ISSN (impressa): 1414-8145
Volume 6, Número 1, Jan/Abr - 2002
E-mailARTIGOS DE PESQUISA
Reconfiguração do serviço de enfermagem de saúde pública na cidade do Rio de Janeiro na virada da década de 20 para a de 301
The reconfiguration of public health nursing services in Rio de Janeiro city in the turn of the 20's to 30's
Reconfiguración del servicio de enfermería de salud pública en la ciudad de Río de Janeiro en el transcurso de la década del 20 a los 30
André Guayanaz LaurianoI; Ieda de Alencar BarreiraII
IAcadêmico do 8º período da EEAN/UFRJ. Bolsista de Iniciação Científica/PIBIC do Nuphebras
IIProfessora Titular do Depto. de Enfermagem Fundamental da EEAN/UFRJ. Pesquisadora sênior do CNPq
RESUMO
O objeto deste estudo é o processo de mudança do modelo de Inspetorias para o sistema de Centros de Saúde (CS), o qual modificou as características da prática das enfermeiras de saúde pública no Rio de Janeiro. Os objetivos são: descrever as características da enfermagem de saúde pública no modelo centralizado; analisar o processo de implantação do modelo de CS; e discutir as implicações de tal mudança para a prática de enfermagem de saúde pública. O trabalho é de natureza histórico-social e apóia-se em fontes primárias do acervo do Centro de Documentação da Escola de Enfermagem Anna Nery, do Arquivo da cidade do Rio de Janeiro e do Arquivo Nacional. As fontes secundárias referem-se às temáticas de política de saúde, saúde pública, CS e serviço de enfermeiras de saúde pública. O primeiro CS foi inaugurado em 1927, no subúrbio de Inhaúma, como teste piloto para implantação de uma rede de CS na cidade. Em 1934, é criada a Inspetoria de CS, quando a cidade foi dividida em 12 distritos sanitários, cada qual com o seu CS. As enfermeiras atuavam nas diversas atividades realizadas nos CS, sendo deste modo incorporadas na organização administrativa do modelo como um serviço.
Palavras-chave: História da enfermagem. Reformas dos serviços de saúde. Enfermagem em saúde pública.
ABSTRACT
The topic of this study is the process of change for Inspectory model to the system of Health Center (HC), that has changed the public health nurses practice characteristics in Rio de Janeiro. The objectives were to describe the public health nursing characteristics in centralized model; to analyze the HC model implantation process; and to discuss the implications of these changes for the public health nursing practice. This is a historic-social research type and it is supported by primary sources from the Anna Nery School of Nursing's Documentation Center of, from Municipal Archive and from National Archive. The secondary sources were relative to health politics, public health, HC and public health nurses services. The first HC was inaugurated in 1927, in Inhauma suburb, as a trial for implantation of a net of HC in the city. In 1934 the HC inspectorship was created, where the city was divided into twelve medical regions, each one with its HC. The nurses worked in the several activities performed in HC's, thus being incorporated in the administrative organization of the model as a service.
Keywords: History of Nursing. Medical reforms. Public health Nursing.
RESUMEN
El objetivo de este estudio, es el proceso de cambio del modelo de inspecciones para el sistema de Centros de Salud (CS), el cual modificó las características de la práctica de las enfermeras de salud pública en Río de Janeiro. Los objetivos son: describir las características de la enfermería de salud pública en el modelo centralizado; Analizar el proceso de implantación del modelo de CS; y discutir las implicaciones de tal cambio para la práctica de enfermería de salud pública. El trabajo es de naturaleza histórico-social y se apoya en fuentes primarias del Archivo del Centro de Documentación de la Escuela de Enfermería Ana Nery, Archivo de la ciudad de Río de Janeiro y del Archivo Nacional. Las fuentes secundarias se refieren a las temáticas de política de salud, salud pública, CS y Servicio de Enfermerías de Salud Pública. El primer CS fue inaugurado en 1927, en el barrio de Inhaúma, como prueba piloto para implantación de una red del CS en la ciudad. En 1934, es creada la inspección del CS, cuando la ciudad fue dividida en 12 distritos sanitarios, cada cual con su CS. Las enfermeras actuaban en las diversas actividades realizadas en los CS, siendo de este modo incorporadas en la organización administrativa del modelo como un servicio.
Palabras claves: Historia de la enfermería. Reformas de los servicios de salud. Enfermería en Salud Pública.
O objeto deste estudo é o processo de mudança do modelo de Inspetorias para o sistema de Centros de Saúde, o qual modificou as características da prática das enfermeiras de saúde pública no Rio de Janeiro.
O recorte temporal compreende os anos 20 e 30, período no qual ocorre a implantação do modelo de Inspetorias Sanitárias, a experiência piloto do Centro de Saúde de Inhaúma e a sua reprodução sob a forma de rede.
Até 1920, a ação sanitária governamental se restringia a momentos de epidemias. Com a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública2 e a Reforma Carlos Chagas, as ações do governo federal voltaram-se para a prevenção de epidemias, o controle de endemias e para a higiene materno-infantil (TOMAZI, 1986, p.54).
A prevenção e o controle das doenças transmissíveis dependia da tecnologia disponível na época e que consistia de medidas gerais de saneamento relativas aos vetores, à água, ao ar e aos alimentos, ao destino dos dejetos e do lixo e à higiene das habitações; propaganda sanitária e educação higiênica face a face; isolamento de portadores e doentes de seus comunicantes; cuidados de assepsia e/ou de anti-sepsia nos casos de infecção puerperal e oftalmia em recém-nascidos; aperfeiçoamento de soros e vacinas; tratamentos sintomáticos com farmacos; tratamento higieno-dietético (alimentação e repouso) e tratamento específico dos doentes com quimioterápicos como o quinino, compostos de arsênico, bismuto e iodo (BARREIRA, 1997, p. 6).
Objetivando implementar a nova política de saúde, a partir da implantação do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), grandes modificações estruturais e técnicas na administração Carlos Chagas3 foram realizadas, como a introdução da propaganda e da educação sanitárias, o enfoque individualizado da assistência hospitalar, infantil e da higiene industrial, a expansão das atividades de saneamento em âmbito nacional, a criação de órgãos especializados de luta contra doenças transmissíveis crônicas como a tuberculose, a lepra e as doenças venéreas, o agrupamento de Inspetorias especializadas, em três Diretorias: Diretoria Geral, Diretorias doas Serviços de Profilaxia e Diretoria da Defesa Sanitária Marítima e Fluvial, e a criação da Escola de Enfermeiras. (RODRIGUES, 1979, p.31).
Inicialmente, a estrutura organizacional do DNSP4 comportava três Diretorias (Diretoria Geral, Diretoria dos Serviços de Profilaxia e Diretoria de Defesa Sanitária Marítima e Fluvial) que abrangiam nove Inspetorias, Laboratório Bacteriológico, Delegacias de Higiene e de Saúde e Serviços Assistenciais.
Em 19235 , foi criado o Serviço de Enfermeiras6 , subordinado à Diretoria Geral, para dar sustentação à Reforma Carlos Chagas, no mesmo nível administrativo das demais inspetorias do Departamento e abrangendo todas as atividades de enfermagem.
Carlos Chagas solicitou auxílio à Fundação Rockfeller, que enviou ao Brasil a enfermeira norte-americana Ethel Parsons (que viria a ser a chefe da Missão Técnica de Cooperação para o Desenvolvimento da Enfermagem no Brasil) para realizar um estudo criterioso da situação sanitária, com o objetivo de organizar uma escola para o treinamento de enfermeiras e um serviço de enfermeiras de saúde pública (SAUTHIER & BARREIRA, 1999). No que se refere à saúde pública, Ethel Parsons reivindicava para o seu país a invenção da enfermeira de saúde pública, que se teria tornado "figura central, na luta sanitária mundial" (FONTENELLE, 1941, p.35).
Com base no descrito acima, para orientar a pesquisa, foram traçados os seguintes objetivos: - descrever as características da enfermagem de saúde pública no modelo centralizado de Inspetorias; - analisar o processo de implantação do modelo descentralizado de Centros de Saúde; e discutir as implicações de tal mudança para a prática da enfermagem de saúde pública.
O estudo é de natureza histórico-social, uma vez que tem "como preocupação a rede mutável de relacionamentos sociais, o desenvolvimento das instituições sociais e das variações dos conceitos e dos valores sociais" (PROGIANTI, 1999). Boris Fausto nos lembra que, "qualquer estudo histórico, mesmo uma monografia sobre um assunto bastante delimitado, pressupõe um recorte do passado, feito pelo historiador, (segundo um critério de relevância), a partir de suas concepções e da interpretação de dados que conseguiu reunir (...)" (FAUSTO, 1995, p. 13-14).
O estudo tem como apoio teórico a relação entre situação epidemiológica, organização sanitária e funções e atribuições da enfermeira de saúde pública.
No que diz respeito à saúde e à doença e suas implicações para o controle das doenças transmissíveis e para a reprodução de uma nova cultura higiênica na população (CUNHA, 1994, p. 50), a visão do fenômeno saúde/doença era dicotômica, como um par de opostos, sendo que ao Centro de Saúde cabia medidas profiláticas, e assim atendia apenas os indivíduos sadios.
O trabalho apoia-se em fontes primárias (documentos escritos e fotográficos) do Centro de Documentação da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN), do Arquivo da Cidade do Rio de Janeiro e do Arquivo Nacional.
Em relação aos documentos fotográficos, Santos (1998, p. 16) relata que "a análise de um texto fotográfico depende de elementos de ordem histórica e cultural, uma vez que a fotografia expressa uma época, uma visão do mundo, as relações sociais e as ideologias dos indivíduos e estes contribuem para a produção da própria fotografia".
As fontes secundárias referem-se às seguintes temáticas: política de saúde, saúde pública, Centro de Saúde, serviço de enfermeiras de saúde pública. Tais fontes foram buscadas na Biblioteca Setorial de Pós-Graduação da EEAN, no Banco de Textos do Núcleo de Pesquisa de História da Enfermagem Brasileira (Nuphebras) da EEAN, na biblioteca da Escola Nacional de Saúde Pública, nas bibliotecas da Fundação Instituto Oswaldo Cruz, na Biblioteca Municipal do Rio de Janeiro e na Biblioteca Nacional.
A análise e interpretação dos dados foram realizadas através da utilização dos conceitos teóricos selecionados.
1 - ATUAÇÃO DAS ENFERMEIRAS DE SAÚDE PÚBLICA NO SERVIÇO CENTRALIZADO
Como Superintendente Geral do Serviço de Enfermeiras do DNSP, Ethel Parsons trouxe da América do Norte sete enfermeiras de saúde pública, que assumiram a supervisão das visitas aos casos de tuberculose, higiene infantil e doenças venéreas. Por insistência dos médicos sanitaristas, foram treinadas as visitadoras que já se encontravam em função, embora com treinamento insuficiente; no entanto, esses cursos foram considerados como de emergência e tais visitadoras, além de não poderem assumir cargos de responsabilidade, deveriam sempre estar sob a supervisão de uma enfermeira, e logo que possível deveriam ser substituídas por enfermeiras diplomadas pela escola de enfermeiras. O serviço de visita domiciliar funcionava do seguinte modo: a cidade foi dividida em zonas; cada zona contava com sua enfermeira-chefe americana, e cada zona era subdividida em distritos, cada um com uma visitadora a ela subordinada, que visitava os tuberculosos e as crianças de até dois anos de idade; um grupo especial de visitadoras se ocupava da Inspetoria de Doenças Venéreas, mas somente com mulheres e crianças e principalmente nos casos pré e pós natais (BARREIRA, 1997, p.16).
O "entrosamento com as diversas atividades se processava através de boletins informativos" (LIMA, 1952, p.86).
Devido ao problema de articulação de um serviço de enfermagem de saúde pública, que era administrativamente autônomo e centralizado e tecnicamente polivalente e regionalizado com as diversas inspetorias de profilaxia, cada qual com seus consultórios e dispensários7 especializados, funcionando em prédios diferentes, espalhados pelos bairros da cidade e atuando de modo independente entre si, sob a direção centralizada das respectivas inspetorias, foi adotada a seguinte divisão de competências (BARREIRA, 1997, p. 18): - os chefes das inspetorias "delineavam" seus programas e processos, determinando também o método de técnica a seguir; - a superintendência geral do serviço de enfermeiras, "cooperando o mais possível com os inspetores, auxiliava no cumprimento desses processos, sendo responsável para com eles para a técnica seguida, assim como pelos serviços de enfermagem de cada membro do corpo de enfermeiras de saúde pública"; - a enfermeira de saúde pública prestava cuidados de enfermagem e de educação sanitária e jamais poderia ultrapassar "a linha demarcada da ética nas atribuições do médico", sendo seu dever "executar as ordens médicas, notificar ao médico inteligentemente os sintomas e condições encontrados" (PARSONS, 1927, p. 211).
A filosofia de trabalho era a de que todas as enfermeiras deveriam visar os mesmos objetivos, de modo a evitar confusão e perda de tempo. Elas deveriam cooperar não só com os doentes, mas com todos os serviços com os quais estariam em contato. Era necessário que não existisse orgulho e nem individualidade, pois o trabalho só poderia alcançar credibilidade e continuidade se todos trabalhassem para chegar ao mesmo ponto.
Assim considerava-se que cada enfermeira necessitaria da melhor saúde, do melhor preparo e da melhor experiência para fazer que a profissão progredisse cada vez mais, pois o sucesso das enfermeiras de saúde pública dependeria do esforço e do trabalho individual, o qual poderia ser reunido em grupos que se responsabilizariam pelos diferentes ramos do serviço. Os relatórios deveriam ser bem redigidos8, de maneira clara e objetiva, visto que, além de não haver comunicação verbal com os médicos dos dispensários, à enfermeira de saúde pública se apresentavam esplêndidas oportunidades de colecionar dados, que deveriam ser utilizados por qualquer organização. A ampliação dos serviços e o desenvolvimento dos métodos de vigilância trouxeram a necessidade de organizar um sistema de fichas com todas as informações, relativas não só ao doente e à sua família, mas também às condições de habitação e ao seu modo de vida. Havia uma vigilância das chefes sobre a atuação da enfermeira de saúde pública, as quais tinham como responsabilidade orientar o desenvolvimento e o progresso do trabalho (ALVES, 1934, p. 9-10 e 15).
A proteção à maternidade e à infância era um dos pontos importantes no serviço de enfermagem de saúde pública.
A enfermeira de saúde pública exercia uma intensa vigilância de todos os que poderiam transmitir uma doença. Na visita a um portador de doença infecto-contagiosa, era preenchida uma ficha epidemiológica completa e a família recebia conselhos sobre medidas de profilaxia. E a vigilância continuava até que a saúde se restabelecesse ..." a enfermeira voltará em breve para exercer sua vigilância atenta, a fim de evitar a propagação do mal em questão, que é a sua finalidade..." (SOUZA, 1931, p.1; FALLANTE, 1997, p.16).
No entanto, muitas pessoas temiam a visita da enfermeira de saúde pública, pelo fato de que sua presença poderia revelar à vizinhança a existência de uma doença transmissível na casa. A enfermeira necessitava, portanto, conquistar a confiança das famílias. Para tanto, deveria evitar comentários sobre os doentes e suas doenças com a população do distrito; não criticar as atitudes tomadas pelos doentes no decorrer da visita; respeitar a individualidade do cliente e tratá-lo como um ser humano que está precisando de ajuda. Enfim, a enfermeira deveria saber ouvir, ver e calar (ALVES, 1934, p.23-24).
Para que a enfermeira de saúde pública pudesse desempenhar seus complexos encargos, apesar dos maus tratos que por vezes recebia por parte das famílias, deveria ter educação e instrução, ou seja, aptidões profissionais e qualidades morais. A atitude negativa da população em geral, frente ao trabalho da enfermeira de saúde pública, era interpretada pelos órgãos de saúde como sendo devida à ignorância e à falta de educação das famílias... "Dura a missão foi a delas, mal recebidas pelo povo, que não compreendia sua nobre função e resistia encastelado no reduto da sua ignorância..." (FRAENKEl, 1933, p.3; FALLANTE, 1997, p.18).
Em 1927, o serviço de saúde pública começou a ser feito exclusivamente por enfermeiras diplomadas. Os bons resultados alcançados levaram à ampliação de suas funções: além de atuarem nos consultórios de higiene infantil e de doenças venéreas, foram abertos "gabinetes de educação" nos dispensários da inspetoria de profilaxia da tuberculose. Eram realizadas palestras individuais, que tinham por objetivo dar ao cliente as noções de profilaxia e de higiene, aproveitando a ocasião para fazer a entrega da escarradeira (FRAENKEl, 1934,b. p.5).
Estas entrevistas realizadas nos dispensários aumentavam a confiança do paciente na enfermeira e atenuavam a má vontade das famílias em recebê-la em suas residências. Também foi bom para os médicos, que se desincumbiram de um trabalho por eles considerado pouco científico; para os doentes, que passaram a ser atendidos com mais calma, e para as enfermeiras de saúde pública que passaram a trabalhar ao abrigo das intempéries e protegidas das grosserias pela presença e autoridade dos médicos. (BARREIRA, 1997, p.28-30).
2 - O PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DO MODELO DE CENTROS DE SAÚDE
O primeiro Centro de Saúde do Rio de Janeiro foi inaugurado no dia 1º de janeiro de 1927, na antiga freguesia rural de Inhaúma, à época em processo de transformação em área residencial proletária: "de caráter experimental, este novo modelo pretendia ser uma demonstração da moderna saúde pública" (VALLADARES & SANT'ANNA, 1992, p.137), servindo como "teste piloto", com vistas à implantação de uma rede de Centros de Saúde na cidade do Rio de Janeiro.
A novidade do sistema era a descentralização dos diversos programas (antes dirigidos pelas Inspetorias especializadas) e reunião em um só prédio, denominado Centro de Saúde, dos serviços de higiene pré-natal, infantil e pré-escolar, de profilaxia da tuberculose e da verminose, por meio de atividades como consultas médicas, visitas domiciliares, exames de laboratório, censo de morbidade, investigação epidemiológica, etc. Assim os antigos consultórios e dispensários especializados começariam a funcionar em um único prédio (RAMOS apud BARREIRA, 1997, p.30-31), com uma grande articulação entre eles.
O advento do Centro de Saúde, segundo o modelo norte-americano, correspondeu a uma separação entre atividades preventivas e curativas. Apesar de ser considerado uma ampliação e aperfeiçoamento dos antigos dispensários, eles teriam uma ação em determinada área de população, no sentido de combater a doença, promover a saúde, correlacionar as atividades higiênicas públicas e particulares, assegurando e auxiliando a cooperação dos médicos clínicos no sentido de profilaxia. O tratamento das doenças era de responsabilidade dos médicos clínicos e hospitais, ficando desta maneira somente o serviço de prevenção afeto aos Centros de Saúde (BARBOSA, 1930, p. 42-43).
O Centro de Saúde fundamentava-se nos princípios da higiene9, que se explicitavam através de cinco ações: "ensinar e executar os princípios da eugenia e da puericultura; educar as crianças no cuidado consigo mesmas; procurar e corrigir, o mais cedo possível, os defeitos individuais; fiscalizar, proteger a melhorar todos os seres humanos, nas diversas fases da vida e nas diferentes atividades profissionais e combater as doenças transmissíveis e os males degenerativos" (FONTENELLE apud CUNHA, 1994, p. 35).
A mentalidade preventiva era assim explicada por Moncorvo Filho10 : "a história dos povos leva-nos a reconhecer que a higiene, a educação e a previsão, à cuja frente está a profilaxia, conseguem diminuir certamente os desastres da pobreza, da doença e da invalidez. A despesa feita com estas medidas de verdadeira profilaxia social, com certeza trará uma grande economia pública, a indústria e tudo mais quanto concorre para o progresso da pátria" (PEREIRA NETO, 1997, p. 285).
Uma das grandes vantagens dessa nova organização dos serviços era o contato permanente entre o sanitarista e o público, que o levaria a conhecer de perto os problemas sanitários da localidade (BODSTEIN, 1984, p.120-1). No entanto, alguns aspectos negativos devem ser apontados no que diz respeito aos centros de saúde. Estes funcionavam apenas promovendo ações essencialmente preventivas, como é descrito por Ramos, "...os primeiros propagandistas dos centros de saúde puseram demasiada ênfase em dizer que os centros de saúde não devem tratar a doença" (RAMOS, 1974, p. 108).
Convém ressaltar que o sistema distrital dos Centros de Saúde, no Brasil, não se organizou de "baixo para cima", procurando desta forma atender às necessidades dos municípios e se adequando às suas possibilidades, como ocorreu nos Estados Unidos, local onde foi originado. No Rio de Janeiro, o sistema foi organizado verticalmente, por iniciativa do governo federal, embora este tenha defendido que os serviços de Saúde Pública do Distrito Federal ficassem a cargo do município.
O novo modelo de serviço de saúde pública fora idealizado por Fontenelle e por ele exposto no III Congresso de Higiene, em 1926, como segue:
"O serviço local do Distrito Federal seria por áreas correspondentes, de modo geral, às atuais freguesias urbanas e suburbanas. Em cada uma, um Centro de Saúde completo, sede da atividade do respectivo sanitarista, trabalhando sob regime integral e, ao seu redor, médicos especialistas, de tempo integral, fazendo funcionar os dispensários, em dias e horas diferentes. Cada centro desses seria também um centro de enfermeiras, um centro de propaganda, um centro de guardas, - enfim, um centro de esforços em matéria de saúde pública naquela área limitada, onde o sanitarista estudaria seus coeficientes de morbidade, de mortalidade, de mortalidade infantil, etc., seria responsável por todo o trabalho e faria um relatório atual com avaliação da eficiência de sua obra. (...) em cada centro, o sanitarista-chefe seria a integração de todos eles, com o espírito vivo e forte do problema total".
No entanto, de acordo com sua proposta, o primeiro Centro de Saúde seria inaugurado no bairro de Botafogo. A escolha pelo subúrbio de Inhaúma para sediar o primeiro Centro de Saúde implantado na cidade do Rio de Janeiro suscita algumas considerações. O primeiro ponto a ser observado diz respeito à população. Verifica-se que seus quase 132.000 habitantes correspondiam a 12% da população total da cidade do Rio de Janeiro. Além disso, 40% da população de Inhaúma era economicamente ativa (quase 53 mil trabalhadores), devido à localização de fábricas no subúrbio, onde o valor dos aluguéis para moradia era mais baixo do que no centro da cidade. A localização deste centro de saúde era também estratégica por estar próxima às estações ferroviárias.
Inhaúma aliava então à oferta de empregos aluguéis a baixo preço, favorecendo a proximidade da moradia ao local de trabalho. Esta concentração da população operária "levava a região a ser fortemente castigada pela tuberculose" (BODSTEIN, 1984, p. 122).
Como segundo ponto cito a alta mortalidade proporcional devido a doenças infecto-parasitárias (33% do total de óbitos) na cidade do Rio de Janeiro nos fins da década de 20 e início de 30.
A área de abrangência do Centro de Saúde de Inhaúma englobava as localidades de Engenho de Dentro, Encantado, Quintino, Piedade, Cascadura e as estações de Inhaúma e Engenho da Mata da Estrada de Ferro Rio Brasil Cintra Vidal, Tomás Coelho e Cavalcanti, o que corresponde a uma área de 26 Km2.
Nos três primeiros anos de funcionamento do CS de Inhaúma, suas principais atribuições eram controlar e registrar os dados de morbi-mortalidade da população do distrito (coletava informações bioestatísticas e registrava nascimentos, óbitos e nascidos vivos, além do número de tuberculosos, sifilíticos e portadores de doenças transmissíveis agudas); formar hábitos higiênicos nas mães, crianças, adultos e operários; acompanhar o pré-natal, tendo como objetivo principal detectar precocemente as doenças, através de exames obstétricos e exames laboratoriais. Pela carência de leitos existentes na época, gestantes cujos fetos se encontravam em posição cefálica eram liberadas para fazerem seus partos com as "curiosas". Nos casos mais complicados, as gestantes eram encaminhadas para maternidades, através dos Centros de Saúde. O atendimento às crianças era voltado para a puericultura. Estas crianças, quando doentes, não eram atendidas pelo CS. Era também atribuição do CS atividades de polícia sanitária, como a busca, investigação e medidas profiláticas para doenças transmissíveis. Ao ser identificado um caso suspeito, um trabalho de investigação epidemiológica era desenvolvido pelo sanitarista e uma visitadora (CUNHA, 1994, p. 194 - 98). Para as doenças transmissíveis agudas, como a difteria, a coqueluche e o sarampo, eram utilizadas vacinas, enquanto que para diagnóstico das doenças transmissíveis crônicas (tuberculose, hanseníase e sífilis) eram realizados exames laboratoriais. Nos casos de tuberculose, a principal causa de morte da época, o CS fazia o diagnóstico; quando era necessário o exame de Raio X, este era realizado na Inspetoria de Profilaxia de Tuberculose11 .
Os Centros de Saúde compreendiam os seguintes serviços (BARROS BARRETO & FONTENELLE, 1935, p.89): Administração, incluindo Registro, Estatística e Propaganda; Pré-Natal; Higiene da Criança; Doenças Contagiosas; Tuberculose; Lepra; Doenças Venere,nas; Saneamento e Polícia Sanitária; Higiene da Alimentação; Higiene do Trabalho; Exames de Saúde; Laboratório; Serviço de Enfermeiras de Saúde Pública.
O Centro de Saúde de Inhaúma funcionava sob a direção do médico sanitarista J.P. Fontenelle e da enfermeira Laís Netto dos Reys12 . A experiência do CS de Inhaúma teve grande êxito, motivando a criação de novos centros de saúde na cidade do Rio de Janeiro e em diversas capitais do país em fins da década de 20 e início dos anos 30 (MASSACO)13.
Com o grande êxito alcançado pelo sistema do Centro de Saúde no Rio de Janeiro, em 1934, o sanitarista Barros Barreto criou a Inspetoria dos Centros de Saúde nomeando Fontenelle como seu diretor14. A cidade foi dividida em doze distritos sanitários, cada qual com o seu CS. O quadro n.º 1 apresenta as regiões onde se encontravam distribuídos os doze distritos sanitários.
Quadro 1 - Clique para ampliar
As enfermeiras atuavam nas diversas atividades realizadas nos CS, sendo deste modo incorporadas na organização administrativa do modelo como um serviço. Responsabilizavam-se pela visitação domiciliar acompanhando puérperas e crianças, além de orientar e fiscalizar a atuação das parteiras, detectando ainda os casos suspeitos de doenças transmissíveis, aplicando vacinas e promovendo o isolamento nos domicílios (CUNHA, 1994, p. 204). Era também objetivo destas profissionais a educação sanitária, a desinfecção concorrente, a imunização dos comunicantes, a vigilância sanitária em torno dos focos de doenças transmissíveis, visitação à gestantes, pré escolares e escolares, e o auxílio aos médicos nos dispensários15 .
A enfermeira-chefe de cada CS tinha as atribuições de orientar, instruir e fiscalizar as enfermeiras/visitadoras no desempenho de suas atribuições diárias, a saber: encaminhar diariamente às encarregadas de cada zona, o serviço para o dia seguinte, de acordo com os pedidos de visita e outras recomendações dos médicos-chefes dos diferentes serviços do Centro de Saúde; verificar diariamente o serviço de visitação realizado, procedendo aos correspondentes fazendo as correções necessárias, levar ao conhecimento do chefe da unidade sanitária e dos chefes dos diversos serviços, as ocorrências de maior importância; transmitir diariamente aos chefes do Serviço de Doenças Transmissíveis e do Serviço de Doenças Venéreas os dados colhidos nas investigações, as dificuldades encontradas e as anormalidades verificadas durante as visitas; requisitar, diariamente dos chefes dos serviços do CS e mediante protocolo, as fichas especializadas necessárias à tarefa de visitação, organizar a escala do rodízio das visitadoras para o serviço interno nos diferentes dispensários.
3- IMPLICAÇÕES DA IMPLANTAÇÃO DA REDE DE CENTROS DE SAÚDE PARA A ATUAÇÃO DAS ENFERMEIRAS DE SAÚDE PÚBLICA
Com a implantação do sistema de Centros de Saúde, mudanças significativas ocorreram na prática das enfermeiras de saúde pública.
No sistema de Inspetorias, as enfermeiras de saúde pública eram subordinadas administrativamente e tecnicamente à Superintendente do Serviço. Assim, as relações interpessoais eram de enfermeira para enfermeira. Este quadro sofre uma mudança com a criação do CS, uma vez que as enfermeiras de saúde pública foram distribuídas entre os CS, cada um dos quais tinha uma enfermeira-chefe que ficava subordinada administrativamente ao diretor do CS e tecnicamente à superintendência de enfermagem.
No modelo de Inspetorias, as enfermeiras visitadoras, que eram subordinadas técnica e administrativamente a uma enfermeira chefe, organizavam-se de modo a realizar suas visitas e retornar à sede do Serviço de Enfermeiras para anotar o resultado do seu trabalho e tomar as providências pertinentes. Nos CS, podemos verificar que a comunicação direta desta profissional com os médicos ficou facilitada, uma vez que as ocorrências de maior importância nos diversos serviços eram levadas ao conhecimento do médico-chefe, e os resultados das visitas domiciliares eram transmitidos aos chefes de serviço do CS.
Supõem-se que no novo sistema houve uma maior aproximação da enfermeira com a comunidade local, uma vez que ela teria a oportunidade de encontrar-se com a sua clientela em seus lares e também na unidade sanitária.
Ao contrário do que ocorria no sistema de inspetorias especializadas, no qual as enfermeiras de saúde pública atendiam tanto pessoas sadias como suspeitos e doentes, inclusive prestando cuidados de cabeceira no domicílio, no sistema de CS a orientação do seu trabalho era eminentemente profilática.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise comparativa das características do serviço de enfermagem de saúde pública, antes e depois da implantação da rede de centros de saúde na cidade do Rio de Janeiro, no final da década de 30, evidenciou que a mudança da organização sanitária geral e a nova filosofia de trabalho:
do ponto de vista técnico-administrativo alteraram substancialmente as atribuições das enfermeiras de saúde pública;
e do ponto de vista político afetaram o poder e o prestígio do órgão federal de enfermagem de saúde pública na capital federal.
Em que pesem as vantagens do sistema de CS para o serviço de enfermagem de saúde pública, em termos de melhor integração na equipe de trabalho local, a distribuição das enfermeiras de saúde pública entre os CS, ficando a enfermeira-chefe de cada CS subordinada administrativamente ao diretor do CS, provocou o enfraquecimento do Serviço de Enfermeiras em relação à situação anterior. Nesta estrutura, a enfermagem perdeu sua autonomia administrativa e passou a tornar-se subordinada ao Diretor da unidade sanitária. No entanto, manteve a sua autonomia técnica, que permaneceu sob a coordenação de uma enfermeira chefe.
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NOTAS
1Trabalho apreciado pelo prêmio Anna Nery 1999- II, oferecido pelo Núcleo de Pesquisa de História da Enfermagem Brasileira (Nuphebras), ao melhor trabalho de conclusão de curso nesta linha de pesquisa
2Decreto Legislativo 3987, de 02 de janeiro de 1920.
31º Diretor do DNSP
4Decreto 15.003, de 15 de setembro de 1921.
5Decreto 16300, de 31 de dezembro de 1923.
6Artigo 379 do Regulamento do DNSP
7 É o conjunto de atividades a serviço da coletividade que, ao lado dos benefícios proporcionados no recinto da unidade sanitária, desfruta da cooperação da visitadora. Esta estabelece a ligação entre o Posto e o indivíduo em qualquer local onde se encontre. (RODRIGUES, 1954. p. 21)
8 Todos os dados referentes àquela família constavam apenas dos relatórios das enfermeiras de saúde pública, sendo estes os documentos que comprovavam tal serviço.
9Fontenelle descreve higiene como sendo o conjunto de conhecimentos que dá conta das atribuições dos Centros de Saúde, "que não é propriamente uma ciência, mas para ela contribuem todos os conhecimentos específicos, como a química, física, fisiologia, psicologia, patologia, parasitologia", entre outras (Fontenelle, 1932. p.6 ;Cunha, 1994. p. 34)
10Pediatra, membro honorário da Academia Nacional de Medicina e sócio remido da Sociedade de Medicina e Cirurgia. Chefiava o serviço de pediatria da Policlínica do Rio de Janeiro em 1922.
11A Inspetoria de Profilaxia de Tuberculose ficou desvinculada do Serviço de Centros de Saúde até 1934, ano em que ocorreu a mudança dos serviços municipais de saúde do DF, promovido pela Reforma Barros Barreto. Tal reforma acabava com a antiga organização do DNSP e reunia na mesma repartição de saúde pública todos os serviços sanitários do distrito a que servia, juntando no mesmo edifício todos os ambulatórios, e evitando desta maneira, a excessiva centralização. Os funcionários das antigas Inspetorias de profilaxia ficaram neste momento distribuídos pelas novas unidades. (BODSTEIN, 1984. p. 125)
12Diplomada pela EEAN em 1925, realizou o curso de pós-graduação em enfermagem nos Estados Unidos e veio tornar-se diretora da Escola de Enfermagem Anna Nery em 1938. CD/EEAN, cx. 87 doc. 31 1963.
13MASSACO, Iyda. Cem anos de saúde pública. A cidadania negada. UNESP; São Paulo, s.d.
14Em 1937, Fontenelle assumiu o cargo de diretor do Serviço de Saúde Pública do Distrito Federal
15Instruções para o "Serviço de Visitadoras" (SE) nos Centros de Saúde. CD/EEAN