAC hormonais podem estar associados, com o tempo da patologia (>20 anos), idade acima de 35 anos, tabagismo (>15 cigarros por dia), hipertensão, obesidade e complicações em órgãos alvo (olhos, rins ou nervos). Quando a mulher apresenta um ou mais desses fatores de risco cardiovasculares, o uso de anticoncepcionais hormonais combinados (oral ou injetável) e hormonal injetável somente de progestágeno (trimestral) os potencializa².

Em meio a essas repercussões que o DM poderá acarretar sobre a gestação e as limitações quanto aos MAC que podem ser usados, o número de casos da doença vem aumentando em todo o mundo, devendo alcançar mais de 26,4 milhões em 2.030⁵, demonstrando uma crescente prevalência deste agravo, o que corresponde a um número de mulheres que necessitam de assistência em anticoncepção. No Brasil, a prevalência em indivíduos com mais de 30 anos é de 7,6%, variando de 5,2 a 9,7% nas diferentes regiões do país⁶. No Ceará, de janeiro de 2002 a agosto de 2007, foram cadastradas no SUS 4.865 mulheres portadoras de DM, em idade fértil, de 15 a 49 anos⁷.

Em face ao exposto, identifica-se a gravidez não planejada de mulheres portadoras de DM como problema de investigação, sobre o qual questionou-se: qual o conhecimento e prática de mulheres portadoras de DM com relação à anticoncepção? Nesse contexto, foram definidos como objetivos, identificar o conhecimento de mulheres portadoras de DM sobre os MAC indicados para pacientes com esta patologia e verificar a adequabilidade da prática anticoncepcional do grupo pesquisado.

A relevância da pesquisa está em oferecer subsídios para profissionais da saúde e gestores da saúde para bem assistir a esta clientela nessa área do cuidado, avaliando a adequabilidade dos MAC para mulheres portadoras de DM, com o intuito de reduzir exposições às gravidezes não planejadas.

REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO

Os "Critérios Médicos de Elegibilidade para o uso de MAC" é um documento da Organização Mundial de Saúde (OMS) que oferece orientações técnicas para a indicação e contraindicação do uso dos métodos.

O documento apresenta uma lista de condições dos usuários que estabelecem a conveniência ou restrição ao uso dos diferentes MAC, por meio de raciocínio clínico, sintetizado em quatro categorias: condição para a qual não há restrição quanto ao uso do MAC (categoria 1); condição em que a vantagem de utilizar o método, geralmente, supera os riscos teóricos ou comprovados (categoria 2); condição em que os riscos teóricos ou comprovados, geralmente, superam as vantagens de se utilizar o método (categoria 3); condição que representa um risco de saúde inaceitável caso o método seja utilizado (categoria 4). Para a laqueadura tubária existe uma classificação diferenciada, em que as categorias são cuidado (C) e especial (E). Na categoria cuidado, o método é, normalmente, fornecido em unidade de saúde com os preparativos e precauções gerais; na categoria especial, o procedimento deve ser realizado em serviço com assistente e cirurgião experientes, e equipamentos necessários para se aplicar anestesia geral e outros meios de suporte médico².

A tabela 1 apresenta os MAC segundo as condições a serem avaliadas nas usuárias, conforme os Critérios de Elegibilidade, no que tange às mulheres portadoras de DM, com as respectivas categorias que norteiam a indicação ou não dos MAC.

MÉTODOS

Pesquisa transversal, exploratória, realizada no Centro Integrado de Hipertensão e Diabetes (CIHD), pertencente ao Sistema de Saúde de Fortaleza-CE, Brasil. A população foi constituída por mulheres portadoras de DM tipo 1 ou tipo 2, em idade reprodutiva (18 a 49 anos) e com vida sexual ativa. A idade mínima de 18 anos foi adotada, por representar a maioridade civil; e a idade máxima de 49 anos, por representar o extremo reprodutivo feminino. Para efeito deste estudo, foi considerada sexualmente ativa a mulher que afirmou ter, pelo menos, uma relação sexual mensal, condição essencial para gestar.

A amostra (n = 106) foi definida com base na população de 4.865 mulheres em idade fértil, portadoras de DM, cadastradas no Sistema de Informação da Atenção Básica de Fortaleza, em 2008. Fixou-se coeficiente de confiança de 95%, erro amostral de 5% e prevalência do fenômeno (P) de 7,6%, tomado com base na prevalência do fenômeno na população geral brasileira⁶. Foram excluídas as mulheres laqueadas, histerectomizadas, ooforectomizadas ou, cujos parceiros fossem vasectomizados, casos em que a ocorrência de gravidez é praticamente inexistente.

Os dados foram coletados de março a julho de 2009, por meio de entrevista semiestruturada, cujos dados foram registrados pela pesquisadora no próprio formulário, paralelamente à entrevista. O formulário continha perguntas relativas ao DM (classificação do DM, tratamento em uso, níveis glicêmico e pressórico, Índice de Massa Corporal (IMC), tempo do DM, presença de fatores de risco e de complicações em órgãos alvos); aspectos sócioeducacionais das participantes (idade, escolaridade, condição civil) e condições relacionadas à prática anticonceptiva (método em uso, condições a serem avaliadas para indicação segura do MAC, adequabilidade do MAC em uso e fonte de apoio à escolha/indicação do MAC).

Foi verificada a glicemia capilar (jejum ou ao acaso),conforme as recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes⁸. O glicosímetro e as fitas testes foram da marca Prestige IQ^®, sendo as fitas, código 21, lote IBR887A2 e com validade 30/09/2009. Os resultados obtidos foram analisados conforme classificação do Ministério da Saúde⁸. A aferição da pressão arterial foi efetuada com esfigmomanômetro aneróide calibrado, da marca Premium^® e estetoscópio biauricular, diafragma e campânula para audição dos sons da marca BIC^®. A classificação dos níveis pressóricos seguiu as recomendações da V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial⁶. O peso e a altura das participantes foram verificados em balança antropométrica da marca Welmy^®, com carga máxima de 200 quilos e com certificado do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO^®). Foi utilizada a mesma balança para todas as entrevistadas. O peso e altura foram usados no cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), dividindo-se o peso em quilos pela altura ao quadrado em metros e foi analisado de acordo com classificação, ou seja, Baixo do peso (IMC < 18,5); Normal (IMC entre 18,5-24,9); Sobrepeso (IMC entre 25-29,9); Obeso classe I (IMC entre 30-34,9); Obeso classe II (IMC entre 35-39,9); e Obeso classe III (IMC ≥ 40),recomendada pelo Ministério da Saúde⁹.

Para avaliar o conhecimento das mulheres sobre os MAC recomendados na presença do DM, as autoras elaboraram escala likert, cujos parâmetros (nenhum conhecimento, conhecimento limitado, moderado, substancial e extenso) foram baseados na Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC)¹⁰.

Os critérios de avaliação da escala foram: a participante conhece todos os MAC de uso livre (Amenorréia da lactação -LAM, Dispositivos Intrauterinos - DIU, Laqueadura tubária -LT, preservativos masculino e feminino); Reconhece todos os MAC com restrição pela sua baixa eficácia (muco cervical, tabela, temperatura basal, coito interrompido e colar); Reconhece todos os métodos limitados pelo risco de potencializar complicações cardiovasculares para o DM (Anticoncepcional oral combinado - AOC, Anticoncepcional só de progestágeno - AP, Anticoncepcional injetável combinado - AIC e injetável só de progestágeno - IP); Reconhece todos os métodos limitados pelo risco de potencializar complicações cardiovasculares para o DM associados a outros fatores de risco (LT, diafragma, espermaticida, AOC, PP, AIC e IP).

Caso a participante não fosse capaz de citar nenhum dos critérios de forma completa, seu nível de conhecimento era definido como nenhum (nível 1 da escala); quando acertou um dos critérios, o conhecimento foi limitado (nível 2); quando acertou dois dos critérios, conhecimento moderado (nível 3); quando acertou três dos quatro quesitos, conhecimento substancial (nível 4); e quando acertou todos os critérios, a participante tinha conhecimento extenso (nível 5).

As participantes foram selecionadas pela revisão dos prontuários, que eram separados pelo Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) para o atendimento diário. Antes que os prontuários fossem enviados para os consultórios, uma das autoras selecionava aqueles, cujas pacientes tivessem entre 18 e 49 anos, com diagnóstico de DM tipo 1 ou tipo 2. Os nomes das pacientes e dos respectivos profissionais que as atenderiam, eram anotados pela pesquisadora, para permitir a localização da paciente, posteriormente, nas salas de espera, para realização da entrevista.

Os dados foram processados no Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 18.0. Foi realizada análise estatística descritiva, utilizando frequência absoluta, frequência relativa, média (χ) e desvio padrão (S). Foi procedida à estimativa por Intervalos de Confiança de 95% para os dados categorizados.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da Universidade Federal do Ceará, conforme protocolo nº 27/09. Foram seguidas as recomendações da Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos¹¹. Às participantes foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, contendo informações sobre justificativa, objetivos e procedimentos que seriam utilizados na pesquisa, por meio de linguagem acessível aos respondentes, e uma vez aceitando participar livremente da pesquisa, efetuaram a assinatura.

Com o intuito de superar o caráter utilitário da pesquisa, foi entregue e lido com cada participante, ao término da entrevista, um folheto explicativo, elaborado pelas pesquisadoras, contendo informações sobre os cuidados de anticoncepção para mulheres portadoras de DM.

RESULTADOS

Condições do DM e caracterização das participantes

Dentre as 106 (100%) participantes, 90 (84,9%) eram portadoras de DM tipo 1, e 16 (15,1%) de DM tipo 2; 88 (83%) usavam insulina, 11 (10,4%) usavam hipoglicemiante oral e 7 (6,6%) encontravam-se em uso de ambas as terapêuticas. A glicemia mostrou-se anormal (>100mg/dl) entre 22 (55%) das 40 (37,7%) participantes que realizaram a glicemia em jejum e em 39 (59%) das 66 (62,2%) que realizaram a glicemia ao acaso (>140mg/dl).

A média de idade foi de 25,6 ± 7,1. Quanto à condição de união, 82 (77,4%) se relacionavam com parceiro fixo e 24 (22,6%) tinham parceiros eventuais. A escolaridade variou do ensino fundamental incompleto ao ensino superior completo, com 31 (29,2%) tendo cursado até o ensino fundamental, 66 (62,3%) o ensino médio e 9 (8,5%) o ensino superior. O maior percentual recaiu sobre mulheres com ensino médio completo, ou seja, 52 (49,1%) do grupo.

Conhecimento de mulheres portadoras de DM sobre MAC indicados na presença da patologia

O perfil de conhecimento das mulheres portadoras de DM sobre os MAC que podem ou não ser utilizados e os motivos para a indicação ou não do MAC são apresentados na tabela 2.

Das 106 (100%) das mulheres entrevistadas, 75 (70,8%) foram classificadas como nenhum conhecimento sobre o uso de MAC na condição de portadoras de DM, 28 (26,4%) apresentavam conhecimento limitado e 3 (2,8%) conhecimento moderado. Com 95% de confiança, a proporção de mulheres portadoras de DM que apresentam conhecimento limitado está entre 18,3 e 35,9%.

Prática anticonceptiva de mulheres portadoras de DM

A tabela 3 mostra a distribuição das mulheres portadoras de DM sobre a prática anticonceptiva. Das 106 (100%) entrevistas, 104 (98,1%) referiram uso de algum MAC, sendo o MAC hormonal oral e o preservativo masculino os que apresentaram uma frequência maior de uso. A maioria fazia uso do método por conta própria, sem receber suporte técnico capacitado adequado.

Critérios de elegibilidade dos MAC para mulheres com DM

A tabela 4 apresenta os critérios de elegibilidade clínica para uso de MAC apresentados pelas participantes deste estudo. Foram eles: idade, tempo de DM, IMC, presença de hipertensão e comprometimento em órgãos. Dentre as 16 (15%) mulheres que referiram comprometimentos, destacaram-se: nos olhos (9), nos rins (7), vasculopatia (3), parestesias (1), neuropatias (1) e problemas na vesícula biliar (1). A soma das frequências foi maior porque a mesma mulher poderia ter mais de uma complicação.

A adequabilidade da prática anticoncepcional das participantes, conforme as categorias do referencial adotado, gerou a Tabela 5.

De acordo com os critérios utilizados como referencial metodológico nesta pesquisa, das 104 (100%) que utilizavam MAC, e, portanto, tiveram a adequabilidade do método verificada, 58 (55,8%) das participantes, tinha indicação de manter o uso de MAC.

DISCUSSÃO

O diabetes tipo 1 prevaleceu entre 90 (84,1%) participantes. Esse resultado foi elevado, comparado a porcentagem de diabetes tipo 1 encontrada na população geral, que é em torno de 10% do total de casos. Porém, a pesquisa incluiu mulheres com idade entre 18 e 49 anos de idade, abrangendo, portanto, a faixa etária de adolescentes e jovens, na qual o diabetes tipo 1 é mais prevalente¹². Outra justificativa é o local do estudo constituir-se em unidade de referência para DM, vindo a reunir mais casos de DM tipo 1.

Essa maior porcentagem de participantes com diabetes tipo 1 vem explicar o fato de 95 (89,9%) estarem em uso de insulina. Outras 19 (17,8%) faziam uso de hipoglicemiantes orais. Tanto o uso da insulina quanto de hipoglicemiantes orais pode ter a eficácia prejudicada pelo uso dos anticoncepcionais hormonais. Nesse sentido, a glicemia de 61 (57,5%) participantes mostrou-se elevada. Contudo, a ausência de testes estatísticos entre essas variáveis constituiu limitação do estudo.

O percentual de 24 (22,6%) participantes mantinha relacionamentos eventuais, tipo de relacionamento em que a imprevisibilidade da relação sexual é mais comum, condição que, em geral, eleva a vulnerabilidade à gravidez não planejada. Mulheres portadoras de DM devem ter a gestação planejada, de modo a conceber sob condições metabólicas e clínicas maternas compensadas¹³.

A escolaridade de 32 (29,9%) participantes, que tinham até o ensino fundamental, exige atenção particular por parte dos provedores de serviços, pois é esperado que a apreensão acerca das informações sobre os MAC e das particularidades relacionadas a riscos reprodutivos seja facilitada por uma escolaridade mais avançada.

O conhecimento das participantes sobre os MAC indicados na presença do DM foi "nenhum" para 75 (70,8%) (IC95% 61,1-79,2%) participantes. Apenas 3 (2,8%) (IC95% 0,6-8,0) apresentaram conhecimento moderado e nenhuma apresentou conhecimento substancial ou extenso. Esse resultado confirma o que autores denunciavam ainda em 1995, ao afirmarem que os programas de educação diabetológica pouco abordam a seleção do MAC mais adequado para a mulher portadora de DM e as complicações que desaconselham a gravidez na presença do DM descompensado¹⁴. Portanto, a assistência em anticoncepção deve envolver atividades educativas dirigidas à clientela com DM, com o objetivo de oferecer informações necessárias à escolha adequada do MAC¹.

O uso de MAC adequado à presença de DM, sem restrição de uso (categoria 1 da OMS) correspondeu a 58 (55,8%) participantes, com IC95% de 45,7-65,5%, dado relevante, uma vez que mais da metade das mulheres não estão potencializando os riscos à sua saúde. Somente 12 (11,6%) usavam MAC que poderá trazer riscos à saúde, merecendo cuidado e assistência profissional adequada, para avaliar possíveis alterações, pois se tratavam de mulheres que usavam MAC sob riscos à saúde (categoria 3 ou 4 da OMS).

O ideal seria que 100% das mulheres portadoras de DM estivessem na categoria 1. Essa lacuna pode ter como causa o uso do MAC por conta própria, conforme declararam 55 (52,9%) participantes. Das 45 (43,2%) participantes que afirmaram usar o MAC com orientação profissional, 33 (31,7%) citaram como fonte o serviço de planejamento familiar da atenção básica, 9 (8,6%) o serviço de DM e 3 (2,8%) ambos os serviços. Portanto, o serviço de planejamento familiar foi o principal promotor desse cuidado para o grupo pesquisado, o que está em conformidade com a determinação do Pacto pela Vida, que define esta ação como prioridade da atenção básica¹⁵. O planejamento familiar deve ser uma ação fundamental na atenção básica, a oferecer informações e atendimento clínico suficiente para a escolha e uso efetivo dos MAC que melhor se adaptem às condições atuais de saúde feminina^16,17.

As limitações do estudo recaíram também sobre a falta de análise entre anormalidade glicêmica e o uso de MAC hormonais e o fato de a aferição da pressão arterial das participantes ter sido feita em apenas uma ocasião.

CONCLUSÃO

O conhecimento de mulheres portadoras de DM com relação aos MAC apropriados à presença dessa patologia apresentou deficiência significativa, aspecto que necessita ser corrigido pelos serviços de planejamento familiar, por meio de estratégias educativas abrangentes e adequadas às necessidades individuais desse público. Como havia mulheres em uso de MAC inadequado para sua condição clínica (categorias 3 e 4 da OMS), apesar de acompanhadas por provedores de serviços, ressalta-se a importância de capacitações para estes provedores relacionadas as particularidades da anticoncepção de mulheres com DM.

O uso dos MAC por mulheres com DM deve ser monitorado por médicos e/ou enfermeiros. O percentual de participantes em uso por conta própria precisa ser reduzido, particularmente, por se tratar de um público com especificidades na prática anticoncepcional que se não controladas poderão resultar em gestações de risco, bem como comprometer o controle metabólico e a saúde da mulher.

Sugere-se estudo a respeito do conhecimento de médicos e enfermeiros da Estratégia Saúde da Família com relação à atenção em anticoncepção de mulheres com DM.